Szmery serca w praktyce lekarza rodzinnego:...

Co znajdziesz w artykule?

Ogólne i szczegółowe informacje o zjawiskach osłuchowych pochodzących z serca
Najczęstsze pułapki interpretacyjne, a także aktualne, oparte na wytycznych podejście do diagnostyki różnicowej szmerów serca w podstawowej opiece zdrowotnej, ze szczególnym naciskiem na cechy, które powinny nas zaalarmować
Uzasadnione wskazania do konsultacji kardiologicznej i echokardiografii

Spis treści

Osłuchiwanie – informacje ogólne
Osłuchiwanie serca w różnych patologiach
Pułapki związane z osłuchiwaniem
Praktyczne rady dla lekarza rodzinnego
Podsumowanie

Osłuchiwanie – informacje ogólne

Szmer nad sercem jest stosunkowo częstym znaleziskiem w badaniu przedmiotowym w praktyce lekarza rodzinnego. Większość szmerów jest niewinna, ale część stanowi wczesną manifestację wady zastawkowej lub innej choroby strukturalnej serca. Osłuchiwanie nie tylko jest słuchaniem dźwięku, lecz także odzwierciedla to, co z punktu widzenia hemodynamicznego i anatomicznego dzieje się w sercu. Szmery powstają wskutek turbulencji, gdy przepływ krwi przez zastawkę traci

charakter laminarny. Przyczynami mogą być:

zwiększony przepływ przez prawidłową zastawkę (stany wysokiego rzutu: gorączka, niedokrwistość, ciąża, nadczynność tarczycy)
zwężenie zastawki (wzrost prędkości przepływu powoduje turbulencję)
niedomykalność zastawki (strumień wsteczny)
wady przeciekowe, takie jak ubytek w przegrodzie międzykomorowej bądź międzyprzedsionkowej lub przetrwały przewód tętniczy.

Głośność szmeru jest tradycyjnie oceniana w sześciostopniowej skali Levine’a (tab. 1) i należy pamiętać, że nie jest ona prostą miarą hemodynamicznej istotności przyczyny. Szmery niezwiązane z patologią, tak zwane niewinne, nie przekraczają stopnia III głośności. Na głośność szmeru wpływają fazy oddechowe: we wdechu głośniejsze stają się szmery zastawek prawostronnych, a cichną lewostronnych. Szmery występują w okresie skurczu lub rozkurczu, zajmując cały czas trwania danego okresu (holosystoliczny lub holodiastoliczny) albo tylko jego część. Głośność może się zmieniać w trakcie trwania szmeru, co przedstawia się graficznie i nazywa kształtem szmeru (tab. 2). Kształty szmeru bywają typowe dla konkretnych patologii, co zostanie omówione i zobrazowane graficznie dalej. Obecnie rozpoznawanie wad serca opiera się głównie na badaniu echokardiograficznym. Kształt spektrum dopplerowskiego przepływu krwi w poszczególnych wadach odpowiada kształtowi wysłuchiwanego szmeru. Osłuchiwaniem możemy też ocenić tak zwaną barwę szmeru, opisując ją jako szorstką, chuchającą, turkoczącą, piszczącą lub skrzypiącą. Analizuje się również częstotliwość szmeru, która może być wysoka (dźwięczna) lub niska (turkocząca).

Tabela 1. Stopnie głośności szmerów według skali Levine’a

Tabela 2. Kształt szmeru do wyobrażenia graficznego na osi czasu

Zanim zaczniemy omawiać szmery, warto przypomnieć sytuację prawidłową, czyli stan, w którym przy osłuchiwaniu słychać tylko tony serca (ryc. 1).

Rycina 1. Tony serca. A. Stan prawidłowy. Na schematycznym rysunku osi czasu zaznaczono I ton, rozpoczynający skurcz oraz II ton, rozpoczynający rozkurcz. B. Na schematycznym rysunku zawierającym I i II ton zaznaczono wczesnorozkurczowy III ton. C. Na schematycznym rysunku zawierającym I i II ton zaznaczono wczesnorozkurczowy IV ton

Ton I, od którego zaczyna się okres skurczu, jest wywołany zamknięciem zastawek przedsionkowo-komorowych. Składa się z tonu zastawki mitralnej i bardzo nieznacznie opóźnionego tonu zastawki trójdzielnej. Jest on głośniejszy w polu osłuchiwania zastawek mitralnej i trójdzielnej. Ton II serca rozpoczyna rozkurcz, a wywołuje go zamykanie się zastawek komorowo-tętniczych. Jego składowe to ton zastawki aortalnej oraz późniejszy ton zastawki tętnicy płucnej. Rozdwojenie II tonu fizjologicznie może być dobrze słyszalne na wdechu, kiedy czas między obiema składowymi się wydłuża. W warunkach prawidłowych tony są dźwięczne i dobrze słyszalne.

W niewydolności serca mogą się pojawić tony dodatkowe, we wczesnym (ton III) i/lub późnym (ton IV) okresie rozkurczu. Dodatkowe tony, III i/lub IV wraz z tonami fizjologicznymi, tworzą tak zwany cwał. Dodatkowe tony mogą występować łącznie ze szmerami, w zależności od patologii.

Do zobrazowania zjawisk osłuchowych posłużą prezentowane w artykule ryciny, na których na osi czasu pokazane są tony i szmery serca, na schemacie sylwetki klatki piersiowej punkty wysłuchiwania szmeru, a ponadto zdjęcia z badania echokardiograficznego metodą Dopplera wiązki ciągłej, ukazujące spektrum przepływu charakterystyczne dla danej wady.

Osłuchiwanie serca w różnych patologiach

Zwężenie zastawki aortalnej

Zwężenie zastawki aortalnej (ryc. 2) powoduje powstanie szorstkiego, o dość wysokiej częstotliwości szmeru śródskurczowego typu crescendo–decrescendo (kształt rombu), który przy często istniejących zwapnieniach płatków rozpoczyna się tonem otwarcia zastawki aortalnej, tuż po I tonie. W praktyce dźwięki te mogą się zlewać i I ton zdaje się głośniejszy oraz wyraźniejszy. Szmer stenozy aortalnej jest najgłośniejszy w rzucie anatomicznym zastawki, czyli przy mostku w II-III międzyżebrzu po stronie prawej. Promieniuje dość rozlegle – można go wysłuchać po lewej stronie mostka na wysokości IV-V międzyżebrza, na koniuszku serca, a także nad tętnicami szyjnymi, obojczykami i ramionami.

Zwężenie zastawki mitralnej

Zwężenie zastawki mitralnej (ryc. 3) jest przyczyną środkowo-późnorozkurczowego szmeru typu decrescendo. Jeśli w zastawce są obecne istotne zwapnienia, zamknięcie jej staje się głośne, co powoduje wyraźniejszy niż fizjologicznie tzw. kłapiący I ton, a także tzw. trzask otwarcia ujścia mitralnego, krótko po II tonie, od czego zaczyna się szmer. Jest to szmer cichy, o niskich częstotliwościach, nazywany turkotem rozkurczowym. Często trwa dość krótko (nie do końca rozkurczu), co utrudnia jego wysłuchanie. Istotnej stenozie mitralnej z reguły towarzyszy migotanie przedsionków, jednak w przypadku zachowanego rytmu zatokowego i tym samym funkcji przedsionka szmer nieco się zmienia – stwierdza się wzmocnienie przedskurczowe. Turkot rozkurczowy słyszymy tylko na koniuszku serca, najlepiej przy ułożeniu chorego na lewym boku. Trzask otwarcia zastawki można wysłuchać przy lewym brzegu mostka. Zjawiska osłuchowe stenozy mitralnej nie wykazują promieniowania.

Niedomykalność zastawki aortalnej

Niedomykalność zastawki aortalnej (ryc. 4) wywołuje cichy, chuchający wczesno-śródrozkurczowy szmer wysokich częstotliwości typu decrescendo. Jest najlepiej słyszalny przy lewym brzegu mostka na siedząco, przy pochyleniu pacjenta do przodu, a także w rzucie anatomicznym zastawki aortalnej. Jest to jeden z najtrudniejszych do wysłuchania szmerów. Pewną pułapką bywa to, że istotna, ciężka niedomykalność aortalna z cichym szmerem rozkurczowym jednocześnie charakteryzuje się przeważnie głośnym szmerem wyrzutowym, gdyż przez zastawkę aortalną przepływa zwiększona objętość krwi, co powoduje jej względne zwężenie (ryc. 5). Szmer wyrzutowy typu crescendo–decrescendo jest jednak wysłuchiwany w rzucie anatomicznym zastawki aortalnej i przy lewym brzegu mostka, bez promieniowania charakterystycznego dla stenozy aortalnej. Kolejnym zjawiskiem, które może utrudnić rozpoznanie niedomykalności aortalnej, jest to, że fala zwrotna może spływać po przednim płatku zastawki mitralnej, zaburzając jego otwieranie i powodując czynnościowe, względne zwężenie tej zastawki (ryc. 6). Powstaje wtedy turkoczący szmer końcoworozkurczowy (tzw. szmer Austina Flinta), podobny do szmeru organicznej stenozy mitralnej, jednak bez kłapiącego I tonu i trzasku otwarcia zastawki.

Rycina 5. Niedomykalność aortalna ze zwiększonym przepływem przez zastawkę. A. Skurczowy, wyrzutowy szmer śródskurczowy typu crescendo–decrescendo zwiększonego przepływu przez zastawkę aortalną (kolor pomarańczowy) oraz wczesno-śródrozkurczowy szmer typu decrescendo niedomykalności aortalnej (kolor jasnoniebieski). B. Miejsca osłuchiwania szmerów. C. Spektrum echokardiograficzne niedomykalności aortalnej i przyspieszonego wyrzutu przez zastawkę aortalną

Rycina 6. Niedomykalność aortalna powodująca względne, czynnościowe zwężenie zastawki mitralnej. A. Wykres szmerów: skurczowy, wyrzutowy szmer śródskurczowy typu crescendo–decrescendo zwiększonego przepływu przez zastawkę aortalną (kolor pomarańczowy), wczesno-śródrozkurczowy szmer typu decrescendo niedomykalności aortalnej (kolor jasnoniebieski) oraz szmer końcoworozkurczowy czynnościowej stenozy mitralnej (kolor różowy). B. Miejsca osłuchiwania szmerów

Niedomykalność zastawki mitralnej

Niedomykalność zastawki mitralnej (ryc. 7) objawia się holosystolicznym szmerem o średnio wysokiej częstotliwości i syczącym/chuchającym charakterze. Najlepiej jest słyszalny w pozycji lewobocznej na koniuszku serca i promieniuje do linii pachowej, a nawet poza nią. U podstawy serca w zasadzie nie można go wysłuchać. Szmer wywołany mało istotną niedomykalnością może być wczesno-śródskurczowy. Wypadanie płatka zastawki mitralnej wywołuje również szmer skurczowy, jednak występuje on w późnym okresie skurczu i jest poprzedzony klikiem śródskurczowym.

Wady zastawek prawej strony serca

Wady zastawek prawej strony serca powodują szmery podobne do pochodzących z zastawek lewostronnych. Na ogół są cichsze i mniej wyraźne. Szmery zwężenia i niedomykalności zastawki trójdzielnej osłuchuje się w IV-V międzyżebrzu po lewej i/lub prawej stronie mostka, a szmery pochodzące z zastawki tętnicy płucnej w II-III międzyżebrzu po lewej stronie mostka. Charakterystyczną, bardzo ważną cechą szmerów prawostronnych jest ich narastająca głośność w czasie wdechu, tzw. objaw Rivera Carvalla.

Zawężanie w drodze odpływu lewej komory

Zawężanie w drodze odpływu lewej komory (ryc. 8) generuje szmer wyrzutowy podobny do szmeru stenozy aortalnej, ale na ogół o wyższych częstotliwościach (czasem jest „gwiżdżący”), późniejszym szczycie głośności oraz nieco krótszym czasie trwania. Najwyraźniej słychać go w dolnej części mostka i na koniuszku.

Wady z przeciekiem lewo-prawym

Spotykane u dorosłych wrodzone wady z przeciekiem lewo-prawym charakteryzują się szmerami zależnymi od hemodynamiki tych wad. W ubytku przegrody międzykomorowej (ryc. 9) wysokie ciśnienie w lewej komorze powoduje szybki przepływ krwi do prawej komory i głośny, dźwięczny szmer holosystoliczny słyszalny między III a V lewym międzyżebrzem przy mostku. Ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej z powodu niskiego ciśnienia w obu przedsionkach, mimo przepływu lewo-prawego, nie wywołuje charakterystycznego szmeru. Przy istotnym przecieku występuje sztywne rozdwojenie II tonu i pojawiają się dość ciche szmery, które wynikają ze zwiększonego przepływu przez zastawki prawokomorowe (ryc. 10). Objawem ich względnego zwężenia jest szmer wyrzutowy nad zastawką płucną i szmer rozkurczowy napływu przez zastawkę trójdzielną. Może to wystąpić u osób młodych we wczesnej fazie wady. U starszych natomiast będą dominować zjawiska związane ze skutkiem tej wady – nadciśnieniem płucnym (ryc. 11), czyli cichy szmer niedomykalności zastawki tętnicy płucnej (szmer Grahama Steella) i szmer niedomykalności trójdzielnej.

Rycina 9. Ubytek przegrody międzykomorowej. A. Szmer holosystoliczny. B. Miejsce osłuchiwania szmeru. C. Spektrum echokardiograficzne przepływu przez ubytek w przegrodzie międzykomorowej

Rycina 10. Ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej istotny hemodynamicznie – faza wczesna. Cechy przyspieszonego przepływu przez zastawkę trójdzielną i płucną – ich względne zwężenie. A. Wykres szmerów: skurczowy, wyrzutowy szmer śródskurczowy typu crescendo–decrescendo zwiększonego przepływu przez zastawkę tętnicy płucnej (kolor pomarańczowy) i rozkurczowy szmer typu decrescendo ze wzmocnieniem przedskurczowym (przy rytmie zatokowym) zwiększonego przepływu przez zastawkę trójdzielną (kolor różowy). B. Miejsca osłuchiwania szmerów

Rycina 11. Zjawiska osłuchowe nadciśnienia płucnego. A. Wykres szmerów: skurczowy, holosystoliczny szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej (kolor niebieski) i rozkurczowy szmer typu decrescendo niedomykalności zastawki tętnicy płucnej (kolor jasnoniebieski). B. Miejsca osłuchiwania szmerów. C. Spektrum echokardiograficzne niedomykalności zastawki trójdzielnej. D. Spektrum echokardiograficzne niedomykalności zastawki tętnicy płucnej

Przetrwały przewód tętniczy Botalla

Przetrwały przewód tętniczy Botalla (ryc. 12) jest przyczyną ciągłego, skurczowo-rozkurczowego przepływu krwi z aorty do pnia płucnego. W związku z tym słyszy się szorstki, nazywany maszynowym, ciągły szmer w II lewym międzyżebrzu i lewej okolicy podobojczykowej.

Tarcie osierdziowe

Szmerem, który warto omówić, jest tarcie osierdziowe (ryc. 13). Zjawisko to występuje w zaciskającym zapaleniu osierdzia, w klasycznej postaci pojawia się w skurczu oraz w początkowej i końcowej fazie rozkurczu. Ma charakterystyczny szorstki dźwięk, porównywany do skrzypiącego pod butami śniegu. Najlepiej jest słyszalny przy lewym brzegu i w dole mostka, zwłaszcza w czasie wdechu i przy pochyleniu pacjenta do przodu.

Rycina 13. Szmery tarcia osierdziowego. A. Krótkie szmery: wczesnoskurczowy, wczesnorozkurczowy i późnorozkurczowy. B. Miejsca osłuchiwania szmerów

Pułapki związane z osłuchiwaniem

Przede wszystkim należy zwrócić uwagę, że wiele szmerów osłuchuje się nie tylko w miejscu anatomicznego rzutowania się źródła szmeru na klatkę piersiową, lecz także zgodnie z turbulentnym przepływem krwi. Najtrudniej jest różnicować szmery zachodzące w tej samej fazie cyklu. I tak do odróżnienia szmerów skurczowych może posłużyć właśnie promieniowanie – szmer niedomykalności mitralnej promieniuje do pachy, natomiast stenozy aortalnej – do tętnic szyjnych i obojczyków (ryc. 2, ryc. 7). Oczywiście charakter tych szmerów jest zupełnie różny, ale wysłuchanie tego wymaga jednak pewnej wprawy. Istnieje wiele szmerów o charakterze wyrzutowym (ryc. 14), które mogą być mylone ze szmerem stenozy aortalnej. Osłuchuje się je w miejscu rzutowania zastawki aortalnej, po prawej stronie mostka w II-III międzyżebrzu, ale od stenozy aortalnej odróżnia je brak promieniowania do tętnic szyjnych i części kostnych.

Rycina 14. Szmery wyrzutowe z przyczyn innych niż stenoza aortalna. A. Szmer śródskurczowy typu crescendo–decrescendo. B. Miejsca osłuchiwania szmeru

Najczęstsze pomyłki zdarzają się przy obecności zmian zwyrodnieniowych w zakresie lewego ujścia tętniczego oraz w przypadku przyspieszonej prędkości przepływu przez zastawkę aortalną z powodu gorączki, niedokrwistości, nadczynności tarczycy lub zwiększonej objętości wyrzutowej w ciąży. Trudności może sprawiać szmer zawężania w drodze odpływu (ryc. 8), ponieważ pole osłuchiwania jest podobne do obszaru zajmowanego przez szmer niedomykalności mitralnej (ryc. 7). W tej sytuacji najważniejsze staje się odróżnienie charakteru szmeru. Podobną trudność może sprawiać szmer przy ubytku w przegrodzie międzykomorowej (ryc. 9). Mimo że jest to sytuacja w praktyce lekarza rodzinnego bardzo rzadko spotykana, warto wiedzieć, że w zasadzie im taki szmer głośniejszy, tym mniej istotna wada.

Należy pamiętać, że wszelkie szmery niewinne należą do szmerów skurczowych, więc ważne jest skoncentrowanie się na miejscach osłuchiwania i charakterze szmerów w tej fazie cyklu. Dla odmiany szmery rozkurczowe zawsze świadczą o patologii. Niestety są one przeważnie ciche i dość trudne do wysłuchania. Miejsce, w którym osłuchujemy niedomykalność aortalną i stenozę mitralną, jest dość podobne (ryc. 3, ryc. 4), różny jest natomiast charakter szmeru, a także pozycja chorego, w której najwyraźniej go słyszymy. Warto też wspomnieć, że niezwykle rzadki u dorosłych przetrwały przewód tętniczy najczęściej jest tak mało istotny, że może nie wywoływać wyraźnego szmeru. Dodatkowo, znając hemodynamikę wad serca, można się spodziewać, że w wielu przypadkach może się rozwinąć mniej lub bardziej istotne nadciśnienie płucne. Wtedy na szmery typowe dla wady mogą się nałożyć zjawiska osłuchowe charakterystyczne dla tej patologii (ryc. 11).

Praktyczne rady dla lekarza rodzinnego

Przy osłuchiwaniu serca dodatkową pomocą jest jednoczesne wyczuwanie tętna na obwodzie, ponieważ pozwala na wyodrębnienie okresu skurczu. Zawsze jednak osłuchiwanie jest trudne i teoretyczna wiedza, jaki kształt i jaką barwę powinien mieć dany szmer, nie na wiele się przydaje. Rozróżniania tych różnych dźwięków najlepiej nauczyć się od starszego, doświadczonego lekarza, i to jeszcze w sytuacji, w której jest swobodny dostęp do pacjentów z rozmaitymi wadami serca. Byłby to idealny model nauki, jednak wiadomo, że w praktyce jest raczej nieosiągalny. Zamiast tego można się posłużyć dostępnymi w internecie stronami z nagraniami osłuchiwania serca.

Skutkiem ciągłej niepewności, co właściwie słychać w sercu chorego, są powszechnie powtarzane zapiski w skierowaniach: „szmer nad sercem” lub „szmer skurczowy”. Oczywiście w dzisiejszych czasach najprostsze rozwiązanie daje ogólnie dostępna (choć w pilnej potrzebie w zasadzie tylko komercyjna) echokardiografia.

Dobre rozpoznanie wady, zwłaszcza w warunkach ambulatoryjnych, daje dużą satysfakcję. Przede wszystkim dobrze jest pamiętać o wymienionych i zobrazowanych wyżej charakterystycznych cechach szmerów każdej wady, włącznie z pozycją osłuchiwania, ponieważ często stosowane w praktyce osłuchiwanie tylko w pozycji siedzącej może nie ujawnić wszystkich szmerów. Trzeba także znać typowe objawy kliniczne oraz dolegliwości, które mogą zgłaszać chorzy z konkretną wadą serca. Najbardziej charakterystyczne to bóle w klatce piersiowej, zasłabnięcia i utraty przytomności w stenozie aortalnej, a duszności i migotanie przedsionków w stenozie i/lub niedomykalności mitralnej. Niezbędne w diagnostyce jest także przeanalizowanie obrazu EKG (przerost mięśnia lewej komory w stenozie aortalnej i kardiomiopatii przerostowej z zawężaniem w drodze odpływu), a także obrazu sylwetki serca w badaniu radiologicznym, która bywa typowa dla określonych wad.

Po usłyszeniu wyraźnego szmeru skurczowego (który jest najłatwiejszy do wysłuchania) warto oprócz odróżnienia stenozy aortalnej od niedomykalności mitralnej starać się dociec, czy nie towarzyszy mu szmer rozkurczowy (niedomykalności aortalnej lub stenozy mitralnej). Dobrze jest również sprawdzić, czy szmer nie staje się głośniejszy we wdechu (zjawisko typowe dla szmerów prawostronnych) i jakie jest jego zachowanie w czasie próby Valsalvy lub na stojąco (cichną wszystkie szmery, prócz wywołanego zawężaniem w drodze odpływu i wypadaniem płatka zastawki mitralnej). Pewną pułapką szmerów skurczowych jest to, że bardzo ciężka stenoza aortalna (powodująca zmniejszenie objętości wyrzutowej) i ostra niedomykalność mitralna (gdy ciśnienia szybko się wyrównują) mogą powodować szmery bardzo ciche, więc trudne do odróżnienia od szmerów niewinnych. U takich chorych jednak przeważnie występują niepokojące objawy, które zwracają uwagę.

Lekarz rodzinny, przyjmujący codziennie bardzo wielu pacjentów, powinien dążyć do zidentyfikowania tych, którzy potrzebują dalszej specjalistycznej diagnostyki kardiologicznej. Szmer wymagający konsultacji kardiologicznej i badania echokardiograficznego to szmer skurczowy o co najmniej III stopniu głośności w skali Levine’a, każdy rozkurczowy oraz szmer, który uda się zakwalifikować jako typowy dla określonej wady serca. W tabeli 3 przedstawiono postępowanie u chorych z takimi szmerami (w tym czerwone flagi) na podstawie wytycznych National Institute for Health and Care Excellence (NICE).

Tabela 3. Wskazania do skierowania na badanie echokardiograficzne i konsultację kardiologiczną pacjenta ze szmerem sugerującym wadę serca

Osłuchiwanie podczas kolejnych wizyt należy prowadzić u pacjentów ze szmerem niewinnym i bez innych objawów, a także w przypadku szmeru skurczowego wywołanego przyczynami przemijającymi (niedokrwistość, gorączka, nadczynność tarczycy, ciąża). Bywa, że ambulatoryjne badanie echokardiograficzne nie przynosi zadowalającej odpowiedzi i może budzić wątpliwości. Na przykład u chorego z głośnym, wyraźnym szmerem wyrzutowym o typowym promieniowaniu wynik echokardiografii nie zawiera rozpoznania istotnej, ciężkiej stenozy aortalnej. W przypadkach niejednoznacznych należy kierować pacjenta do ośrodków referencyjnych, by pogłębić diagnostykę.

Podsumowanie

Szmery nad sercem w praktyce lekarzy rodzinnych wymagają spokojnego klinicznego podejścia, na które nieodłącznie składają się: dobrze zebrany wywiad i badanie przedmiotowe z oceną zjawisk osłuchowych nad sercem oraz podjęciem racjonalnej decyzji dotyczącej dalszej diagnostyki specjalistycznej. Pamiętajmy, że głośność nie zawsze mówi nam o ciężkości wady, a nie każdy szmer skurczowy jest niewinny. Miejmy zawsze na uwadze czerwone flagi, gdyż są to sytuacje wymagające szczególnej atencji, a właściwe pokierowanie chorego jest tu kluczowe.

Abstract

Heart murmurs in primary care practice: Differential diagnosis and most common pitfalls

Heart murmurs are common in primary care and may reflect either benign functional phenomena or clinically significant structural heart disorders. Contemporary evaluation schemes rely on careful auscultation combined with symptom assessment, ECG, and transthoracic echocardiography. Recent guideline updates emphasize the importance of patient-centered decision making, Heart Valve Centers, and advanced imaging studies for specific diagnostic dilemmas (e.g. aortic stenosis phenotypes). This review offers a structured, practical framework for primary care physicians to differentiate between innocent and pathological murmurs, recognize red flags, avoid common pitfalls, and select appropriate therapeutic pathways.

Piśmiennictwo

1. Bickley LS, Szilagyi PG, Hoffman RM, et al. Bates’ Guide to physical examination and history taking. 14th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2024
2. Davidsen AH, Andersen S, Halvorsen PA, et al. Heart murmurs in the general population: diagnostic value and prevalence from the Tromso Study. Heart 2025;0:1-8. doi: 10.1136/heartjnl-2024-325499
3. Heart valve disease presenting in adults: investigation and management. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2021. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK577831/
4. Hoffman M, Rydlewska-Sadowska W, Rużyłło W. Wady serca. Warszawa: PZWL, 1989
5. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease. Circulation 2021;143:e72-e227
6. Praz F, Borger MA, Lanz J, et al. ESC/EACTS Scientific Document Group. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2025;46(44):4635-736. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf194
7. Pruszczyk P, Hryniewiecki T (red.). Wielka Interna. Kardiologia z elementami angiologii, cz. I. Warszawa: Medical Tribune, 2018
8. Standring S (ed.). Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 42nd ed. London: Elsevier, 2020
9. Szczeklik A, Gajewski P, Jaeschke R (red.). Interna Szczeklika. Kraków: Medycyna Praktyczna, 2024/2025