Zespół metaboliczny. Co nowego w rekomendacjach i które parametry liczą się najbardziej

latach spowodowały jednak, że liczne dyskusje dotyczące zarówno mechanizmów patogenetycznych, jak i spojrzenia na znaczenie poszczególnych składowych tego zespołu ewoluowały. Jednym z przełomowych badań w tym zakresie była opublikowana w 1985  roku praca Modana i wsp. ² , którzy jako czynnik łączący otyłość, nietolerancję glukozy i nadciśnienie tętnicze wskazali hiperinsulinemię kompensującą insulinooporność. Trzy lata później Reaven uznał jednak, że insulinooporność może istnieć bez otyłości, i usunął ją ze składowych zespołu metabolicznego, zmieniając równocześnie jego nazwę na zespół X obejmujący insulinooporność i hiperinsulinemię, dyslipidemię, nadciśnienie tętnicze, hiperglikemię oraz chorobę wieńcową ³ . Pojęcie „zespół metaboliczny” i otyłość jako jego składowa wracają w 1999 roku w definicji World Health Organization (WHO) ⁴ . W 2001 roku zostały opublikowane amerykańskie kryteria diagnozowania zespołu metabolicznego opracowane przez ekspertów National Cholesterol Education Program (NCEP). Jego stwierdzenie wymagało występowania 3 z 5 składowych takich jak: obwód talii u mężczyzn ≥102 cm, a u kobiet ≥88 cm; stężenie triglicerydów we krwi ≥150 mg/dl; stężenie glukozy we krwi ≥110 mg/dl; stężenie frakcji HDL cholesterolu u mężczyzn <40 mg/dl, a u kobiet <50 mg/dl; ciśnienie tętnicze skurczowe ≥130 mmHg i/lub rozkurczowe ≥85 mmHg ⁵ . Natomiast w 2005 roku International Diabetes Federation (IDF) wskazała otyłość trzewną rozpoznawaną na podstawie obwodu talii zależnego od rasy (dla Europejek jest to ≥80 cm, a dla Europejczyków ≥94 cm) jako kryterium konieczne do dalszego diagnozowania składowych zespołu metabolicznego, takich jak podwyższone stężenie triglicerydów (≥150 mg/dl) lub leczenie tego zaburzenia, obniżone stężenie frakcji HDL cholesterolu (<40 mg/dl u mężczyzn i <50 mg/dl u kobiet) albo leczenie tego zaburzenia, podwyższone ciśnienie tętnicze (≥130 i/lub >80 mmHg) lub terapia nadciśnienia oraz podwyższona glikemia na czczo (≥100 mg/dl) bądź rozpoznana wcześniej cukrzyca typu 2. Do stwierdzenia zespołu metabolicznego poza otyłością trzewną konieczne było wystąpienie 2 z pozostałych kryteriów ⁶ . Jednak w 2009 roku w wyniku konsensusu kilku amerykańskich i światowych towarzystw naukowych otyłość trzewna zostaje zrównana z pozostałymi kryteriami. Do stwierdzenia występowania zespołu metabolicznego konieczne staje się występowanie 3 wymienionych powyżej składowych, z których jednym może być, ale nie musi, otyłość trzewna ⁷ .

Polska definicja zespołu metabolicznego z 2022 roku

W 2022 roku 8 polskich towarzystw naukowych zaproponowało następujące zdefiniowanie zespołu metabolicznego: „głównym kryterium jego rozpoznania jest otyłość oraz występowanie dwóch z trzech: podwyższonego ciśnienia tętniczego, nieprawidłowego metabolizmu glukozy lub podwyższonego stężenia cholesterolu nie-HDL (aterogenna dyslipidemia)”. Dodatkowo za składowe zespołu metabolicznego uznano: upośledzenie funkcji nerek, stłuszczenie wątroby, obturacyjny bezdech senny, niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową, zespół policystycznych jajników, przewlekły stan zapalny, aktywację układu współczulnego oraz hiperurykemię ⁸ .

Zgodnie z tymi wytycznymi pacjenta z zespołem metabolicznym należy traktować jako chorego z grupy co najmniej wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Zaleca się dokładną ocenę składowych zespołu metabolicznego i wdrożenie modyfikacji stylu życia oraz w razie wskazań odpowiedniego leczenia farmakologicznego ⁸ .

Należy podkreślić, że jest to definicja wyłącznie lokalna i nie została ogólnie uznana na świecie.

Czym jest zespół metaboliczny?

Jak pokazano powyżej, zespół metaboliczny to pojęcie, które w ciągu lat ulegało licznym modyfikacjom. Należy pamiętać, że zespół metaboliczny nie jest jednostką chorobową, tylko zbiorem chorób, które zwiększają ryzyko sercowo-naczyniowe. Często składowe zespołu metabolicznego są traktowane równorzędnie bez analizy przyczynowo-skutkowej. Wielu lekarzy i badaczy używa tego określenia bezrefleksyjnie, chcąc podkreślić, jak bardzo chory jest zagrożony. Również polska definicja z 2022 roku centralizuje się na ryzyku sercowo-naczyniowym i nie ma w niej rzetelnej analizy przyczynowo-skutkowej mimo podkreślenia, że otyłość jest punktem wyjścia dla pozostałych składowych zespołu metabolicznego. Ponadto w tym stanowisku za rozpoznanie otyłości równoznacznie uznano wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index) ≥30 kg/m ² i obwód talii u kobiet ≥88 cm, a u mężczyzn ≥102 cm ⁸ .

Na początku XXI wieku toczyła się dyskusja, czy stosowanie pojęcia „zespół metaboliczny” ma w ogóle sens. Wiele głosów optowało za zrezygnowaniem z tego określenia ^{9, 10} . Finalnie jednak uznano, że może być on użyteczną koncepcją, jeżeli skłoni lekarza do poszukiwania i leczenia dodatkowych czynników ryzyka, gdy u chorego występuje jeden z nich lub jeżeli pomoże przekonać pacjentów do wprowadzenia zmian stylu życia, zanim rozwiną się cukrzyca typu 2 lub choroba wieńcowa ¹¹ . Należy jednak podkreślić, że żadna z dotychczasowych definicji zespołu metabolicznego nie wskazuje, iż podstawą leczenia wszystkich jego składowych jest skuteczne leczenie otyłości.

W marcu 2025 roku w wyniku ponaddwuletniej pracy członków komisji czasopisma „The Lancet Diabetes and Endocrinology” (58 ekspertów reprezentujących różne kraje z całego świata i różne specjalności medyczne [autorka tego artykułu miała zaszczyt uczestniczyć w pracach komisji]) opracowała nową definicję otyłości jako choroby, dzieląc ją na otyłość przedkliniczną i otyłość kliniczną ¹² . „Otyłość kliniczna” może z powodzeniem zastąpić pojęcie „zespół metaboliczny”, co spowoduje zmianę spojrzenia przyczynowo-skutkowego i podniesie rangę przyczyny w aspekcie diagnozowania i leczenia.

Czym jest otyłość kliniczna?

Otyłość przedkliniczna – stan nadmiaru tkanki tłuszczowej z zachowaną funkcją innych tkanek i narządów oraz ze zróżnicowanym zmiennym, ale ogólnie zwiększonym ryzykiem rozwoju otyłości klinicznej i kilku innych chorób niezakaźnych (np. cukrzycy typu 2, choroby układu krążenia, niektórych rodzajów nowotworów i zaburzeń psychicznych) ¹² .

Otyłość kliniczna – połączenie stanu nadmiaru tkanki tłuszczowej z określonymi objawami podmiotowymi i przedmiotowymi utrzymującej się dysfunkcji narządów i/lub zmniejszonej zdolności do wykonywania codziennych czynności ¹² .

Komisja „The Lancet Diabetes and Endocrinology” rekomenduje stosowanie BMI jako jedynego parametru oceny stanu odżywienia wyłącznie w badaniach epidemiologicznych. Na poziomie indywidualnym w codziennej praktyce klinicznej oprócz BMI w rozpoznawaniu otyłości należy stosować takie wskaźniki antropometryczne jak pomiar obwodu talii oraz wskaźniki stosunek obwodu talii do wzrostu (WHtR – waist to height ratio) i stosunek obwodu talii do obwodu bioder (WHR – Waist-Hip Ratio) jako parametry nadmiernego nagromadzenia tkanki tłuszczowej trzewnej.

Rekomendowane punkty odcięcia to:

• dla obwodu talii u kobiet ≥88 cm, a u mężczyzn ≥102 cm
• dla WHtR niezależnie od płci >0,5
• dla WHR u kobiet ≥0,85, a u mężczyzn ≥0,90.

Otyłość należy rozpoznać, jeżeli ¹² :

• BMI wynosi <29,9 kg/m ² , a co najmniej 2 wskaźniki antropometryczne potwierdzają otyłość trzewną lub nadmiar tkanki tłuszczowej stwierdzonej na podstawie bezpośredniego pomiaru, np. za pomocą dwuenergetycznej absorpcjometrii rentgenowskiej (DXA – dual-energy X-ray absorptiometry)
• BMI mieści się w zakresie 30-39,9 kg/m ² i co najmniej 1 wskaźnik antropometryczny potwierdza otyłość trzewną lub nadmiar tkanki tłuszczowej na podstawie bezpośredniego pomiaru, np. DXA
• BMI ≥40 kg/m ² .

Jeżeli na podstawie parametrów antropometrycznych rozpozna się otyłość, biorąc pod uwagę dane z wywiadu, badania przedmiotowego i badań laboratoryjnych oraz innych badań dodatkowych, należy rozpocząć diagnostykę w kierunku występowania objawów podmiotowych i przedmiotowych dysfunkcji narządów i indywidualnego ograniczenia w wykonywaniu codziennych czynności.

Powikłania, jakie należy poddać ocenie w trakcie diagnostyki otyłości:

• ośrodkowy układ nerwowy: zaburzenia widzenia, nawracające bóle głowy
• układ oddechowy: bezdech lub spłycenie oddechu w czasie snu; hipowentylacja, duszność, świszczący oddech z powodu zmniejszenia podatności płuc i/lub przepony albo jakiekolwiek połączenie tych objawów
• zaburzenia metaboliczne: nieprawidłowa glikemia na czczo, nietolerancja glukozy, hipertriglicerydemia i niskie stężenie cholesterolu frakcji HDL
• wątroba: stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi i spowodowane nią włóknienie
• nerki: mikroalbuminuria ze zmniejszonym szacunkowym wskaźnikiem filtracji kłębuszkowej (eGRF – estimated glomerular filtration rate)
• układ rozrodczy: zaburzenia owulacji, zaburzenia miesiączkowania, zespół policystycznych jajników u kobiet, hipogonadyzm u mężczyzn
• układ krążenia: niewydolność serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową spowodowaną redukcją czynności skurczowej lewej komory (HFrEF – heart failure with reduced ejection fraction), napadowe/utrwalone/przetrwałe migotanie przedsionków, nadciśnienie płucne, przewlekłe zmęczenie i/lub obrzęk kończyn dolnych z powodu upośledzonej funkcji rozkurczowej – niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową lub niewydolność serca z łagodnie zmniejszoną frakcją wyrzutową lewej komory(HFpEF – heart failure with preserved ejection fraction, HFmrEF – heart failure with mid-range ejection fraction), nawracająca zakrzepica żył głębokich i/lub choroba zakrzepowo-zatorowa płuc, podwyższone ciśnienie tętnicze
• układ moczowy: nawracające lub przewlekłe nietrzymanie moczu
• układ mięśniowo-szkieletowy: silny ból stawu kolanowego lub biodrowego związany ze sztywnością stawów i ograniczeniem zakresu ich ruchomości
• układ limfatyczny: obrzęk limfatyczny kończyn dolnych powodujący przewlekły ból i/lub ograniczenie zakresu ruchu
• ograniczenia codziennych aktywności: znaczne, nieadekwatne do wieku ograniczenia mobilności i/lub innych podstawowych czynności, takich jak kąpiel, ubieranie się, korzystanie z toalety, higiena, jedzenie.

Jeżeli nie występują dysfunkcja narządowa ani ograniczenia codziennej aktywności, diagnozuje się otyłość przedkliniczną. W przypadku występowania dysfunkcji narządowej i/lub codziennego ograniczenia aktywności należy rozpoznać otyłość kliniczną ¹² .

Komisja rekomenduje również, by zarówno chorych z otyłością kliniczną, jak i przedkliniczną objąć opieką i ustalić dla nich indywidualny program leczenia otyłości. Należy podkreślić, że skuteczności leczenia nie należy oceniać tylko przez pryzmat utraconych kilogramów. W grupie chorych z otyłością kliniczną kluczowe są uzyskanie istotnej poprawy lub ustąpienia zaburzeń narządowych spowodowanych nadmiarem tkanki tłuszczowej, zwłaszcza trzewnej, oraz poprawa codziennego funkcjonowania. W grupie chorych z otyłością przedkliniczną istotne jest natomiast zmniejszenie ryzyka rozwoju zaburzeń narządowych typowych dla otyłości klinicznej. Zarówno u chorych z otyłością przedkliniczną, jak i kliniczną należy stosować wszystkie metody leczenia otyłości, których skuteczność została potwierdzona w dotychczas przeprowadzonych badaniach naukowych: leczenie niefarmakologiczne (zmiana sposobu odżywiania, zwiększenie aktywności fizycznej, w razie potrzeby psychoterapia), farmakoterapię wspomagającą leczenie otyłości i leczenie operacyjne ¹² .

Definicje i rekomendacje zawarte w dokumencie opracowanym przez komisję „The Lancet Diabetes and Endocrinology” zostały zatwierdzone przez 75 organizacji, w tym stowarzyszenia naukowe i grupy zajmujące się prawami pacjentów, m.in. World Obesity Federation (WOF), The Obesity Society (USA) and Obesity Canada ¹² .

Nowa definicja otyłości została już uwzględniona w najnowszym stanowisku American College of Cardiology (ACC) dotyczącym leczenia otyłości u chorych z niewydolnością serca ¹³ .

Podsumowanie

Zaproponowany model rozpoznawania otyłości klinicznej definiuje otyłość jako trwającą chorobę, a nie stopień ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Podkreśla także, że otyłość prowadzi do rozwoju schorzeń nie tylko narządów zaangażowanych w regulację metaboliczną.

Zastosowanie nowej definicji otyłości podważa dalszy sens używania pojęcia „zespół metaboliczny”, ponieważ w znacznie szerszym znaczeniu zastępuje go termin „otyłość kliniczna”. Dzięki temu przywraca się właściwą kolejność przyczyn i skutków, stawiając w centrum otyłość, będącą chorobą i przyczyną licznych chorób. Nowa definicja umożliwia wcześniejsze rozpoznawanie otyłości i poszukiwanie jej powikłań oraz wdrożenie leczenia. Znika zatem argument, że koncepcja zespołu metabolicznego ma skłonić lekarza do poszukiwania i leczenia dodatkowych czynników ryzyka, gdy u chorego występuje jeden z nich. Należy jednak mieć świadomość, że jeszcze przez wiele lat terminy „zespół metaboliczny” i „otyłość kliniczna” mogą funkcjonować równolegle.