Chirurgia serca i naczyń

Rozwarstwienie aorty typu B – leczyć operacyjnie czy zachowawczo?

prof. dr hab. n. med. Dariusz Janczak

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, Zakład Specjalności Zabiegowych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Klinika Chirurgiczna, 4. WSK z Polikliniką, Wrocław

Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Dariusz Janczak, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, Zakład Specjalności Zabiegowych, Wydział Nauk o Zdrowiu, Klinika Chirurgiczna, 4. WSK z Polikliniką, ul. Rudolfa Weigla 5, 500-981 Wrocław.

Rozwarstwienie tętnicy głównej należy do stanów zagrażających życiu. Sposób leczenia zależy od rodzaju rozwarstwienia oraz towarzyszących mu powikłań.

Ostre rozwarstwienie aorty należy do stanów zagrażających życiu. Występuje u ok. 3 spośród 100 tys. osób na rok, 4-, 5-krotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet, zwłaszcza między 50 a 70 r.ż.1 Zależy od czynników zmniejszających wytrzymałość warstwy środkowej ściany aorty oraz zwiększonego naprężenia ściany lub bezpośredniego urazu błony wewnętrznej.1,2 Do czynników ryzyka rozwarstwienia aorty możemy zaliczyć:

  • czynniki wrodzone
    – zespół Marfana
    – zespół Ehlersa-Danlosa
    – rodzinne poszerzenie i rozwarstwienie aorty
    – dwupłatkowa zastawka aorty
    – koarktacja aorty
    – dyslipidemia
  • czynniki nabyte
    – wieloletnie nadciśnienie tętnicze
    – zapalenie naczyń
    – urazy
    – operacje kardiochirurgiczne i inwazyjne zabiegi kardiologiczne
    – zażywanie kokainy
    – palenie tytoniu.


Ostre rozwarstwienie aorty polega na gwałtownym oddzieleniu się błony wewnętrznej z wytworzeniem prawdziwego i rzekomego światła naczynia, które mogą się rozszerzać wzdłuż jej przebiegu w kierunkach zstępującym i wstępującym. Wnikający pod ciśnieniem strumień krwi odwarstwia ścianę aorty na różnie długim przebiegu. Może obejmować tylko jej krótki odcinek bądź odwarstwić błonę wewnętrzną na całym przebiegu, aż do brzusznego rozwidlenia aorty. Ostatnio podkreśla się znaczenie śródściennego krwiaka (intramural hematoma), owrzodzenia oraz lokalnego rozdarcia błony wewnętrznej aorty jako stanów poprzedzających rozwarstwienie.3 Krwiak śródścienny aorty powstaje w wyniku krwawienia z vasa vasorum do błony środkowej i może doprowadzić do wtórnego rozdarcia błony wewnętrznej i wytworzenia komunikacji ze światłem aorty. Z tego powodu krwiak śródścienny jest traktowany jako stan zagrażający rozwarstwieniem aorty. Owrzodzenie blaszki miażdżycowej (penetrating aortic ulcer) może również spowodować perforację lub rozwarstwienie aorty. Owrzodzenia występują głównie w części zstępującej aorty piersiowej i w aorcie brzusznej. Stwarzają one ryzyko rozwarstwienia, szczególnie gdy wywołują dolegliwości lub gdy w badaniach obrazowych widoczne są objawy głębokiej erozji.

Ostremu rozwarstwieniu uprzednio tętniakowato niezmienionej aorty zwykle nie towarzyszy jej poszerzenie. Jeżeli chory przeżyje ostry okres rozwarstwienia, wówczas obserwuje się stopniowe poszerzenie kanału rzekomego z rozdęciem błony środkowej lub zewnętrznej i powstaniem tętniaka. Stan taki możemy określić jako tętniak rozwarstwiający lub rozwarstwiony aorty.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Klasyfikacje

Podział wg De Bakeya uwzględnia trzy typy:

Leczenie niepowikłanego ostrego rozwarstwienia aorty typu B

Ostateczne leczenie ostrego rozwarstwienia zmieniało się w oparciu o dane empiryczne przez ostatnie 50 lat, głównie za sprawą ujednolicenia protokołów leczenia zachowawczego, stałego [...]

Leczenie przewlekłego rozwarstwienia aorty typu B

Niepowikłane przewlekłe rozwarstwienie jest wskazaniem do leczenia zachowawczego.

Postępowanie długoterminowe

Leczenie farmakologiczne obejmuje podawanie β-adrenolityków w celu kontroli ciśnienia tętniczego i tętna oraz minimalizacji napięcia ściany aorty. Z tych powodów przeciwwskazany jest intensywny wysiłek fizyczny. [...]

Podsumowanie

Rozwarstwienie jest jedną z najpoważniejszych i najgroźniejszych chorób aorty. Stanowi wyzwanie dla współczesnej chirurgii, zarówno ze względu na kwalifikację, technikę operacyjną, jak i intensywną [...]