Bardzo boli mnie brzuszek, czyli ostre zapalenie trzustki u dzieci

Group (HPSG) opracowały pierwsze bazujące na medycynie opartej na faktach (EBM – evidence-based medicine) wytyczne postępowania w chorobach zapalnych trzustki u dzieci. Schorzenia te mają negatywny wpływ na rozwój fizyczny oraz funkcjonowanie społeczne chorego dziecka i jego rodziny.

W obydwu przedstawionych w tym artykule przypadkach główny nacisk położono na diagnostykę przyczyn choroby. Niezwykle ważnym czynnikiem jest bardzo ścisła współpraca chirurgów dziecięcych oraz gastroenterologów. W przypadku 1 etiologia choroby była spowodowana infekcją wirusową, w 2 zaś przyczynę stanowiła wada wrodzona trzustki i pośrednio dwunastnicy, a dodatkowym utrudnieniem w diagnostyce przyczyn choroby było uprzednio źle przeprowadzone i nieprawidłowo ocenione badanie radiologiczne przewodu pokarmowego. Przypadek 2 udowadnia, jak ważne są właściwie zinterpretowane dane anamnestyczne. Niezwykle istotny jest brak nawrotów choroby w czasie długotrwałej obserwacji po skutecznym leczeniu obydwu pacjentów.

Przypadek 1

Chłopiec, lat 15, rozwijający się prawidłowo, dotychczas poważniej niechorujący (przebyte w 8 r.ż. nagminne zapalenie przyusznic, sporadyczne infekcje górnych dróg oddechowych), został skierowany na oddział chirurgii dziecięcej z powodu silnego bólu w nadbrzuszu, bez wymiotów i gorączki. Wykluczono ostre stany wymagające interwencji chirurgicznej. Na podstawie wysokiej aktywności enzymów trzustkowych w surowicy (aktywność lipazy 5380 j./l – norma [N] 114-286 j./l oraz amylazy 3480 j./l – N 0-82 j./l), a także wyniku badania ultrasonograficznego (USG) jamy brzusznej, w którym zaznaczono obrzęk i powiększenie trzustki, pacjenta skierowano po wykluczeniu urazu jamy brzusznej i patologii w zakresie dróg żółciowych na oddział gastroenterologii dziecięcej.

W leczeniu zastosowano nawadnianie pozajelitowe, antybiotykoterapię (zmiany osłuchowe nad płucami, w badaniu radiologicznym [RTG] klatki piersiowej obecność niewielkiej ilości płynu w jamie opłucnowej wraz z zacienieniem lewego kąta przeponowo-żebrowego), leki zarówno hamujące wydzielanie żołądkowe (omeprazol), jak i przeciwbólowe oraz dietę. Poszukując czynnika etiologicznego OZT, wykluczono m.in. leki, alkohol, mukowiscydozę, niedobór α1-antyproteazy, wady trzustki, niektóre zakażenia wirusowe, w tym wirusem cytomegalii (CMV – cytomegalovirus) i ludzkim niedoboru odporności (HIV – human immunodeficiency virus), infestacje pasożytnicze, choroby autoimmunizacyjne. Na podstawie wyników badań serologicznych stwierdzono wysoko dodatnie miano przeciwciał przeciwko wirusom Coxsackie typu B (miano 1:512 przy wartości dodatniej >1:16 dla wirusa B2 i B3).

Z powodu utrzymywania się objawów klinicznych, mimo stosowania intensywnego leczenia, oraz przy występowaniu powikłań i utrzymywaniu się nieprawidłowych wyników badań laboratoryjnych (białko C-reaktywne [CRP – C-reactive protein] 100 mg/l – N 0-7mg/l; aktywność w surowicy zarówno amylazy 2920 j./l, jak i lipazy 3860 j./l) przeprowadzono tomografię komputerową (TK) jamy brzusznej, stwierdzając powiększenie trzustki wraz z obniżeniem jej echogeniczności oraz obecność niewielkiej ilości wolnego płynu w okolicy ogona trzustki. Po 19 dobach leczenia obraz trzustki w USG powrócił do normy, normalizacji uległy ponadto nieprawidłowości laboratoryjne (stężenie CRP w surowicy krwi, aktywność amylazy i lipazy w surowicy krwi).

Jakie były dalsze losy pacjenta?

Po 3 miesiącach od opuszczenia oddziału przez pacjenta zlecono badania kontrolne – w wynikach nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości.

Przypadek 2

Chłopiec, lat 4, z trisomią 21 pary chromosomów, został skierowany na oddział gastroenterologii dziecięcej w celu diagnostyki z powodu nawracających wymiotów z rozpoznaną wcześniej w ramach ośrodka rejonowego chorobą refluksową przełyku (na podstawie m.in. wyniku badania pasażu przewodu pokarmowego; chłopiec w trakcie badania zwymiotował kontrast) oraz celiakią.

W trakcie zbierania wywiadu chorobowego matka chłopca zwróciła uwagę, że w treści wymiocin były resztki potraw spożywanych przez niego w przedszkolu nawet tydzień wcześniej (o powyższym fakcie matka informowała już wcześniej lekarzy, jednak informacja ta była ignorowana). W wynikach badań laboratoryjnych stwierdzono m.in. podwyższone stężenie CRP w surowicy krwi (42,5 mg/l), podwyższoną aktywność w surowicy krwi zarówno lipazy (1497 j./l – N <60 j./l), jak i amylazy (358 j./l – N <92 j./l) oraz aktywność amylazy w moczu (1203 j./l – N <390 j./l). Na podstawie obrazu USG jamy brzusznej stwierdzono obrzęk trzustki oraz podejrzenie wady wrodzonej przewodu pokarmowego (obecność podwójnej bani powietrznej żołądka). W RTG klatki piersiowej stwierdzono obecność zmian zapalnych w płucach; nie zaobserwowano objawu podwójnej bani powietrznej żołądka. W leczeniu zastosowano inhibitor pompy protonowej (PPI – proton pump inhibitors), nawadnianie pozajelitowe, antybiotyk, początkowo ścisłą dietę, następnie żywienie enteralne (dieta bezglutenowa). Dzięki temu postępowaniu uzyskano normalizację nieprawidłowości stwierdzanych w badaniach laboratoryjnych.

Podejrzewając wadę wrodzoną przewodu pokarmowego, zdecydowano o ponownym przeprowadzeniu diagnostyki obrazowej przewodu pokarmowego. Po podaniu do żołądka kontrastu przez sondę umieszczoną w okolicy przedodźwiernikowej stwierdzono wsteczne wypełnienie się kontrastem rozstrzeniowo zmienionego żołądka, wypełnienie się kontrastem znacznie poszerzonej dwunastnicy aż do okolicy brodawki Vatera; uzyskano też zakontrastowanie się dróg żółciowych i trzustkowych oraz stopniowe i powolne przechodzenie kontrastu do dalszych części jelit. Po wykonaniu pasażu – mimo 3-dobowego monitorowania – nie stwierdzono wzrostu aktywności enzymów trzustkowych. Z podejrzeniem zwężenia dwunastnicy przekazano chłopca na oddział chirurgii i urologii pediatrycznej, gdzie w trakcie zabiegu chirurgicznego potwierdzono niepełne zarośnięcie dwunastnicy oraz obecność trzustki obrączkowatej. Operacja była przeprowadzona pod postacią zespolenia omijającego typu diamentowego.

Jakie były dalsze losy pacjenta?

Od ponad 4 lat, które minęły od zabiegu, chłopiec czuje się dobrze, nie ma żadnych objawów ze strony przewodu pokarmowego.

Epidemiologia

Zapalenia trzustki u dzieci występują stosunkowo rzadko w porównaniu z populacją dorosłych. Ich częstość u dzieci i młodzieży jest szacowana na mniej więcej 3,6-13,3/ 100 000 osób. Dane te wydają się niedoszacowane, ponieważ OZT w populacji pediatrycznej nie zawsze jest właściwie rozpoznawane. Do tego w ostatnich kilkunastu latach obserwuje się wzrost częstości stwierdzonych OZT u dzieci, co nie pozostaje bez znaczenia, ponieważ zarówno sama choroba, jak i jej potencjalne powikłania mogą mieć znaczący wpływ na dalszy rozwój dziecka i funkcjonowanie jego rodziny. Dodatkowym problemem może być to, że przebieg zapaleń trzustki w populacji pediatrycznej jest zwykle nieprzewidywalny ^{1, 2, 3, 4, 5} .

Ze względu na etiopatogenezę oraz obraz kliniczny zapalenia trzustki u dzieci dzieli się na ^{1, 2, 3, 4, 5} :

• OZT
• ostre nawracające zapalenie trzustki (ONZT)
• przewlekłe zapalenie trzustki (PZT).

Ostre zapalenie trzustki

Ostre zapalenie trzustki jest ostrym procesem zapalnym tego narządu, charakteryzującym się w większości przypadków nagłym wystąpieniem ostrego bólu w nadbrzuszu z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami oraz podwyższeniem stężenia enzymów trzustkowych w surowicy krwi ^{1, 2, 4, 5, 6} .

Rozpoznanie u dzieci

Podstawę definicji oraz rozpoznawania OZT u dzieci stanowią kryteria opracowane w Atlancie w 1992 r. – uaktualnione i zrewidowane. Składają się na nie ^{1, 2, 3, 4, 5, 6} :

• ból brzucha (po wykluczeniu ostrych przyczyn chirurgicznych pozatrzustkowych)
• podwyższona aktywność lipazy lub amylazy w surowicy krwi co najmniej 3-krotnie przekraczająca górną granicę normy (GGN)
• zmiany charakterystyczne dla OZT w badaniach obrazowych (USG, TK, magnetycznym rezonansie jądrowym [NMR – nuclear magnetic resonance]).

Powyższe kryteria uważa się za spełnione, gdy występują co najmniej 2 spośród 3 wyżej opisywanych objawów klinicznych i/lub zmian stwierdzanych w badaniach.

Przyczyny

Istnieje wiele czynników doprowadzających w populacji pediatrycznej do uruchomienia enzymatycznej kaskady skutkującej autolizą trzustki oraz powstawaniem licznych powikłań ^{1, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13} .

Należy pamiętać, że przyczyny OZT u dzieci są różnorodne i zasadniczo inne niż u dorosłych, u których na pierwszy plan wysuwają się zwłaszcza dwa, tj. spożycie alkoholu oraz kamica żółciowa. W tabeli 1 przedstawiono wybrane czynniki etiologiczne OZT ^{3, 4, 5, 12, 14} .

Tabela 1. Wybrane czynniki etiologiczne ostrego zapalenia trzustki w populacji pediatrycznej^3-5,12,14

Szczególną rolę w etiologii OZT dotykającego dzieci odgrywają urazy jamy brzusznej (najczęściej tzw. uraz rowerowy), często wpływ mają też infekcje, zażywane leki oraz wady wrodzone dróg żółciowych, trzustki i/lub przewodów trzustkowych bądź dwunastnicy.

Anomalie budowy trzustki obserwuje się w blisko 5-20% przypadków chorych na OZT. Najczęstszą anomalią jest trzustka dwudzielna; z drugiej strony prawie 7% populacji ogólnej ma trzustkę dwudzielną, a większość z nich nigdy nie rozwinie zapalenia tego organu. U większości pacjentów z zapaleniem trzustki i trzustką dwudzielną występują dodatkowe czynniki ryzyka.

Do innych anomalii budowy sprzyjających wystąpieniu zapalenia trzustki u dzieci należą:

• zaburzenia połączenia dróg żółciowych i trzustkowych
• torbiele dróg żółciowych typu V
• trzustka obrączkowata.

Wady wrodzone trzustki oraz dróg trzustkowych i wątrobowych powinny być bezwzględnie wykluczone w każdym przypadku nawrotu OZT ^{1, 3, 4, 10, 11, 12, 13, 14} .

Pomimo przeprowadzenia bardzo szczegółowej diagnostyki aż w 15-25% przypadkach nie udaje się ustalić bezpośredniego czynnika etiologicznego zapalenia trzustki w populacji pediatrycznej. Niemniej częstość rozpoznawania idiopatycznego ostrego zapalenia trzustki u dzieci stopniowo się zmniejsza dzięki postępowi wiedzy medycznej, zwłaszcza w zakresie diagnostyki, w tym genetycznej i molekularnej ^{1, 3, 4, 9, 11} .

Symptomatologia

Obraz kliniczny OZT u dzieci z reguły jest dość charakterystyczny. Zwykle występuje ostry ból brzucha o nagłym początku, zlokalizowany najczęściej w nadbrzuszu środkowym, czasami w prawym górnym kwadrancie jamy brzusznej. Niekiedy – zwłaszcza gdy jest zajęty ogon trzustki, ból bywa ograniczony do lewej strony jamy brzusznej. Najczęściej bólom brzucha towarzyszą nudności i/lub wymioty utrzymujące się przez wiele godzin. Na podstawie badania przedmiotowego można też stwierdzić wzdęcie brzucha, wzmożone napięcie powłok jamy brzusznej oraz osłabienie i ściszenie perystaltyki jelit (jako efekt niedrożności porażennej jelit, wtórnej do procesu zapalnego toczącego się w trzustce).

W przebiegu żółciopochodnego OZT w grupie dzieci z kamicą przewodową lub w wyniku nasilonego obrzęku głowy trzustki można stwierdzić żółtaczkę jako skutek cholestazy. U dzieci z ciężkim przebiegiem OZT ponadto stwierdza się często następujące objawy:

• Cullena – zasinienie wokół pępka
• Turnera – szarawe zasinienie na bokach jamy brzusznej sugerujące wystąpienie krwawienia do przestrzeni zaotrzewnowej w przebiegu martwicy trzustki.

Bezbólowy przebieg choroby obserwuje się w niewielkim odsetku przypadków. Natomiast u dzieci <3 r.ż. objawy kliniczne OZT bywają też bardzo niecharakterystyczne, np. niepokój, drażliwość, wymioty, tachykardia ^{1, 2, 3, 10, 11, 15} .

Podział ostrego zapalenia trzustki u dzieci

Wziąwszy pod uwagę ciężkość przebiegu klinicznego, ostre zapalenie trzustki u dzieci dzieli się na ^{2, 4} :

• łagodne – nie stwierdza się niewydolności narządowej, brak jest powikłań choroby
• o średnio ciężkim przebiegu – występuje tylko przejściowa niewydolność narządowa ustępująca do 48 godz. i/lub powikłania narządowe, ale bez powstania trwałej niewydolności narządowej
• ciężkie – występuje przewlekła niewydolność narządowa, która może dotyczyć ≥1 narządów/układów.

W populacji pediatrycznej brak jest wiarygodnych skal prognostycznych ciężkości przebiegu choroby będących w dyspozycji lekarzy internistów, takich jak skala Ransona, skala Glasgow, zmodyfikowana skala Glasgow, skala Apache II, skala Balthazara. Ta ostatnia jest oparta na zmianach stwierdzanych w TK ^{1, 2, 3, 5} .

Najczęstszą postacią OZT stwierdzaną u dzieci jest postać łagodna. Śmiertelność w tej chorobie nie przekracza 5%, a 15-30% pacjentów pediatrycznych z OZT może mieć nawroty choroby ^{2, 3} .

Rozpoznanie

Diagnostyka laboratoryjna

Podstawowe znaczenie w rozpoznaniu OZT u dzieci ma oznaczenie aktywności enzymów trzustkowych we krwi (amylaza, lipaza) oraz stężenia CRP. Innymi istotnymi w terapii OZT badaniami pomocniczymi są m.in. ^{4, 16} :

• morfologia krwi obwodowej
• parametry gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej
• stężenie glukozy w surowicy krwi
• stężenie triglicerydów i wapnia w surowicy krwi
• stężenie wapnia w surowicy krwi
• przy podejrzeniu autoimmunizacyjnego zapalenia trzustki – stężenie immunoglobuliny G (IgG) oraz jej podtypu IgG4 w surowicy.

Czułość oraz swoistość co najmniej 3-krotnie podwyższonej w stosunku do GGN aktywności lipazy we krwi dla rozpoznania OZT mieszczą się w przedziale 82-100%, natomiast dla amylazy – to 67-83%, a swoistość mieści się w granicach 85-95%.

Należy pamiętać o tym, że zwiększona aktywność amylazy w surowicy krwi może być wywołana innymi niezwiązanymi z chorobami trzustki przyczynami, takimi jak zaburzenia w obrębie ślinianek (zapalenie, uraz i kamica). Również niektóre leki mogą wpływać na zwiększenie aktywności amylazy w surowicy krwi (np. glikokortykosteroidy [GKS], selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny [SSRI – selective serotonin reuptake inhibitor]). Przy stwierdzeniu podwyższonej aktywności amylazy w surowicy krwi trzeba też wykluczyć celiakię ⁵ .

Aktywność amylazy trzustkowej we krwi wzrasta po mniej więcej 6-12 godz. od początku OZT, a podwyższona aktywność lipazy pojawia się po 4-8 godz., osiągając szczyt po blisko 24 godz. Powrót wartości do normy następuje po jakichś 8-14 dniach od początku choroby. U niemowląt, u których produkcja trzustkowej amylazy jest na niskim poziomie, odpowiedniejszym markerem do rozpoznania OZT wydaje się stężenie lipazy w surowicy krwi ^{3, 4, 16} . Wykazano ponadto, że stężenie CRP przekraczające 150 mg/dl w 48 godzinie choroby w populacji dziecięcej jest czynnikiem prognostycznym ciężkiego przebiegu OZT ^{3, 16} .

Diagnostyka obrazowa

Podstawowym badaniem w diagnostyce OZT u dzieci (zwłaszcza w postaciach niepowikłanych) jest USG przezbrzuszna mogąca również służyć do monitorowania przebiegu choroby. Wynika to przede wszystkim z szerokiej dostępności tego badania, a także z jego wysokiego bezpieczeństwa oraz nieinwazyjnego charakteru ^{3, 4, 17, 18, 19, 20} .

Tomografia komputerowa wysokiej rozdzielczości (HRCT – high resolution computed tomography) z użyciem kontrastu jest zalecana przy klinicznej progresji choroby. Badanie to jednak wykazuje ograniczenia u młodszych dzieci ze względu na znaczną ekspozycję na promieniowanie jonizujące oraz konieczność znieczulenia małego pacjenta do zabiegu diagnostycznego. Przy podejrzeniu martwicy miąższu trzustki lub obecności zbiorników płynowych wewnątrzbrzusznych zaleca się HRCT z kontrastem oraz NMR. Badania te powinny być przeprowadzone między 72 a 96 godz. od czasu pojawienia się objawów klinicznych choroby.

Podejrzewając m.in. wadę przewodów żółciowych i/lub trzustkowych, uszkodzenie lub zwężenie przewodów trzustkowych, zaleca się cholangiopakreatografię w MR (MRCP – magnetic resonance cholangiopancreatography). Z kolei podejrzenie żółciopochodnego zapalenia trzustki, autoimmunizacyjnego zapalenia trzustki oraz leczenie wybranych powikłań choroby stanowią wskazania do endoultrasonografii (EUS). Dostępność tych wspomnianych technik diagnostycznych dla populacji pediatrycznej bywa jednak często ograniczona, co wynika również z konieczności znieczulenia dziecka do zabiegu. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP – endoscopic retrograde cholangiopancreatography) nie jest zalecana jako badanie diagnostyczne służące jedynie do rozpoznawaniu OZT u dzieci ^{1, 2, 13, 17, 18, 19, 20} .

Na terapię OZT w populacji pediatrycznej składają się ^{1, 2, 3, 4, 5, 9, 13} :

• szybka i sprawna identyfikacja czynnika etiologicznego oraz podjęcie próby jego usunięcia, np. cholecystektomia – w przypadkach kamicy pęcherzyka żółciowego i żółciopochodnego OZT
• intensywne nawadnianie pozajelitowe oraz wyrównywanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej – w pierwszych 24-godzinach leczenia OZT nawadnianie powinno być agresywne, podanie płynów może stanowić nawet 150-200% dobowego zapotrzebowania; zaleca się roztwory elektrolitów z glukozą
• wczesna interwencja żywieniowa – preferowana jest droga doustna, a gdy adekwatne żywienie doustne jest źle tolerowane, zaleca się żywienie przez zgłębnik dożołądkowy lub dojelitowy; w początkowym okresie zalecane są diety polimeryczne lub elementarne; przy braku tolerancji żywienia doustnego/dojelitowego oraz konieczności pokrycia zapotrzebowania kalorycznego wskazane jest stosowanie całkowitego żywienia pozajelitowego, wdrażane między 24 a 48 godz. od początku objawów choroby, co może istotnie skrócić czas hospitalizacji
• antybiotykoterapia – nie jest rutynowo zalecana niezależnie od ciężkości przebiegu OZT u dzieci
• ERCP
• leczenie w ośrodkach wysokospecjalistycznych z możliwością interwencji chirurgicznej oraz w ramach oddziału intensywnej terapii dziecięcej w przypadku wystąpienia powikłań.

Wskazaniami do antybiotykoterapii w OZT są:

• wystąpienie uogólnionych powikłań infekcyjnych
• pojawienie się objawów zapalenia dróg żółciowych
• podejrzenie zakażonej martwicy trzustki.

Do przeprowadzenia ERCP są następujące wskazania:

• żółciopochodne OZT oraz kamica przewodu żółciowego wspólnego skutkująca zablokowaniem spływu żółci
• OZT z towarzyszącym ciężkim zapaleniem dróg żółciowych (zabieg w trybie pilnym do 24 godz. od początku objawów choroby)
• inne przypadki OZT z towarzyszącym zapaleniem dróg żółciowych i/lub zablokowaniem spływu żółci z dróg żółciowych (zabieg należy wykonać w ciągu pierwszych 72 godz. od początku objawów choroby).

Wskazaniami do cholecystektomii są żółciopochodne OZT w okresie pierwszego miesiąca od wystąpienia pierwszych objawów choroby. Odstąpienie od cholecystektomii u dziecka z kamicą żółciową powikłaną zapaleniem trzustki powoduje, że chory pozostaje w grupie wysokiego ryzyka powikłań kamicy żółciowej (w tym kolejnego epizodu żółciopochodnego OZT).

Do powikłań OZT zalicza się:

• zakażone martwicze zapalenie trzustki
• zakażoną martwicę trzustki
• martwicę zewnątrztrzustkową
• niewydolność wielonarządową
• niedokrwienie jelit
• ostre krwawienie.

Ostre nawracające zapalenie trzustki

O ONZT mówimy wówczas, gdy się stwierdzi co najmniej 2 epizody OZT w trakcie życia pacjenta bez obecności jakichkolwiek objawów wskazujących na istnienie PZT. Pomiędzy epizodami musi dojść do całkowitego ustąpienia bólu (i utrzymywania się okresu bezbólowego przez co najmniej miesiąc od wystąpienia OZT) oraz do normalizacji aktywności enzymów trzustkowych w surowicy krwi (amylaza, lipaza) przed wystąpieniem kolejnego epizodu OZT ^{1, 3, 4, 5} .

Podsumowanie

Od 2 dekad obserwuje się wzrost częstości zapaleń trzustki w populacji pediatrycznej. U dzieci o chorobie częściej decydują czynniki genetyczne albo zaburzenia anatomiczne w porównaniu z czynnikami środowiskowymi obserwowanymi u dorosłych. Choroby trzustki mają negatywny wpływ na rozwój fizyczny i funkcjonowanie społeczne chorego dziecka oraz jego rodziny. W populacji pediatrycznej choroby zapalne trzustki wciąż nie zawsze są właściwie rozpoznawane.