Fizjologia motoryki żołądka a interwencje chirurgiczne

Celem pracy było głównie przybliżenie problemów związanych z czynnością żołądka po leczeniu operacyjnym. Autorzy przypominają podstawowe informacje na temat czynności motorycznej zdrowego żołądka. Zwracają uwagę, że części anatomiczne żołądka nie pokrywają się z jego obszarami czynnościowymi. Dość szczegółowo opisują regulację nerwową i hormonalną motoryki żołądka oraz fizjologię trawienia w górnej części przewodu pokarmowego, rolę wędrujących kompleksów motorycznych (MMC) oraz różnice w czynności żołądka między posiłkami i po posiłku. Zwracają uwagę, że skrajnie różne sytuacje kliniczne, takie jak gastropareza w przebiegu cukrzycy (opóźnione opróżnianie żołądka) i zespół poresekcyjny (przyspieszone opróżnianie żołądka), mogą być przyczyną takich samych objawów, m.in. bólów w nadbrzuszu, wzdęć, uczucia wczesnej sytości, nudności oraz wymiotów. Warto z pewnością zwrócić uwagę na liczne leki, zestawione w tabeli, które mogą być przyczyną zaburzeń opróżniania żołądka.

Przyczyną ciężkiej gastroparezy mogą być ostre zakażenia wirusowe i bakteryjne. Nagły początek, z reguły przebieg z podwyższoną ciepłotą ciała, często z biegunką i wymiotami wskazują na zaburzenia opróżniania żołądka. Leczenia w warunkach szpitalnych mogą wymagać małe dzieci i osoby w podeszłym wieku. Moje doświadczenie wskazuje, że istotna klinicznie przewlekła gastropareza występuje rzadko, a jeszcze rzadziej jest rozpoznawana. Najczęstszą jej przyczyną jest cukrzyca. Gastroparezie może towarzyszyć biegunka, a współistnienie tych objawów uzasadnia rozpoznanie gastroenteropatii cukrzycowej. Podstawowym celem leczenia jest wyrównanie zaburzeń gospodarki węglowodanowej.Autorzy podkreślają rolę diagnostyki w ustaleniu rzeczywistej przyczyny gastroparezy. Złotym standardem pozostają badania opróżniania żołądka z użyciem izotopów. Istotną rolę odgrywają badania endoskopowe i ultrasonograficzne. Klasyczne badanie radiologiczne ma obecnie niewielkie znaczenie w diagnostyce gastroparezy. Wśród metod diagnostycznych należy zwrócić uwagę na badanie manometryczne ciśnień śródżołądkowych, które jest również dostępne, ale rzadko wykorzystywane w Polsce. Wspomniana przez autorów elektrogastrografia nie odgrywa moim zdaniem większej roli, poza tym, że pozwala rozpoznać dysrytmię żołądka. Niedoskonałości elektrogastrografii ma być pozbawiona stosunkowo nowa, nadal doskonalona magnetogastrografia, dotychczas niedostępna w Polsce.

U chorych z gastroparezą, która nie jest wywołana niedrożnością odźwiernika, autorzy polecają w pierwszej kolejności dietę i leczenie farmakologiczne. W Europie od wielu lat prowadzi się badania nad neurostymulacją. Metoda ta jest rozwijana od kilkunastu lat i na razie nie znalazła szerszego zastosowania. Wydaje się jednak, że może być ona szczególnie przydatna u chorych z gastroparezą w przebiegu cukrzycy. Amerykańska Food and Drug Administration dopuściła do badań klinicznych system Enterra. Elektrody mocowane są na krzywiźnie większej żołądka najczęściej w trakcie laparotomii lub laparoskopii, dlatego trwają badania nad wykorzystaniem mniej inwazyjnej endoskopii do ich implantacji. Każda przeszkoda mechaniczna, która jest przyczyną gastroparezy, powinna być leczona chirurgicznie.

Trudniejszym problemem jest leczenie przyspieszonego opróżniania żołądka. Diagnostyka jest natomiast prostsza niż w przypadku gastroparezy. Zawsze należy podjąć próbę leczenia zachowawczego, które polega na zmianie nawyków żywieniowych. Powinny to być częste (6 na dobę), nieobfite, bogatobiałkowe, ale ubogie w cukry proste posiłki. Płyny należy przyjmować 2 godziny po posiłkach. W leczeniu zachowawczym autorzy proponują stosowanie akarbozy, która zwalania trawienie węglowodanów złożonych. Uważam, że u chorych ze znacznym niedoborem masy ciała należy zachować ostrożność w podejmowaniu leczenia tym preparatem. Bardziej krytycznie trzeba się odnieść do leczenia oktreotydem. Stosowanie tego leku nie powinno być długotrwałe ze względu na jego następstwa, ale niewątpliwie może być pomocne u chorych ze znacznymi dolegliwościami, u których zmiany nawyków żywieniowych i akarboza nie spowodowały oczekiwanej satysfakcjonującej poprawy. Część chorych, u których leczenie zachowawcze nie pozwoliło istotnie zmniejszyć dolegliwości, wymaga leczenia operacyjnego, które polega na próbach przywrócenia fizjologicznych uwarunkowań anatomicznych żołądka. Innym rozwiązaniem jest wszczepienie fragmentu jelita w miejsce usuniętego odźwiernika, zmiana typu resekcji (BII na BI) lub plastyka zespolenia, np. jego zwężenie.

Podsumowując, artykuł ma istotne walory praktyczne. Przypomina, że zaburzenia czynności motorycznej mogą być przyczyną wielu dolegliwości znacznie pogarszających jakość życia. Większość chorych wymaga długotrwałego leczenia zachowawczego, a kiedy ono jest nieskuteczne i w rzadkich sytuacjach zagrożenia życia, może być konieczne leczenie chirurgiczne. Istotna jest również wartość dydaktyczna komentowanej pracy. Nawet czytelnik, który nie śledził w ostatnich latach postępów w badaniach nad czynnością ruchową żołądka, bez sięgania do innych źródeł zrozumie jego treść i rangę poruszanej tematyki. Znajomość patofizjologii opróżniania żołądka pozwala lepiej i szybciej zaplanować diagnostykę i podjąć odpowiednie leczenie. Z myślą o diagnostyce zaburzeń czynnościowych rozwijane są głównie metody nieinwazyjne. Wymagają one jednak walidacji i rzetelnej oceny przydatności w diagnostyce zaburzeń czynnościowych. W Polsce dostęp do niektórych metod diagnostycznych jest ograniczony. Nie ma jednak przeszkód, by do oceny opróżniania żołądka częściej wykorzystywać badania ultrasonograficzne.Właściwie nie spotyka się już chorych z zaburzeniami opróżniania żołądka po wagotomii pniowej. Ten rodzaj zabiegu jest obecnie bardzo rzadko wykonywany.