ANCA-zależne zapalenie naczyń z zajęciem mięśni szkieletowych i obwodowego układu nerwowego

(mononeuritis multiplex), rzadziej polineuropatii ^{4, 5} .

Zajęcie mięśni szkieletowych w przebiegu układowych zapaleń naczyń występuje rzadziej i może dominować w początkowym obrazie klinicznym ^{6, 7} . Nierzadko towarzyszą temu rozlane bóle mięśniowe, tkliwość mięśni, osłabienie siły mięśniowej oraz niecharakterystyczne zmiany w badaniach obrazowych, co może sugerować pierwotną miopatię zapalną, infekcję lub schorzenie kręgosłupa ^{6, 7} .

Opis przypadku

Mężczyzna, lat 36, dotychczas nieleczący się przewlekle, został przekazany na oddział neurologii z oddziału chorób wewnętrznych, gdzie był hospitalizowany z powodu wiotkiego niedowładu kończyn dolnych, zakażenia układu moczowego oraz zespołu zależności alkoholowej. Z wywiadu wynikało, że po przebudzeniu w godzinach rannych (niemal 3 tygodnie przed przyjęciem na oddział) po wykonaniu kilku kroków pojawił się u niego ból kończyn dolnych. Pacjent negował uraz, upadek oraz inne istotne zdarzenia poprzedzające wystąpienie objawów. W pierwszej kolejności zgłosił się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) – ten wysunął podejrzenie przeciążenia mięśniowego.

Wyniki badań laboratoryjnych oceniono jako nieprawidłowe (obecne parametry zapalne i nieprawidłowe ogólne moczu). Rozpoznano zakażenie układu moczowego i wdrożono leczenie cyprofloksacyną. Po blisko tygodniu nie uzyskano istotnej poprawy klinicznej. W kolejnych dniach do bólu kończyn dolnych dołączył ból odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa.

W ambulatoryjnym badaniu radiologicznym (RTG) kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego wykryto niewielką skoliozę lewowypukłą odcinka piersiowo-lędźwiowego oraz częściowe spłycenie fizjologicznej lordozy lędźwiowej, bez innych istotnych odchyleń. Z powodu utrzymywania się dolegliwości mężczyzna został skierowany na oddział chorób wewnętrznych.

W trakcie hospitalizacji internistycznej stwierdzono znacznie podwyższone wykładniki stanu zapalnego. Początkowe wyniki badania ogólnego moczu wskazywały na obecność leukocyturii. Badanie ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej i miednicy małej nie wykazało istotnych odchyleń od normy. W ponownym RTG klatki piersiowej poza skoliozą kręgosłupa nie stwierdzono istotnej patologii. W badaniach dopplerowskich naczyń kończyn dolnych nie wykazano cech zakrzepicy żylnej ani istotnych hemodynamicznie zaburzeń przepływu tętniczego. Konsultujący neurolog stwierdził natomiast wiotki niedowład kończyn dolnych IV stopnia w skali Lovetta obustronnie, dodatnie objawy Lasegue’a obustronnie oraz chód paraparetyczny, bez zaburzeń czucia powierzchniowego i głębokiego.

Przy przyjęciu na oddział neurologii chory był przytomny, w logicznym kontakcie, bez zaburzeń mowy, bez objawów oponowych, z prawidłowym badaniem nerwów czaszkowych. Siła i napięcie mięśniowe w kończynach górnych były prawidłowe. W kończynach dolnych stwierdzano obustronny niedowład III stopnia w skali Lovetta. Odruchy ścięgniste miernie żywe, symetryczne, bez objawów patologicznych z grupy Babińskiego. Czucie powierzchowne i głębokie zachowane. Obecna bolesność palpacyjna okolicy przejścia piersiowo-lędźwiowego oraz dodatnie objawy korzeniowe obustronnie. Chód paraparetyczny. Zwracała uwagę asteniczna budowa ciała, wyjściowo niska masa ciała oraz zaniki mięśniowe. W wywiadzie pacjent podawał także przebyty uraz lewego przedramienia z zaburzeniem ruchomości, osłabieniem siły ręki i stanem po amputacji palca IV lewej ręki.

W wynikach badań laboratoryjnych przy przyjęciu stwierdzono: leukocytozę (do 22 600/µl) z neutrofilią, niedokrwistość normocytarną, stężenie białka C-reaktywnego (CRP – C-reactive protein) na poziomie 285 mg/l, odczynu Biernackiego (OB) zaś – 111 mm/h, hipoalbuminemię (3,11 g/dl), podwyższone stężenie dimerów D (3,6 µg/ml), wydłużenie czasów krzepnięcia (czas częściowej tromboplastyny po aktywacji [APTT – activated partial thromboplastin time], czas protrombinowy [PT – prothrombin time] i znormalizowany współczynnik czasu protrombinowego [INR – international normalized ratio]) oraz wysokie wartości fibrynogenu (729 mg/dl). Prokalcytonina pozostawała w normie, podobnie jak aktywność kinazy kreatynowej (rzędu 25-30 j./l), a także wartości aminotransferaz asparaginowej (AspAT – aspartate aminotransferase) i alaninowej (AlAT – alanine aminotransferase) oraz dehydrogenazy mleczanowej (LDH – lactate dehydrogenase). Czynność nerek pozostawała zachowana, z szacunkowym współczynnikiem przesączania kłębuszkowego (eGFR – estimated glomerular filtration rate) >90 ml/min/1,73 m². Na podstawie badania ogólnego moczu stwierdzono białkomocz w teście paskowym, liczne bakterie i pasma śluzu, a w posiewie moczu wyhodowano Candida Spp. Posiewy krwi pozostawały jałowe.

W rezonansie magnetycznym (MR) kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego z kontrastem nie stwierdzono zmian o charakterze spondylodiscitis, konfliktu ze strukturami nerwowymi ani innych istotnych nieprawidłowości w obrębie kręgosłupa. Uwidoczniono natomiast uogólnione pasmowate zmiany sygnału o charakterze obrzęku w obrębie wszystkich mięśni badanego zakresu, co nasuwało podejrzenie uogólnionej miopatii zapalnej (ryc. 1A, B i 2A, B).

Rycina 1A, B. Rezonans magnetyczny odcinka lędźwiowego. A. Obraz strzałkowy w sekwencji T2-zależnej STIR przedstawiający obrzęk mięśni prostownika grzbietu oraz mięśnia lędźwiowego większego po prawej (groty strzałek). B. Referencyjne obrazy poprzeczne uzyskane w sekwencji T2-zależnej CUBE

Rycina 1A, B. Rezonans magnetyczny odcinka lędźwiowego. A. Obraz strzałkowy w sekwencji T2-zależnej STIR przedstawiający obrzęk mięśni prostownika grzbietu oraz mięśnia lędźwiowego większego po prawej (groty strzałek). B. Referencyjne obrazy poprzeczne uzyskane w sekwencji T2-zależnej CUBE

Rycina 2A, B. Rezonans magnetyczny odcinka lędźwiowego. A. Obraz strzałkowy w sekwencji T2-zależnej STIR przedstawiający obrzęk mięśni prostownika grzbietu oraz mięśnia lędźwiowego większego po lewej (groty strzałek). B. Referencyjne obrazy poprzeczne uzyskane w sekwencji T2-zależnej CUBE

Rycina 2A, B. Rezonans magnetyczny odcinka lędźwiowego. A. Obraz strzałkowy w sekwencji T2-zależnej STIR przedstawiający obrzęk mięśni prostownika grzbietu oraz mięśnia lędźwiowego większego po lewej (groty strzałek). B. Referencyjne obrazy poprzeczne uzyskane w sekwencji T2-zależnej CUBE

W MR głowy z kontrastem uwidoczniono wyraźne pogrubienie opony twardej mózgowia, szczególnie nadnamiotowo, z intensywnym wzmocnieniem pokontrastowym. Opisano ponadto pojedyncze hiperintensywne ognisko w istocie białej (WMH – white matter hyperintensities) tylnej części lewej półkuli mózgu, ocenione jako zmiana mało istotna klinicznie. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) wykazało prawidłowe cytozę i stężenie białka, a także nieznacznie podwyższone stężenie glukozy, bez cech procesu zapalnego ośrodkowego układu nerwowego (OUN). Na podstawie wyników badania prążków oligoklonalnych stwierdzono typ 4, tj. obecność prążków zarówno w surowicy, jak i w PMR, w układzie lustrzanym.

Wyniki badań immunologicznych wykazały obecność przeciwciał przeciw cytoplazmie neutrofilów o typie okołojądrowym (p-ANCA – perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibodies) w mianie 1:32 przy ujemnych ANCA o typie cytoplazmatycznym (c-ANCA – cytoplasmic ANCA) i atypowych (a-ANCA – atypical ANCA). Czynnik reumatoidalny miał podwyższoną wartość (do 95,6 j.m./ml). Przeciwciała przeciwjądrowe 3 (ANA-3 – antinuclear antibodies 3) były ujemne, podobnie jak przeciwciała onkoneuronalne. Antykoagulant toczniowy oceniono również jako ujemny. W diagnostyce zakażeń wykluczono zarówno w surowicy, jak i w PMR kiłę, ludzki wirus niedoboru odporności (HIV – human immunodeficiency virus) oraz boreliozę.

Na podstawie badania elektromiograficznego (EMG) stwierdzono cechy uszkodzenia mieszanego – miogennego i neurogennego, z przewagą zmian miogennych. Badanie elektroneurograficzne (ENG) wykazało uszkodzenie włókien ruchowych i czuciowych wielu nerwów o charakterze aksonalnym, z brakiem wywołania części odpowiedzi, a całość obrazu przemawiała za polineuropatią czuciowo-ruchową, najpewniej o charakterze aksonalnym.

W leczeniu początkowo kontynuowano szerokospektralną antybiotykoterapię, leki przeciwbólowe, leczenie przeciwgrzybicze oraz rehabilitację ruchową. Wobec utrzymywania się wysokich wykładników stanu zapalnego, braku jednoznacznych wykładników infekcji bakteryjnej, charakterystycznego obrazu MR mięśni oraz dodatniego p-ANCA włączono w szóstej dobie hospitalizacji glikokortykosteroidy (GKS). Po ich zastosowaniu uzyskano wyraźną poprawę kliniczną, tj. ustąpienie dolegliwości bólowych kończyn dolnych, poprawę siły mięśniowej, chodu i samodzielności lokomocyjnej oraz istotny spadek stężenia CRP (do 24,6 mg/l). Równolegle obserwowano normalizację parametrów krzepnięcia oraz spadek stężenia fibrynogenu. W dalszym przebiegu pojawiły się jednak objawy ogniskowego uszkodzenia nerwów obwodowych – trudność w wyproście palców IV i V prawej ręki oraz dystalny niedowład prawej kończyny dolnej z osłabieniem zgięcia grzbietowego stopy, osłabieniem odruchu skokowego i zaburzeniami czucia od kolana w dół.

Jakie były dalsze losy pacjenta?

W dniu wypisu pacjent był przytomny, w logicznym kontakcie, w stanie ogólnym dobrym, samodzielnie chodzący, z utrzymującym się dystalnym niedowładem prawej kończyny dolnej. Został skierowany do dalszej diagnostyki i leczenia na oddziale reumatologii.

Dyskusja

Opisany przypadek stanowi przykład diagnostycznie trudnej, nietypowej prezentacji układowej choroby zapalnej, najprawdopodobniej z grupy ANCA-zależnych zapaleń naczyń ⁸ . Początkowy obraz kliniczny z dominującymi bólami kończyn dolnych, bólem kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego oraz bardzo wysokimi parametrami zapalnymi sugerował proces infekcyjny lub schorzenie kręgosłupa. Brak poprawy po antybiotykoterapii, prawidłowe wartości prokalcytoniny, jałowe posiewy krwi oraz brak cech spondylodiscitis w obrazie MR zaprzeczały jednak etiologii bakteryjnej, co jest zgodne z obserwacjami, że układowe zapalenia naczyń mogą imitować procesy infekcyjne we wczesnej fazie choroby ^{9, 10} .

Jednym z kluczowych elementów diagnostycznych był obraz MR kręgosłupa, w którym uwidoczniono uogólniony obrzęk mięśni badanego zakresu. Może on sugerować idiopatyczną miopatię zapalną, natomiast w zaprezentowanym tu przypadku aktywności enzymów mięśniowych pozostawały prawidłowe. Nie wyklucza to zajęcia mięśni w przebiegu choroby układowej, zwłaszcza zapalenia naczyń, w którym uszkodzenie mięśni może wynikać z niedokrwienia i zapalenia naczyń zaopatrujących mięśnie, a nie z bezpośredniego pierwotnego uszkodzenia włókien mięśniowych ^{6, 11} . W literaturze opisywano przypadki, w których zmiany uwidocznione w MR mięśni poprzedzały wyraźne odchylenia biochemiczne, co dodatkowo utrudnia różnicowanie ¹¹ .

Istotnym elementem obrazu klinicznego było również zajęcie obwodowego układu nerwowego. W przebiegu hospitalizacji obserwowano zarówno początkowy niedowład wiotki kończyn dolnych, jak i późniejsze objawy ogniskowego uszkodzenia nerwów, co wraz z wynikiem badania ENG wskazującym na aksonalną polineuropatię czuciowo-ruchową może odpowiadać neuropatii w przebiegu układowego zapalenia naczyń. Tego typu neuropatia może przyjmować obraz niesymetryczny i wieloogniskowy, zwłaszcza w początkowych fazach choroby, często jako mnogie zapalenie pojedynczych nerwów ^{4, 5, 12} .

Za tłem autoimmunologicznym przemawiały dodatni wynik p-ANCA, podwyższone stężenie czynnika reumatoidalnego oraz dobra odpowiedź kliniczna i laboratoryjna na GKS. Trzeba jednak podkreślić, że obecność ANCA, choć istotna diagnostycznie, nie zawsze pozwala na jednoznaczne przypisanie chorego do określonej jednostki nozologicznej i powinna być interpretowana w kontekście obrazu klinicznego ^{3, 13} .

Z drugiej strony należy podkreślić, że na podstawie dostępnych danych nie ustalono ostatecznego rozpoznania określonego typu AAV. W literaturze zwraca się uwagę, że w części przypadków obserwuje się postaci ograniczone lub niepełnoobjawowe, które nie spełniają klasycznych kryteriów klasyfikacyjnych, szczególnie we wczesnym etapie choroby ^{8, 14} .

Opisane w MR głowy pogrubienie opony twardej z intensywnym wzmocnieniem pokontrastowym również może mieć związek z procesem zapalnym o podłożu autoimmunologicznym, ponieważ pachymeningitis jest rzadką, lecz opisywaną manifestacją zapaleń naczyń, zwłaszcza w przebiegu ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń ¹⁵ . Niemniej wobec prawidłowego wyniku badania PMR i braku klinicznych cech zapalenia OUN jego znaczenie kliniczne pozostaje niejednoznaczne.

Opisany tu przypadek pokazuje, że u pacjentów z bardzo wysokimi wykładnikami stanu zapalnego, zespołem bólowym kończyn dolnych, zmianami mięśniowymi uwidocznionymi w MR i współistniejącą neuropatią obwodową trzeba uwzględniać układowe zapalenie naczyń nawet wówczas, gdy nie stwierdza się klasycznego zajęcia nerek ani płuc ^{3, 10} .

Podsumowanie

1. ANCA-zależne zapalenie naczyń może manifestować się przede wszystkim objawami mięśniowymi i neuropatią obwodową.
2. Prawidłowa aktywność kinazy kreatynowej nie wyklucza istotnego zajęcia mięśni w przebiegu choroby układowej.
3. Obraz obrzęku mięśni w MR w połączeniu z wysokimi parametrami zapalnymi i cechami neuropatii aksonalnej powinien skłaniać do diagnostyki w kierunku choroby autoimmunologicznej, w tym zapalenia naczyń.
4. Dobra odpowiedź kliniczna i laboratoryjna na GKS może stanowić ważną przesłankę diagnostyczną, ale nie zastępuje pełnej weryfikacji immunologicznej ani reumatologicznej.
5. Przypadek ilustruje konieczność szerokiej diagnostyki różnicowej u pacjentów z nietypowym obrazem niedowładu wiotkiego kończyn dolnych i bardzo wysokimi wykładnikami stanu zapalnego.