Bezpieczeństwo i skuteczność antykoncepcji postkoitalnej

z lewonorgestrelem (LNG) w jednorazowej dawce 1,5 mg, a także domaciczną wkładkę miedzianą. Ta ostatnia metoda jest najbardziej skuteczna, aczkolwiek ograniczenia w jej zastosowaniu powodują, że doustna metoda hormonalna pozostaje w większości przypadków podstawową formą antykoncepcji awaryjnej. Dostępne metody doraźnej antykoncepcji są bezpieczne i nie zidentyfikowano żadnych poważnych działań niepożądanych wśród ich użytkowniczek.

Antykoncepcja awaryjna oznacza, że są to metody, których nie należy stosować rutynowo, gdyż istnieją o wiele skuteczniejsze metody regularnej antykoncepcji. Należy podkreślić, że antykoncepcja doraźna różni się od aborcji farmakologicznej, która jest stosowana w celu zakończenia istniejącej ciąży ¹ .

Omówienie metod antykoncepcji postkoitalnej

Jak już wspomniano, obecnie w Polsce w ramach antykoncepcji postkoitalnej wykorzystuje się leki doustne z UPA w dawce 30 mg lub z LNG w jednorazowej dawce 1,5 mg, a także domaciczną wkładkę miedzianą ² . W Stanach Zjednoczonych dodatkowo rekomendowaną opcją antykoncepcji awaryjnej jest wkładka wewnątrzmaciczna zawierająca 52 mg LNG ¹ . W Europie system wewnątrzmaciczny uwalniający LNG nie jest obecnie zarejestrowany jako metoda antykoncepcji awaryjnej.

Tabletki zawierające UPA zostały dopuszczone do obrotu w Europie w 2009 roku, a w 2010 roku uzyskały akceptację amerykańskiej Food and Drug Administration (FDA) do stosowania jako antykoncepcja awaryjna. Doustna metoda hormonalna z UPA jest dostępna obecnie w ponad 50 krajach na świecie. W 2015 roku European Medicines Agency (EMA) dopuściła tabletkę z UPA jako lek o kategorii OTC (over the counter; bez recepty), aczkolwiek regulacje prawne w Polsce nie pozwalają obecnie na dostęp do tej formy leku bez recepty.

W kilku krajach jako antykoncepcję awaryjną stosuje się również doustny mifepriston w dawkach od 10 do 25 mg ^{1, 3} .

Obecnie bardzo rzadko stosowaną metodą antykoncepcji awaryjnej jest metoda Yuzpego. Polega ona na zastosowaniu odpowiedniej liczby dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych zawierających etynyloestradiol (EE) i lewonorgestrel (LNG) w dwóch dawkach. Pierwszą dawkę należy przyjąć jak najszybciej po stosunku, a kolejną po 12 godz. W jednej przyjętej dawce tabletek powinno znajdować się 100-200 μg EE oraz 0,5-0,6 mg LNG. Biorąc pod uwagę nudności wywołane tak dużą dawką EE, a także dostępność innych, wygodniejszych metod antykoncepcji awaryjnej, metoda Yuzpego jest obecnie rzadko stosowana w praktyce klinicznej. Jest ona również mniej skuteczna niż pozostałe, dostępne w Polsce rozwiązania z samym LNG lub UPA.

World Health Organization (WHO) w swoich zaleceniach dotyczących antykoncepcji awaryjnej z 2021 roku zaznacza, że nie ma bezwzględnych przeciwwskazań medycznych do stosowania antykoncepcji postkoitalnej. Natomiast kryteria kwalifikacji do założenia wkładki wewnątrzmacicznej z miedzią w populacji ogólnej obowiązują również w przypadku jej użycia w celach awaryjnych ⁴ . Metoda ta będzie zatem przeciwwskazana u pacjentki z aktualnie stwierdzanymi: zapaleniem miednicy mniejszej, sepsą, niewyjaśnionym krwawieniem z pochwy, rakiem szyjki macicy lub ciężką trombocytopenią. WHO nie rekomenduje też wkładki wewnątrzmacicznej jako antykoncepcji awaryjnej po napaści na tle seksualnym, co uzasadnia narażeniem kobiety na wysokie ryzyko zakażeń przenoszonych drogą płciową, takich jak chlamydia i rzeżączka. Mając na uwadze powyższe oraz fakt, że założenie miedzianej wkładki wewnątrzmacicznej wymaga terminowego dostępu do lekarza, doustna metoda hormonalna pozostaje podstawową formą antykoncepcji awaryjnej w większości przypadków.

Mechanizm działania metod antykoncepcji postkoitalnej

Octan uliprystalu jest selektywnym modulatorem receptora progesteronowego (SPRM – selective progesterone receptor modulator). SPRM moduluje aktywność receptora progesteronowego jako jego agonista/antagonista w różnych tkankach, co jest związane m.in. z obecnością koaktywatorów lub koinhibitorów ekspresji genów.

Mechanizm działania UPA zależy od jego zdolności opóźniania owulacji nawet po rozpoczęciu wzrostu sekrecji hormonu luteinizującego (LH – luteinizing hormone), ale przed szczytem jego wydzielania. Zastosowanie w tym momencie preparatu z LNG nie jest już skuteczne. Mechanizm działania LNG polega bowiem na zakłóceniu dojrzewania pęcherzyka w jajniku, a tym samym owulacji, poprzez opóźnienie piku LH. W badaniach klinicznych wykazano, że zarówno LNG, jak i UPA były skuteczne tylko wtedy, gdy były podawane przed owulacją, ale nie po niej ^{3, 5} . Wątpliwym mechanizmem działania UPA jest jego wpływ na hamowanie reakcji akrosomalnej wywołanej progesteronem w plemnikach. W badaniach in vitro zaobserwowano minimalny wpływ UPA na wewnątrzkomórkowe stężenie wapnia w ludzkich plemnikach. Podobnie niepewnym jego działaniem jest hamowanie ruchu rzęsek i kurczliwości mięśni w tkance jajowodu ludzkiego.

Co istotne, w momencie zaistnienia ciąży żaden z powyższych preparatów nie powoduje zwiększenia odsetka poronień ani nie wpływa niekorzystnie na rozwój ciąży. Badania in vitro wykazały, że LNG nie wpływa na zapłodnienie, czynność plemników czy implantację zarodka.

Leki stosowane w antykoncepcji postkoitalnej nie mają szkodliwego wpływu na płodność pacjentki w przyszłości ani nie opóźniają powrotu płodności po ich zastosowaniu w ramach antykoncepcji awaryjnej ⁴ .

Podstawowy mechanizm działania wkładki domacicznej z miedzią polega na zakłócaniu dojrzewania i ruchliwości plemników ^{1, 5} . Ponadto obecność ciała obcego w macicy wywołuje reakcję zapalną, zmienia stężenie cytokin w błonie śluzowej, co również może hamować implantację. To gwarantuje prawie stuprocentową skuteczność wkładki domacicznej z miedzią stosowanej w ramach antykoncepcji awaryjnej, nawet jeśli zapłodnienie nastąpi ^{1, 4, 6} . Wkładka wewnątrzmaciczna z LNG zastosowana jako antykoncepcja awaryjna może wywołać podobne do wkładki miedzianej reakcje na ciało obce w macicy lub zapobiec ciąży poprzez znane efekty LNG, takie jak zagęszczenie śluzu szyjkowego, zakłócenie dojrzewania plemników i ich funkcji oraz zaburzenie transportu jajowodowego.

Skuteczność metod antykoncepcji postkoitalnej

Skuteczność antykoncepcji wciąż oceniana jest za pomocą wskaźnika Pearla, który określa liczbę niepożądanych ciąż na 100 kobiet stosujących daną metodę antykoncepcji. Niższy wskaźnik Pearla oznacza skuteczniejszą metodę.

Spośród dostępnych metod antykoncepcji awaryjnej za najbardziej skuteczną w świetle dostępnych badań uznawana jest wkładka wewnątrzmaciczna z miedzią założona do 5 dni po niezabezpieczonym stosunku (wskaźnik ciąż wynoszący 0,09%) ⁶ . Nieznacznie mniej skuteczna okazała się wkładka wewnątrzmaciczna z 52 mg LNG (wskaźnik ciąż 0,5%).

Na podstawie badań klinicznych wskaźniki ciąż po zastosowaniu doustnej antykoncepcji awaryjnej były podobne dla tabletki z UPA przyjętej w ciągu 120 godz. od stosunku i dla tabletki z LNG przyjętej do 96 godz. po stosunku bez zabezpieczenia. Wskaźniki te wahały się od 0,9% do 1,8% ^{5, 7} . Dla porównania: wskaźniki ciąż po zastosowaniu wspomnianej wcześniej i praktycznie już niestosowanej metody Yuzpego mieściły się w zakresie 2-3% ³ .

Warto wspomnieć, że obie metody doustnej antykoncepcji awaryjnej powinny być stosowane jak najszybciej po niezabezpieczonym stosunku płciowym, aby ich skuteczność była najwyższa, ponieważ skuteczność z czasem maleje. W analizie badań porównujących pod względem skuteczności UPA z LNG szanse na zajście w ciążę po UPA były o 65% niższe niż po LNG, gdy preparat przyjmowano w ciągu pierwszych 24 godz. po stosunku, i o 42% niższe, gdy został przyjęty do 72 godz. po stosunku bez zabezpieczenia. Przyjęcie preparatu UPA w ciągu 120 godz. po niezabezpieczonym stosunku płciowym wiązało się z mniejszym ryzykiem zajścia w ciążę w porównaniu z preparatem z LNG (ryzyko względne [RR – risk ratio] 0,59) ^{5, 7} .

Autorzy metaanalizy z 2025 roku oceniali skuteczność wkładki miedzianej założonej w ciągu 5 dni od stosunku płciowego w porównaniu ze skutecznością metod opartych na LNG (we wkładce lub w formie doustnej) w zapobieganiu niepożądanej ciąży ⁶ . Łącznie w badaniu, które objęło 1510 kobiet, stwierdzono znacznie mniejszy iloraz szans wystąpienia ciąży po użyciu wkładki wewnątrzmacicznej z miedzią (OR [odds ratio] 0,16) niż po zastosowaniu metod z LNG.

Amerykańskie Society of Family Planning w swoich rekomendacjach klinicznych dotyczących skuteczności stosowanej antykoncepcji postkoitalnej wskazuje, że:

• Wkładka wewnątrzmaciczna z miedzią jest skuteczniejsza od tabletek doustnych stosowanych w ramach antykoncepcji awaryjnej (stopień dowodu 1A).
• Tabletki zawierające LNG i UPA stosowane w ramach antykoncepcji awaryjnej zapobiegają ciąży poprzez działania przedowulacyjne (stopień dowodu 1A).
• Tabletki z UPA są skuteczniejsze niż tabletki z LNG w ramach antykoncepcji postkoitalnej (stopień dowodu 1A).
• Wkładka wewnątrzmaciczna z 52 mg LNG nie jest gorsza od wkładki miedzianej w przypadku antykoncepcji postkoitalnej, jeśli została założona w ciągu 5 dni od stosunku bez zabezpieczenia (stopień dowodu 1B).

Skuteczność doustnej hormonalnej antykoncepcji postkoitalnej może zostać zmniejszona pod wpływem przyjmowanych przez pacjentkę leków będących induktorami cytochromu P450, ponieważ zarówno LNG, jak i UPA są substratami cytochromu P450. Lekami tymi są: efawirenz, karbamazepina, okskarbazepina, eslikarbazepina i fenytoina. W związku z powyższym w 2016 roku EMA zaleciła podwojenie dawki LNG w antykoncepcji awaryjnej u pacjentek przyjmujących induktory CYP3A4 w ciągu poprzednich 4 tygodni ⁸ . W badaniach oceniających interakcje leków z doustnym UPA odnotowano, że ryfampicyna zmniejsza średnią ekspozycję na UPA ponad 10-krotnie. Podobne, choć słabsze, interakcje z UPA wykazują: fenytoina, enzalutamid, mitotan, karbamazepina, ryfabutyna, dabrafenib i fenobarbital. W związku z powyższym zaleca się, aby pacjentki przyjmujące obecnie lub w krótkim odstępie czasu induktory cytochromu P450-3A4 i P450-3A5 poinformować, że tabletki hormonalne stosowane w ramach antykoncepcji awaryjnej mogą być u nich mniej skuteczne, więc należałoby rozważyć założenie wkładki wewnątrzmacicznej ¹ . Zgodnie z zaleceniami producenta stosowanie UPA nie jest wskazane u kobiet z ciężką astmą kontrolowaną doustnymi glikokortykosteroidami ze względu na jego działanie antyglukokortykoidowe oraz u kobiet z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby.

Wykazano, że zastosowanie preparatu doustnej antykoncepcji zawierającej progestagen bezpośrednio po przyjęciu UPA jako antykoncepcji awaryjnej powoduje hamowanie zdolności UPA do opóźnienia owulacji. Dlatego autorzy wytycznych zalecają, aby pacjentka odczekała co najmniej 5 dni przed rozpoczęciem antykoncepcji hormonalnej po przyjęciu UPA jako antykoncepcji awaryjnej. Istnieje też obawa o negatywny wpływ na skuteczność UPA progestagenów przyjmowanych w celach antykoncepcyjnych przed UPA. Dlatego w wytycznych zaleca się, aby kobietom przyjmującym progestagen w tygodniu poprzedzającym zastosowanie antykoncepcji awaryjnej podawać LNG zamiast UPA ³ .

W najnowszym badaniu, w którym porównywano skuteczność różnych schematów antykoncepcji awaryjnej z LNG w dawkach 1,5 mg i 3 mg oraz UPA w dawce 30 mg stosowanych w ciągu 72 godz. po stosunku bez zabezpieczenia u kobiet o masie ciała ≥80 kg, nie potwierdzono różnic we wskaźnikach ciąż pomiędzy zastosowanymi schematami dawkowania, co podaje w wątpliwość, że masa ciała ma wpływ na skuteczność hormonalnej antykoncepcji awaryjnej ⁹ . To stwierdzenie pozostaje w sprzeczności z wynikami wcześniejszych analiz, które zakładały, że kobiety z otyłością (wskaźnik masy ciała [BMI – body mass index] ≥30 kg/m ² ) są narażone na zwiększone ryzyko zajścia w ciążę po zastosowaniu LNG lub UPA w ramach antykoncepcji awaryjnej w porównaniu z pacjentkami o prawidłowej masie ciała lub z niedowagą ¹⁰ .

Wciąż poszukuje się dodatkowych elementów mogących samodzielnie lub w połączeniu z istniejącymi metodami antykoncepcji awaryjnej zwiększyć ich skuteczność. Korzystne byłoby opracowanie takiego środka, który może wywierać działanie poowulacyjne. Potencjalnym celem mogą być zatem prostaglandyny, ponieważ biorą one udział m.in. w pęknięciu pęcherzyka, zapłodnieniu i implantacji. W badaniach wykazano, że inhibitory cyklooksygenazy poprzez hamowanie syntezy prostaglandyn mogą opóźniać lub uniemożliwiać pęknięcie pęcherzyka jajnikowego. W jednym z ostatnich badań porównano skuteczność doustnego LNG w dawce 1,5 mg przyjmowanego w monoterapii oraz w połączeniu z 40 mg piroksykamu w antykoncepcji postkoitalnej ¹¹ . Wykazano znacznie większą skuteczność w grupie leczonej połączeniem LNG z piroksykamem. Wskaźniki ciąż były znacząco niższe w grupie otrzymującej LNG z piroksykamem (0,2%) niż w grupie leczonej LNG w monoterapii (1,7%). Autorzy sugerują, że zastosowanie w antykoncepcji awaryjnej mogą mieć również inne inhibitory cyklooksygenazy. W badaniu z 2022 roku meloksykam w dawce 30 mg dołączono do 30 mg UPA stosowanego w ramach antykoncepcji awaryjnej. Odnotowano przesunięcie oraz cechy dysfunkcji owulacji w niemalże 100% przypadków, co ostatecznie miało wpływ na wydłużenie cyklu u pacjentki. Autorzy badania zasugerowali, że dodanie meloksykamu do UPA może poprawić skuteczność tej doraźnej antykoncepcji ¹² .

Działania niepożądane antykoncepcji awaryjnej

Do najczęstszych działań niepożądanych antykoncepcji po stosunku należą nudności i wymioty oraz przesunięcie krwawienia miesiączkowego. Nudności i wymioty odnotowywane były szczególnie często po zastosowaniu metody Yuzpego, co związane było z wysoką dawką przyjmowanych estrogenów. Znacznie mniej tych objawów obserwowano u pacjentek stosujących same progestageny lub antyprogestageny.

Z mało uciążliwych działań ubocznych odnotowano, że mifepriston może powodować opóźnienie miesiączki, podczas gdy LNG wcześniejsze jej wystąpienie ⁷ .

Na podstawie przeglądu systematycznego i metaanalizy na temat działań niepożądanych antykoncepcji awaryjnej w postaci LNG przyjmowanego doustnie stwierdzono, że lek ten jest dobrze tolerowany i skuteczny ¹³ . Odnotowano, że częstość występowania skutków ubocznych po schemacie dwudawkowym LNG 0,75 mg i schemacie jednodawkowym LNG 1,5 mg nie różniła się statystycznie. Większość spośród obserwowanych działań niepożądanych nie była poważna. Do bardzo rzadkich działań niepożądanych należą: anoreksja, ciąża pozamaciczna, wysypka, poronienie i przyrost masy ciała. Odnotowano też pojedyncze poważne skutki uboczne, takie jak: drgawki, ciąża pozamaciczna, gorączka neutropeniczna, udar, przepuklina brzuszna, anafilaksja, pęknięcie torbieli jajnika, poważne zakażenia i myśli samobójcze.

Na podstawie metaanalizy z 2025 roku obejmującej badania przeprowadzone w latach 2003-2019 z udziałem 25 051 pacjentek wykazano, że wcześniejsze stosowanie hormonalnej antykoncepcji awaryjnej i wkładki wewnątrzmacicznej nieznacznie zwiększa ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej w przyszłości ¹⁴ .

Jeśli chodzi o akceptowalność metod, to antykoncepcja awaryjna oparta na LNG, mimo jej mniejszej skuteczności, pozostaje preferowanym przez większość kobiet wyborem, prawdopodobnie ze względu na jej dostępność i nieinwazyjny charakter. Aczkolwiek w badaniach nie wykazano istotnych różnic w zakresie zadowolenia z wybranej metody między pacjentkami stosującymi wkładkę miedzianą a przyjmującymi preparaty z LNG czy też pod względem występowania działań niepożądanych po zastosowaniu tych metod ^{6, 7} . Dodatkowo wkładka miedziana rekomendowana jest jako wysoce skuteczna opcja antykoncepcji awaryjnej, dająca dodatkową korzyść w postaci długotrwałej ochrony antykoncepcyjnej. Wśród niedogodności należy wymienić fakt, że założenie wkładki wewnątrzmacicznej może wiązać się z uczuciem dyskomfortu oraz wymaga obecności wykwalifikowanego personelu medycznego i dostępu do odpowiedniej placówki medycznej. Ogólnie zaleca się również unikanie stosowania wkładki wewnątrzmacicznej z miedzią u kobiet z grupy wysokiego ryzyka chorób przenoszonych drogą płciową.

Program pilotażowy dający możliwość wystawienia recepty farmaceutycznej na antykoncepcję awaryjną

World Health Organization w swoich zaleceniach zaznacza, że wszystkie kobiety i dziewczęta zagrożone nieplanowaną ciążą mają prawo do dostępu do antykoncepcji awaryjnej i metody te powinny być rutynowo uwzględniane we wszystkich krajowych programach planowania rodziny ⁴ . W aktualizacji dokumentu z 2024 roku WHO zdecydowanie zaleca udostępnienie tabletek antykoncepcji awaryjnej bez recepty osobom, które chcą zastosować taką metodę zapobiegania ciąży.

Od 1 maja 2024 roku obowiązuje w Polsce program pilotażowy w zakresie usług farmaceuty dotyczących zdrowia reprodukcyjnego (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 kwietnia 2024 r. w sprawie programu pilotażowego w zakresie usług farmaceuty dotyczących zdrowia reprodukcyjnego) ² . Reguluje on możliwość dobrowolnego dołączenia do programu każdej z ogólnodostępnych aptek. W ramach programu farmaceuta przeprowadza z pacjentką wywiad, weryfikuje jej uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej i ma możliwość wystawienia recepty farmaceutycznej na antykoncepcję awaryjną. Lekiem, który farmaceuta może przepisać w ramach programu pilotażowego, jest tabletka zawierająca 30 mg UPA.

Programem pilotażowym mogą zostać objęte pacjentki, które w dniu zgłoszenia się do apteki ukończyły 15 rok życia. Pacjentka może skorzystać z programu pilotażowego nie częściej niż co 30 dni. W przypadku pacjentek, które nie ukończyły 16 roku życia, zgodę na przeprowadzenie wywiadu i wystawienie recepty powinien wyrazić ich przedstawiciel ustawowy. Natomiast w przypadku pacjentek między 16 a 18 rokiem życia wymagana jest zgoda zarówno przedstawiciela ustawowego, jak i ich samych.

Wnioski i porady praktyczne na temat metod antykoncepcji awaryjnej dostępnych w Polsce ¹⁵

• Najskuteczniejszą metodą antykoncepcji postkoitalnej jest wkładka wewnątrzmaciczna z miedzią założona do 5 dni po niezabezpieczonym stosunku.
• Główne schematy doustnej antykoncepcji awaryjnej obejmują pojedynczą dawkę LNG (1,5 mg) lub pojedynczą dawkę UPA (30 mg).
• LNG i UPA działają głównie poprzez hamowanie lub opóźnianie owulacji; dane nie potwierdzają ich wpływu na zakłócanie implantacji.
• Otyłość może być czynnikiem zwiększającym ryzyko zajścia w ciążę po zastosowaniu LNG lub UPA jako antykoncepcji awaryjnej.
• Skuteczność doustnej hormonalnej antykoncepcji postkoitalnej mogą zmniejszyć przyjmowane przez pacjentkę leki będące induktorami cytochromu P450.
• Rozpoczęcie tradycyjnej antykoncepcji hormonalnej jest możliwe natychmiast po przyjęciu LNG oraz 5 dni po przyjęciu UPA.
• Wszystkie dostępne aktualnie metody antykoncepcji postkoitalnej są bezpieczne; nie zidentyfikowano żadnych poważnych działań niepożądanych wśród użytkowniczek antykoncepcji awaryjnej.
• Zaleca się unikanie stosowania wkładki wewnątrzmacicznej z miedzią jako metody antykoncepcji awaryjnej u kobiet z grupy wysokiego ryzyka chorób przenoszonych drogą płciową.