Słowo wstępne

podstawowym błędem – opierają się na dostępnej wiedzy, prowadzonych aktualnie badaniach itp. Skrajnym przykładem nieprzewidywalności są rozważania futurystów francuskich w okresie przed wynalezieniem sprawnej maszyny parowej. W 1820 roku w Paryżu żyło około 35 000 koni potrzebnych do obsługi ruchu. Głównym problemem było pytanie: jak przy dalszym rozwoju miasta będzie możliwe wykarmienie kolejnych tysięcy zwierząt?

Mając zatem świadomość błądzenia, spróbujmy wyobrazić sobie przyszły świat medycyny, m.in. rozwój metod leczenia nieinwazyjnego. Nanochirurgię już omówiliśmy, ale nie tylko ona jest przedmiotem dociekań. Kolejne badania poświęcone są systemom CRISPR (clustered regularly interspaced short palindromic repeats) wykorzystywanym w biotechnologii do celowego modyfikowania genomu w precyzyjnie wybranych miejscach i leczenia chorób na poziomie DNA. Inne możliwe kierunki rozwoju obejmują: druk 3D narządów do przeszczepiania, rozwój medycyny regeneracyjnej, użycie komórek macierzystych, dynamiczny rozwój metod leczenia immunologicznego. Można podać więcej takich przykładów i je opisać, ale nie to jest moim celem. Chciałem przedstawić, jak subtelnymi i chyba skutecznymi metodami leczenia nieinwazyjnego będziemy w przyszłości dysponować.

Robotyzacja w chirurgii jest już faktem. Pozostają pytania: kogo będziemy operować, czy np. będą istnieć nowotwory oporne na leczenie mniej inwazyjne i oczywiście w jakim kierunku pójdzie robotyzacja? Niewątpliwie spodziewamy się rozwoju metod wsparcia decyzyjnego w czasie rzeczywistym opartego na algorytmach AI, tworzenia wirtualnych replik pacjenta do symulacji wyników operacji przed jej wykonaniem, miniaturyzacji narzędzi. Powyższe elementy rozwoju do mnie przemawiają. Najtrudniej przyjąć mi pełną autonomię systemów robotycznych. Uważam z dzisiejszej perspektywy, że powinniśmy zatrzymać się na etapie partnerskim algorytmy AI–chirurg. Nie muszę dodawać, że większość z przedstawionych metod rodzi wiele wyzwań etycznych i regulacyjnych.

Mogę domniemywać, że rola chirurga w leczeniu będzie jednak malała. Mój obecny punkt widzenia, co prawda oparty na literaturze z bazy MEDLINE, jest dalece niedoskonały. W każdym momencie może pojawić się nowa „maszyna parowa” medycyny, która zmieni wszystko.

Cykliczny przegląd literatury medycznej przygotowali lek. Bartłomiej Borawski wraz z Mieszkiem Wasilewskim. Pierwszy z omawianych artykułów dotyczy próby leczenia pacjentów z rozsianym rakiem jelita grubego. Po szczegóły odsyłam do podanego tekstu źródłowego. Niestety uzyskane wyniki nie były optymistyczne.

Kolejny prezentowany artykuł omawiający wpływ agonistów receptora glukagonopodobnego peptydu typu 1 (GLP-1) – nowoczesnych leków dla pacjentów z cukrzycą typu 2 i dla chorych na otyłość – na gojenie się ran odbieram na obecnym etapie wiedzy, mimo stosunkowo dużej grupy badanej, jako rodzaj interesującego spostrzeżenia klinicznego.

Następna praca dotyczy zastosowania trombolizy i leczenia przeciwzakrzepowego w zatorowości płucnej u chorych z dysfunkcją prawej komory. Uzyskane dane – jak to określili autorzy streszczenia – „przemawiają za stosowaniem trombolizy wykonywanej za pomocą cewnika” u wybranej grupy chorych, niemniej wydaje się, że zagadnienie to wymaga dalszych badań.

Kolejne doniesienie jest poświęcone aktualizacji europejskich wytycznych dotyczących kwalifikacji do resekcji płuca w raku płuca i z pewnością zainteresuje obecnych oraz przyszłych torakochirurgów.

Streszczenie zamykające przegląd aktualności dotyczy obserwacji, że biorcy przeszczepu nerki są narażeni na utratę masy kostnej oraz zwiększone ryzyko złamań. Autorzy artykułu zwracają uwagę na konieczność działań profilaktycznych.

Wyzwaniem dla chirurga jest prawidłowe wykonanie operacji. Skupiając się na samym zabiegu, często pomijamy fakt, że nie operujemy raka żołądka czy nawet pęcherzyka żółciowego, ale konkretnego człowieka z tymi chorobami, pacjenta, u którego może wystąpić szereg powikłań wynikających z niedoszacowania innych chorób. Podobna sytuacja istnieje w okresie pooperacyjnym. Wychodząc z takiego założenia, postanowiliśmy przedstawić Państwu cykl artykułów poświęconych właściwemu przygotowaniu chorych do różnych operacji planowych oraz na temat sposobów prowadzenia pooperacyjnego mających na celu redukcję ryzyka wystąpienia powikłań.

Jako pierwszy z cyklu przedstawiamy niezwykle merytoryczny artykuł dr. n. med. Tomasza Rusinowicza z Warszawskiego Centrum Kompleksowego Leczenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Czerniakowskiego w Warszawie pt. „Po­wikłania meta­boliczne po operacjach bariatrycznych”. Mogę jedynie pogratulować autorowi jego umiejętności przedstawienia solidnej dawki wiedzy w tak syntetyczny i czytelny sposób.

Kontynuując problematykę leczenia żylaków kończyn dolnych, prezentujemy artykuł prof. dr. hab. n. med. Zbigniewa Krasińskiego i lek. Cezarego Maćkowskiego z Kliniki Chirurgii Naczyniowej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu pt. „Nowe techniki małoinwazyjne w leczeniu żylaków kończyn dolnych. Aktualne wytyczne SVS i ESVS oraz przegląd dowodów naukowych”. Praca dopracowana pod każdym względem. Nie mogę przy tej okazji powstrzymać się od komentarza natury praktycznej. Polityka zdrowotna w Polsce kreowana jest przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) za pośrednictwem chorego systemu wyceny procedur zabiegowych. Przewlekła niewydolność żylna dotyczy milionów Polaków i jest uznawana za chorobę społeczną. Jednocześnie czas oczekiwania na wykonanie w ramach NFZ wycięcia żylaków metodą klasyczną (strippingu) wynosi nawet kilka lat. Dlaczego? Ponieważ wycena tej procedury znajduje się na samym dole tzw. drabiny punktowej. Kto w tej sytuacji zainwestuje w rozwój technik małoinwazyjnych? Jedynie firmy prywatne. I tym sposobem dokonuje się cicha prywatyzacja systemu opieki zdrowotnej.

Dr n. med. Marek Wroński z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego przygotował dla Państwa ciekawą i bardzo przejrzyście napisaną pracę pt. „Kiedy operować raka trzustki? Algorytm decyzyjny: resekcja pierwotna vs leczenie neoadiuwantowe vs leczenie paliatywne”. Sposób przedstawienia zagadnień jest w istocie poszerzonym algorytmem postępowania uporządkowanym zgodnie ze stopniem zaawansowania choroby nowotworowej. Taką wiedzą powinien dysponować każdy chirurg, aby właściwie pokierować chorego, zgodnie z wybraną ścieżką terapeutyczną. Jednocześnie po raz kolejny chciałem podkreślić, że rak trzustki należy do chorób, które powinny być leczone w wybranych ośrodkach dysponujących odpowiednim doświadczeniem.

Dr n. med. Mirosław Czyżak z Ośrodka Bariatrii Dolnośląskiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu słusznie zauważa, że szybka utrata masy ciała zarówno po terapii lekowej, jak i po operacjach bariatrycznych jest czynnikiem ryzyka rozwoju kamicy żółciowej. Opierając się na danych z piśmiennictwa, autor proponuje podawanie w okresie pooperacyjnym kwasu ursodeoksycholowego.

Różnorodność mutacji występująca w guzach podścieliskowych przewodu pokarmowego (GIST) przekłada się na różnice w biologii nowotworów i odmienność przebiegu klinicznego. Aby wdrożyć skuteczne metody leczenia, trzeba dysponować odpowiednim instrumentarium diagnostycznym. Dlatego też, dołączając do dr. hab. n. med. Stanisława Hacia, prof. GUMed, apeluję o kierowanie chorych z GIST do specjalistycznych ośrodków i zachęcam Państwa do uważnego przeczytania artykułu „Nowe możliwości leczenia guzów GIST. Kiedy chirurgia, a kiedy terapia celowana?”.

Po serii artykułów dotyczących proktologii autorstwa prof. dr hab. n. med. Małgorzaty Koło­dziejczak i jej zespołu w bieżącym numerze prezentujemy wiedzę z innego ośrodka. Dr n. med. Ewa Grudzińska z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach przygotowała pracę poglądową pt. „Ropień okołoodbytniczy z nietypową lokalizacją. Jak uniknąć błędów diagnostycznych i operacyjnych?”.

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Żyluk z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie prezentuje kolejny przypadek kliniczny, tym razem dotyczący jatrogennego uszkodzenia nerwu łokciowego przy zaopatrywaniu krwawiącej rany po stronie łokciowej nadgarstka. Jako przesłanie wynikające z tego przypadku zacytuję autora: „Zgodnie z zaleceniami postępowania z głębokimi ranami na nadgarstku i przedramieniu ich rewizję przeprowadza się na sali operacyjnej, w odpowiednim znieczuleniu i bezkrwawym polu operacyjnym (z użyciem opaski uciskowej)”.

Mam nadzieję, że każdy z Państwa znajdzie w niniejszym wydaniu „Chirurgii po Dyplomie” wiele ciekawych informacji, które pozwolą wzbogacić Państwa wiedzę. Życzę miłej lektury!