Pourazowe obrażenia kręgosłupa

ochronną struktur nerwowych przebiegających w ich obrębie. Kręgi połączone są ze sobą w sposób zapewniający im ruchomość względem siebie, co umożliwia wykonywanie szerokiego zakresu ruchów całego ciała. Wyjątkiem są tu kręgi krzyżowe, które zrośnięte ze sobą tworzą kość krzyżową będącą częścią miednicy i przenoszącą całą masę górnej części ciała na kończyny dolne. Kręgi guziczne występują u człowieka w formie szczątkowej i przeważnie w wieku dorosłym również ulegają skostnieniu. Trzony kręgów (wyjątkiem jest kręg szczytowy nieposiadający trzonu ani typowego wyrostka kolczystego) są połączone krążkami międzykręgowymi. Ich główną funkcją jest zapewnienie odpowiedniej ruchomości trzonów względem siebie, zapobieganie ich nadmiernemu przesunięciu oraz amortyzowanie wstrząsów. Cały układ kostny kręgosłupa jest ponadto połączony stawami międzykręgowymi oraz licznymi więzadłami łączącymi wyrostki kręgów, a także tworzącymi połączenie kręgosłupa z czaszką przez złącze szczytowo-potyliczne. W świetle kanału kręgowego przebiega rdzeń kręgowy sięgający przeważnie do poziomu L1-L2. Poniżej tego poziomu znajdują się wyłącznie korzenie nerwowe otoczone workiem oponowym.

Obrażenia kręgosłupa są jednymi z częstszych następstw urazów wielomiejscowych/wielonarządowych spowodowanych dużą energią czynnika sprawczego. Występują w każdym okresie życia, a ich etiologia jest bardzo zróżnicowana. Skutki tych obrażeń najczęściej bardzo poważnie wpływają na funkcjonowanie całego organizmu, a niejednokrotnie przyczyniają się do tragicznego zakończenia. Z uwagi na charakter obrażeń kręgosłupa, zarówno jego części kostno-więzadłowych, jak i struktur nerwowych, dużą zmienność objawów klinicznych i powikłań oraz konieczność specjalistycznej opieki, chorzy z podejrzeniem pourazowego uszkodzenia kręgosłupa powinni być leczeni w wyspecjalizowanych ośrodkach. Konieczne jest zapewnie możliwości pełnego monitorowania chorego w sali intensywnego nadzoru, dostępu do sali operacyjnej oraz zespołu doświadczonych operatorów.

Częstość występowania

Uszkodzenia kręgosłupa stosunkowo często współistnieją z innymi obrażeniami powstałymi w następstwie urazów spowodowanych czynnikiem o dużej sile/energii. Występują w każdej grupie wiekowej, jednakże najczęściej u chorych w wieku 30-50 lat  ^{1, 2, 3, 4, 5, 6} i wyraźnie częściej u mężczyzn  ^{1, 3, 4, 6} .

Etiologia urazów kręgosłupa jest niezwykle zróżnicowana – od napadu, postrzałów, do wypadków komunikacyjnych i upadków  ^{4, 5, 7} . Zarysowuje się również zależność między dwiema ostatnimi przyczynami a wiekiem chorych – wypadki komunikacyjne dotyczą przeważnie osób młodszych, podczas gdy upadki są częstszą przyczyną hospitalizacji osób w podeszłym wieku  ⁴ . Uszkodzenie najczęściej dotyczy odcinka piersiowo-lędźwiowego  ^{4, 5} , zwłaszcza po upadku  ⁴ . Odcinek szyjny ulega uszkodzeniu przeważnie w wypadkach komunikacyjnych  ⁴ .

Warto podkreślić, że lepiej rokują obrażenia odcinka lędźwiowego, podczas gdy uszkodzenie odcinka szyjnego wiąże się z cięższym przebiegiem i gorszym rokowaniem  ⁵ .

Etiologia

Czynnikami rokowniczymi i determinującymi postępowanie po urazie kręgosłupa są stan kliniczny chorego oraz mechanizm powstania urazu. Jeśli tylko stan ogólny chorego pozwala na przeprowadzenie wywiadu, możemy uzyskać szczegółowe informacje o okolicznościach urazu. Dalsze postępowanie opiera się w dużej mierze na tych informacjach oraz na wynikach diagnostyki radiologicznej.

Specyfika pourazowych obrażeń kręgosłupa oraz brak jednoznacznego, powszechnie uznanego schematu postępowania sprawiają, że podejmowanie decyzji jest dla lekarza wyzwaniem. Można wyróżnić podstawowe kierunki wektora działania siły w trakcie urazu względem osi kręgosłupa, co pozwala na określenie potencjalnych uszkodzeń w jego obrębie – nadmierne zgięcie, rozciągnięcie (wektor siły działający wzdłuż kolumny kręgosłupa), kompresja lub przesunięcie horyzontalne. Niejednokrotnie wektor siły jest wypadkową działania wszystkich tych sił w trakcie urazu. Mnogość zmian pourazowych, jakie mogą powstać w obrębie kręgosłupa, wymusza indywidualne podejście do każdego z chorych. Postępowanie u chorego z izolowanym nieprzemieszczonym złamaniem wyrostka kolczystego kręgu lędźwiowego będzie całkowicie odmienne od podejmowanego u chorego z raną postrzałową i obecnością fragmentów kostnych w kanale kręgowym lub pourazową dyskopatią szyjną z impresją na rdzeń kręgowy. Ucisk na rdzeń kręgowy i struktury nerwowe kanału kręgowego nie musi być zawsze spowodowany bezpośrednim kontaktem uszkodzonych/złamanych struktur kostno-więzadłowych. Może być też skutkiem gwałtownego zmniejszenia się przestrzeni wewnątrzkanałowej spowodowanej obecnością krwiaka w jej świetle, tworzenia się zbiorników płynu lub narastania obrzęku.

Tabela. Klasyfikacja TLICS

W celu ułatwienia podjęcia decyzji o dalszym postępowaniu oraz zakwalifikowania chorych do grup z podobnym typem uszkodzenia powstają skale oceny obrażeń kręgosłupa. Chociaż jest ich wiele i uwzględniają w ocenie liczne aspekty urazu i jego etiologii, wśród lekarzy brakuje zgodności co do wyboru metody leczenia właściwej dla danego chorego. Jedną z prób oceny chorego jest klasyfikacja Denisa oparta na wyróżnieniu trzech kolumn kręgosłupa w osi pionowej, będących jego istotnymi czynnikami różnicującymi obrażenia  ⁸ . Najnowsze analizy i doświadczenie w leczeniu chorych z pourazowymi obrażeniami kręgosłupa opiera się jednak na wyróżnieniu tylko dwóch jego kolumn – przedniej i tylnej. Stopniowo klasyfikację Denisa zastąpiono klasyfikacją TLICS (Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score) (tabela).

Skala ta okazała się bardzo pomocna w ocenie obrażeń, ułatwia bowiem wybór metody leczenia najwłaściwszej dla danego chorego. Szczególnie cenna jest u chorych kwalifikowanych do leczenia zachowawczego. Natomiast w grupie chorych, u których wstępnie zaplanowano leczenie operacyjne, widoczne są jej niedoskonałości  ^{9, 10} .

Dodatkową klasyfikacją mogącą pomóc w podjęciu decyzji przez lekarza oceniającego obrażenia kręgosłupa jest klasyfikacja AO/Mullera, uwzględniająca morfologię uszkodzenia kręgosłupa, współistniejące zaburzenia neurologiczne oraz zmienne wpływające na podjęcie decyzji o wyborze metody postępowania.

Warto zwrócić uwagę na częste występowanie urazu typu whiplash, zwłaszcza w następstwie wypadków komunikacyjnych. U podłoża uszkodzenia kręgosłupa leży wówczas o nadmierne gwałtowne zgięcie kręgosłupa i rozciągnięcie tkanek miękkich. Klasycznym mechanizmem jego powstawania jest uderzenie w tył samochodu. Pasażer uderzonego pojazdu doznaje nadmiernego zgięcia grzbietowego odcinka szyjnego kręgosłupa z następowym rozciągnięciem mięśni i ścięgien szyi oraz struktur nerwowych. W wyniku tego mogą się pojawić objawy kliniczne sugerujące uszkodzenie struktur nerwowych szyjnego odcinka kręgosłupa, takie jak ból okolicy karku, parestezje kończyn górnych, ograniczenie ruchomości szyi, mimo braku zmian na obrazach radiologicznych. Objawy te przeważnie ustępują w ciągu kilku tygodni po urazie.

Objawy kliniczne

 

Rycina. Pourazowa dyskopatia szyjna.

Zakres objawów klinicznych występujących po urazach kręgosłupa jest bardzo szeroki. W zależności od siły urazu, powstałych uszkodzeń oraz miejsca (poziomu) uszkodzenia chory może zgłaszać odmienne dolegliwości. Ich skala jest również wprost proporcjonalna do zakresu i stopnia uszkodzenia bądź ucisku struktur nerwowych. Czas trwania impresji na rdzeń kręgowy lub korzenie nerwów wpływa niekorzystnie na ich funkcjonowanie – przedłużający się ucisk drastycznie pogarsza możliwość powrotu ich prawidłowej, fizjologicznej czynności. Obrażenia odcinka szyjnego manifestują przeważnie się ubytkami neurologicznymi w obrębie obręczy barkowych i kończyn górnych. Masywne uszkodzenie rdzenia na tym obszarze może spowodować wystąpienie tetraplegii  ¹¹ , niewydolności oddechowej oraz objawów z niższych poziomów rdzenia kręgowego (rycina).

Obrażenia zlokalizowane w okolicy piersiowo-lędźwiowej objawiają się głównie ubytkami neurologicznymi w dolnej części tułowia i kończynach dolnych. Ponownie warto podkreślić, że niezastąpionymi metodami diagnostycznymi są badanie neurologiczne i wywiad lekarski.

Po urazach bez istotnych uszkodzeń struktur nerwowych wewnątrzkanałowych chorzy najczęściej skarżą się na ból okolicy urażonej. Mogą mu towarzyszyć zaburzenia czucia powierzchniowego zgodnego z dermatomami, pod postacią zarówno niedoczulicy, hiperestezji, jak i jego całkowitego zniesienia. Istotnym elementem badania jest ocena sprawności kończyn. Występowanie ich niedowładu lub paraliżu nasuwa podejrzenie bezpośredniego uszkodzenia rdzenia albo korzeni nerwowych. Pomocne jest także określenie napięcia mięśniowego, ponieważ niejednokrotnie jest ono patologicznie zwiększone. W przebiegu uszkodzeń okolicy lędźwiowo-krzyżowej obserwuje się niekiedy zaburzenia czynności zwieraczy cewki moczowej i odbytu, w u niektórych mężczyzn ponadto nieustępujący wzwód prącia (priapizm) w następstwie zaburzenia czynności układu autonomicznego.

Warto zwrócić uwagę na trudności w prawidłowej ocenie neurologicznej chorych bezpośrednio na miejscu wypadku poza szpitalem. W piśmiennictwie podkreśla się, że wielu poszkodowanych zostaje niewłaściwie zakwalifikowanych do niższej kategorii obrażeń, mimo zastosowania segregacji chorych metodą Triage. Jest to spowodowane szerokim zakresem objawów klinicznych, mogących błędnie świadczyć o braku poważnych uszkodzeń układu nerwowego, a także ewolucją objawów w czasie  ¹² .

Diagnostyka

Jednym z najistotniejszych elementów diagnostyki urazów kręgosłupa jest badanie podmiotowe i przedmiotowe. Jeśli stan ogólny chorego pozwala na przeprowadzenie wywiadu lekarskiego, jest on bezcenną metodą uzyskiwania informacji o etiologii urazu i jego charakterystyce. Pozwala na wstępne rozeznanie oraz określenie stopnia uszkodzenia układu nerwowego. Dokładnie badanie przedmiotowe umożliwia ocenę rozległości ubytków neurologicznych, co ułatwia i pozwala ukierunkować dalszą diagnostykę i leczenie.

Badanie kliniczne cechuje się bardzo dużą czułością (sięgającą niekiedy 100%), ale małą swoistością  ² . Badaniem obrazowym wykonywanym z wyboru u chorych po urazach kręgosłupa jest tomografia komputerowa (TK). Pozwala ona uwidocznić m.in. uszkodzenia struktur kostnych oraz ogniska krwotoczne. Wykonanie wyłącznie zdjęć radiologicznych kręgosłupa, bez względu na wybraną projekcję, stwarza duże ryzyko nieuwidocznienia istniejących uszkodzeń z powodu małej dokładności i rozdzielczości badania  ¹³ . Funkcjonalne zdjęcia rentgenowskie kolumny kręgosłupa wydają się bezcelowe z takich samych powodów jak klasyczne badania radiologiczne  ^{14, 15, 16} . Chorzy po urazach kręgosłupa są narażeni na podanie większych dawek promieniowania z uwagi na konieczność wykonania wielu badań obrazowych, dlatego należy unikać zbędnej ekspozycji na promieniowanie  ¹⁷ .

U chorych niewymagających niezwłocznej interwencji operacyjnej wykonanie dodatkowego badania rezonansu magnetycznego (MR) pozwala lepiej uwidocznić potencjalne uszkodzenia niedostrzegalne w badaniu TK  ^{18, 19} . Dotyczy to zarówno układu kostnego, jak i więzadłowego oraz struktur nerwowych. Badanie MR pozwala też na lepszą ocenę integralności kręgosłupa i aparatu więzadłowego jego tylnej kolumny. Dokładniejsza ocena może wpłynąć na zmianę pierwotnej klasyfikacji urazu w skali AO lub TLICS, co znacząco modyfikuje koncepcję leczenia  ²⁰ .

Podczas urazów odcinka szyjnego kręgosłupa dochodzi niekiedy do uszkodzenia tętnicy kręgowej. Mimo nieczęstego występowania należy o nim pamiętać, ponieważ jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia  ²¹ . Obserwuje się go przeważnie u chorych z rozległymi ciężkimi obrażeniami i pierwotnie niską oceną stanu świadomości w skali Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS). Złamania w obrębie podstawy czaszki, uszkodzenia złącza szczytowo-potylicznego, jak również złamanie z przemieszczeniem fragmentu kostnego przekraczającym 1 mm w świetle otworu wyrostka poprzecznego, powinny sygnalizować możliwość uszkodzenia tętnicy kręgowej. U wybranej grupy chorych z realnym podejrzeniem wystąpienia takiego uszkodzenia badaniem z wyboru jest angiografia TK  ^{21, 22} . Jeśli jej wynik potwierdzi uszkodzenie naczynia, konieczne może być wykonanie arteriografii i podjęcie decyzji o ewentualnym leczeniu wewnątrznaczyniowym. Bez względu na stopień uszkodzenia tętnicy kręgowej, jej współistnienie z uszkodzeniem kręgosłupa należy uznać za poważne obrażenie, którego przebieg może być ciężki, nawet mimo skąpych objawów neurologicznych.

Podczas obserwacji chorego po urazie niezbędna jest stała kontrola i częsta ocena neurologiczna zarówno w trakcie hospitalizacji, jak i w warunkach ambulatoryjnych.

Leczenie

Z uwagi na różnorodny charakter obrażeń kręgosłupa leczenie tej grupy chorych wymaga indywidualnego podejścia do każdego z nich. Brakuje pojedynczego zbioru wytycznych wskazujących drogę postępowania, a możliwość zastosowania różnorodnych klasyfikacji i oceny obrażeń sprawia, że wybór metody leczenia budzi kontrowersje. Ogromną rolę odgrywa tu niewątpliwie bogate doświadczenie kliniczne lekarza. Nie przyjęto jednoznacznego stanowiska w sprawie postępowania u chorych, których można leczyć zarówno zachowawczo, jak i operacyjnie  ²³ . Możliwość wystąpienia wczesnych i późnych powikłań skłaniają do interdyscyplinarnego podejścia do terapii  ⁷ .

Niezależnie od wybranej metody, celem każdego leczenia chorych po urazie kręgosłupa jest zapewnienie swobodnego, anatomicznego przebiegu struktur nerwowych, zmniejszenie ich ucisku oraz zapewnienie stabilizacji miejsca uszkodzenia, stwarzające warunki do prawidłowego gojenia lub zrostu kostnego  ^{11, 24} .

Niektóre urazy i złamania w obrębie części kostno-więzadłowej kręgosłupa można leczyć zachowawczo pod warunkiem ich stabilnego charakteru, braku impresji na struktury nerwowe oraz możliwości zapewnienia zewnętrznej stabilizacji danego odcinka kręgosłupa.

U chorych ze znacznymi uszkodzeniami struktur kręgosłupa i poważnymi ubytkami neurologicznymi jedyną metodą postępowania bywa zabieg operacyjny. Kluczowym czynnikiem wpływającym na rokowanie jest jak największe skrócenie czasu od wystąpienia urazu do odbarczenia struktur nerwowych  ^{3, 7, 25} .

U każdego chorego po urazie powinno się podejrzewać uszkodzenie kręgosłupa do czasu wykluczenia tego rozpoznania. Dotyczy to zwłaszcza chorych, którzy doznali ciężkich urazów wielomiejscowych/wielonarządowych, przebyli uraz z utratą przytomności albo, mimo niewielkich widocznych obrażeń, występują u nich objawy sugerujące uszkodzenie kręgosłupa (ból karku, pleców, niedowłady, spastyczność kończyn, priapizm itp.) Warto zwrócić uwagę na czynność oddechową, ponieważ brzuszny tor oddechowy, zwłaszcza nadmierny, może być następstwem uszkodzenia odcinka szyjnego rdzenia kręgowego. Niezbędne jest unieruchomienie poszkodowanego do czasu wykluczenia ewentualnego uszkodzenia struktur nerwowych. Jeśli w chwili doznania urazu chory miał na głowie pełny kask ochronny, do czasu wykonania badań obrazowych wykluczających obrażenia kręgosłupa nie powinno się zdejmować kasku, gdy tylko pozwalają na to możliwości i stan ogólny chorego.

Wybór metody operacyjnej zależy głównie od charakteru obrażeń i wyników badań obrazowych. U wybranych chorych z pourazową dyskopatią wystarcza wyłącznie discektomii odbarczającej struktury nerwowe uciskane przez przemieszczone masy jednego lub więcej krążków międzykręgowych oraz zastosowanie implantów międzytrzonowych.

Chorzy z niestabilnymi złamaniami kręgosłupa mogą wymagać stabilizacji uszkodzonych poziomów z ewentualnym usunięciem fragmentów kostnych ze światła kanału kręgowego. Powszechnie uznaną metodą jest stabilizacja za pomocą śrub przeznasadowych, prętów oraz płyt. Celem stabilizacji jest uzyskanie zrostu kostnego uszkodzonego fragmentu kręgosłupa i jego pełne usztywnienie.

Każdy chory, niezależnie od wyboru metody leczenia, powinien mieć zapewnioną możliwość monitorowania funkcji życiowych w sali intensywnego nadzoru medycznego. Ważnym elementem postępowania, zwłaszcza we wczesnym okresie po urazie, jest tlenoterapia, zmniejszająca ryzyko niedotlenienia układu nerwowego.

Przez długi czas standardową metodą postępowania było dożylne podanie metyloprednizolonu w ciągu pierwszych 6-8 po urazie rdzenia kręgowego. Potem pogląd ten zrewidowano i wyłączono metyloprednizolon ze schematów leczenia, ponieważ ponowna analiza jego działania nie dostarczyła obiektywnych dowodów korzystnego wpływu w tej grupie chorych. Zwrócono natomiast uwagę na duże ryzyko wystąpienia działań niepożądanych intensywnej terapii steroidami  ^{26, 27, 28, 29} .

Rokowanie

Rokowanie chorych po urazie kręgosłupa jest niepewne. W dużej mierze zależy ono od typu uszkodzenia i współistniejących obrażeń układu nerwowego. Równie istotna jest lokalizacja urazu, inaczej bowiem rokuje masywny uraz odcinka szyjnego, a inaczej uraz odcinka lędźwiowego.

Niewielkie stabilne nieprzemieszczone złamania trzonów, wyrostków kolczystych i poprzecznych nie są przeważnie obarczone ryzykiem powstania trwałych ubytków neurologicznych i stwarzają nadzieję na pełny powrót do stanu sprzed urazu. Chorzy wymagający interwencji chirurgicznej, zwłaszcza z powodu ciężkich uszkodzeń struktur nerwowych, rokują bardzo niepewnie. Kluczową rolę odgrywają początkowy stan kliniczny chorego oraz poziom ewentualnego uszkodzenia.

Każdemu choremu po urazie kręgosłupa trzeba zapewnić monitorowanie podstawowych parametrów życiowych. Ciśnienie tętnicze krwi, wiek oraz stan neurologiczny chorego są wstępnymi czynnikami rokowniczymi w bezpośrednim okresie po urazie  ¹ , ale ich duża zmienność utrudnia jednoznaczną ocenę. Wskazuje się również na rolę hipotensji, hiperglikemii oraz współistnienia średnich lub ciężkich obrażeń mózgu w pogarszaniu rokowania  ³⁰ . Urazy kręgosłupa szyjnego powyżej kręgu C4 siedmiokrotnie zwiększają śmiertelność chorych w porównaniu z urazami na niższym poziomie  ³¹ . Warto pamiętać, że u ponad 17% chorych po urazie rdzenia kręgowego występuje niewydolność oddechowa, wielokrotnie zwiększająca śmiertelność bezpośrednio po ich przyjęciu do szpitala  ^{31, 32} . Współistnienie hipoalbuminemii pogłębia niewydolność oddechową  ³² .

Z uwagi na znaczną dynamikę objawów oraz trudności w leczeniu chorych po urazach kręgosłupa wskazana jest wyważona ocena rokowania i stałe, kompleksowe monitorowanie chorego.

Podsumowanie

Pourazowe obrażenia kręgosłupa są stanami wymagającymi szczególnej uwagi personelu medycznego. Z uwagi na szeroką rozpiętość ich etiologii i morfologii wymagają skrupulatnej oceny oraz niejednokrotnie leczenia interdyscyplinarnego. Każdy chory wymaga dokładnej oceny neurologicznej pozwalającej potwierdzić lub wykluczyć uszkodzenie struktur nerwowych. Chorzy po przebytych ciężkich urazach sugerujących możliwość powikłań neurologicznych powinni być traktowani jak osoby z potencjalnym uszkodzeniem kręgosłupa do czasu wykluczenia tego rozpoznania w trakcie dalszej diagnostyki. Badaniem z wyboru jest TK, która jednak nie zawsze pozwala wykazać istniejące uszkodzenia kręgosłupa. Cechujący się większą rozdzielczością i czułością MR ułatwia uwidocznienie i ocenę uszkodzonego obszaru, w tym struktur nerwowych i tkanek miękkich. Wybór metody leczenia opiera się w dużej mierze na występowaniu ubytków neurologicznych, wynikach badań dodatkowych oraz doświadczeniu lekarza. Rokowanie, zwłaszcza u chorych z ciężkimi obrażeniami, jest bardzo niepewne z uwagi na liczne powikłania uszkodzeń rdzenia kręgowego. U chorych z mniejszymi ubytkami jest nadzieja na przywrócenie sprawności neurologicznej dzięki prawidłowemu leczeniu i rehabilitacji. Każdy chory wymaga jednak indywidualnego podejścia z uwagi na odmienność przebiegu powstałych powikłań.