Zespół poresekcyjny

Autorem pierwszego opisu dolegliwości po resekcji żołądka jest Teodor Billroth. Przez wiele lat były one ważnym przedmiotem badań. W ostatnim ćwierćwieczu zainteresowanie tą tematyką zmalało, rzadziej jest ona również poruszana podczas zjazdów lekarskich. Dzięki bowiem odkryciu Helicobacter pylori i opracowaniu skutecznych metod eradykacji tej bakterii oraz syntezie antagonistów receptorów histaminowych H₂ i inhibitorów pompy protonowej po raz pierwszy choroba wrzodowa stała się wyleczalna, zmniejszyła się też radykalnie liczba osób operowanych z jej powodu. Z kolei rozwój endoskopii umożliwił leczenie niektórych jej powikłań. Współcześnie resekcję żołądka wykonuje się najczęściej ze wskazań onkologicznych, ale – jak wynika z artykułu – w Stanach Zjednoczonych liczba tych operacji również zmalała w ostatnim ćwierćwieczu. Problem jednak pozostaje, choć obecnie dotyczy znacznie mniej chorych niż przed 25 laty. Omawiający zagadnienie zespołu po resekcji żołądka Bolton i Conway zwracają na to uwagę.

W artykule przedstawiono różne następstwa odległe, które mogą wystąpić po resekcji żołądka, a więc nie tylko zespoły poresekcyjne, jak mógłby sugerować tytuł artykułu. Na podstawie przeglądu piśmiennictwa autorzy stwierdzili, że resekcja żołądka może trwale zmienić stan odżywienia niektórych chorych, a także spowodować różne następstwa metaboliczne i niedobory witamin (witaminy B₁₂) oraz metali (np. żelaza). Resekcja żołądka może wywołać zmiany uwapnienia kości, czego następstwem są częstsze złamania u operowanych chorych. Stąd postulat, by profilaktykę przyspieszonej utraty gęstości kości rozpocząć bezpośrednio po operacji. Resekcja żołądka sprzyja niedoborom miedzi, co z kolei może być przyczyną ataksji, mielopatii i neuropatii obwodowej. Przyczynia się też do częstszego występowania kamicy pęcherzyka żółciowego i to już 5 lat po operacji. Trudno jednak zgodzić się z autorami, którzy proponują uzupełnienie resekcji żołądka cholecystektomią. Kamica żółciowa rozwinie się bowiem tylko u części chorych, u większości z nich będzie przebiegała bez dolegliwości bólowych, a poza tym cholecystektomia nie chroni przed rozwojem kamicy dróg żółciowych.

Kontrowersyjny wydaje się również pogląd autorów na temat leczenia nawrotów owrzodzeń po resekcji żołądka u chorych na zespół Zollingera-Ellisona. Autorzy proponują poszerzenie resekcji. Uważam, że nawrót choroby wrzodowej, mnogie owrzodzenia, którym towarzyszy ciężko przebiegająca choroba refluksowa i objawy kliniczne (biegunka tłuszczowa), powinny kierować diagnostykę na poszukiwanie gastrinoma jako przyczyny tych owrzodzeń. Zespół Zollingera-Ellisona nie jest chorobą wrzodową. Pełny sukces terapeutyczny wymaga zlokalizowania guzka/guza produkującego gastrynę i jego usunięcia.

Tylko część pracy autorzy poświęcają zespołowi poposiłkowemu u chorych po resekcji żołądka, wskazując na prawdopodobny patomechanizm jego powstania. Podstawą leczenia jest odpowiednia dieta oraz picie płynów między posiłkami. U chorych, u których leczenie dietetyczne okazuje się nieskuteczne, proponują stosowanie oktreotydu – analogu somatostatyny. Sceptycznie odnoszę się do tej metody leczenia z powodu braku przekonujących dowodów klinicznych, a także obserwowanej z czasem utraty skuteczności oktreotydu i nierzadkich działań niepożądanych jego stosowania. Jeśli utrzymują się nasilone dolegliwości pogarszające jakość życia chorego, najlepszym wyjściem nadal wydaje się chirurgiczna korekta zespolenia.

Ważnym problemem po resekcji żołądka może być niewątpliwie wystąpienie objawów choroby refluksowej. W patogenezie jej rozwoju u takich chorych dominuje oczywiście nie kwas solny, ale treść jelitowa, która może docierać do przełyku powodując jego zapalenie. Z własnego doświadczenia wiem, że odniesienie sukcesu terapeutycznego w tych przypadkach jest trudniejsze niż u osób dotkniętych klasyczną chorobą refluksową. Autorzy przytaczają wyniki prac innych badaczy dowodzących, że zespolenie Roux-Y zmniejsza ryzyko wystąpienia choroby refluksowej i przełyku Barretta. Moim zdaniem potwierdzenie słuszności takiego spostrzeżenia wymaga dalszych obserwacji.

Krytycznie przedstawiono zagadnienie rozwoju raka w kikucie żołądka. Wyniki badań odległych nie są wprawdzie jednoznaczne, coraz powszechniejszy staje się jednak pogląd, że ryzyko powstania raka w kikucie żołądka jest zbliżone do ryzyka w populacji ogólnej.

Należy podkreślić, że autorzy preferują zespolenie Roux-Y jako metodę, która ma zmniejszać ryzyko wystąpienia powikłań po resekcji żołądka, a także jest skuteczna w leczeniu chorych z takimi powikłaniami. Zespolenie Roux-Y nie jest w Polsce zbyt popularną metodą wykorzystywaną w chirurgii żołądka.

Z pewnością ciekawa jest część pracy poświęcona problemowi wytwarzania zbiornika żołądkowego po gastrektomii. Problem nie jest nowy. Autorzy wyrażają opinię, że chorym z przewidywanym długim okresem przeżycia po gastrektomii wytworzenie zbiornika przynosi wyraźną korzyść, ponieważ lepiej chroni przed rozwojem zespołu poposiłkowego i pozwala swobodniej spożywać posiłki o większej objętości. W pracy zamieszczono dydaktyczne ilustracje przedstawiające techniki wytworzenia zbiorników.

Podsumowując uważam, że w ostatniej dekadzie trudno zauważyć postęp w leczeniu następstw resekcji żołądka, w tym zespołów poresekcyjnych. Nadal rozważa się prawdopodobne mechanizmy ich powstawania. Na pewno znacząco wpływa na to mniejsza liczba wykonywanych zabiegów, do których najczęstszym wskazaniem są aktualnie nowotwory żołądka, a więc choroby występujące najczęściej u osób starszych. Z tego powodu opisywane w piśmiennictwie wieloletnie przeżycia dotyczą małych liczebnie grup, a obserwacja po operacji jest utrudniona. Zmniejszająca się liczba zabiegów resekcyjnych spowodowała również mniejsze zainteresowanie badaniami nad patofizjologią zespołów poresekcyjnych i innych następstw resekcji żołądka. Z drugiej strony coraz lepsze wyniki leczenia nowotworów żołądka wydłużające się przeżycie i naturalne dążenie chorych do utrzymania dobrej długiej jakości życia skłaniają do poszukiwania nowych metod leczenia.