Biegunka podróżnych u dzieci

uzasadniona w szczególnych przypadkach. Empirycznie stosowane są azytromycyna i ryfaksymina. Specjalistyczna konsultacja przedwyjazdowa oraz przestrzeganie higieny żywienia pozwalają zminimalizować ryzyko biegunki podróżnych.

Epidemiologia

Według najnowszego raportu United Nations World Tourism Organization (UNWTO) w 2025 roku w podróż udało się 1,5 mld osób na świecie (wzrost o 4% w porównaniu z rokiem poprzednim). To kolejny rekordowy rok w międzynarodowym ruchu turystycznym od czasu zakończenia pandemii COVID-19 ¹ .

Najwyższy wzrost odsetka odwiedzających odnotowano w Afryce (+8%) oraz w rejonie Azji i Pacyfiku (+6%). W podziale na podregiony największa liczba podróżnych udała się do Afryki Północnej, Azji Północno-Wschodniej, Europy Zachodniej oraz w rejon Basenu Morza Śródziemnego.

Podobny trend w turystyce obserwuje się wśród mieszkańców Polski. Według szacunków Ministerstwa Sportu i Turystyki w 2023 roku Polacy odbyli 13,6 mln podróży zagranicznych (tj. o 16% więcej niż w poprzednim roku). Polscy turyści wprawdzie najczęściej odwiedzają kraje europejskie (Niemcy, Włochy, Wielką Brytanię, Hiszpanię, Grecję, Czechy oraz Chorwację), ale coraz chętniej udają się wraz z rodzinami (niejednokrotnie z niemowlętami) w egzotyczne zakątki świata ² . Głównymi celami podróży pozostają: wypoczynek, rekreacja oraz odwiedziny u krewnych lub znajomych.

Podróżowanie oprócz niezaprzeczalnego waloru poznawczego wiąże się również z istotnym ryzykiem zdrowotnym. Szacuje się, że nawet połowa osób udających się do krajów rozwijających się doświadcza problemów zdrowotnych w trakcie podróży lub pobytu na miejscu.

Rycina 1. Ryzyko zachorowania na biegunkę podróżnych w różnych częściach świata⁷

Najczęściej są to: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, choroby skóry, infekcje górnych dróg oddechowych, gorączki o nieustalonej etiologii, denga, malaria, ugryzienia przez zwierzęta oraz ukąszenia owadów i pajęczaków ^{3, 4, 5} . Zakażenia przewodu pokarmowego stanowią najpowszechniejszy problem zdrowotny i dotykają 20-56% wszystkich turystów ⁶ . Ryzyko wystąpienia epizodu biegunki zwiększa się wraz z czasem trwania wyjazdu, jednak częstość występowania jest największa w pierwszym tygodniu i maleje w kolejnych tygodniach podróży. Rzeczywista częstość występowania objawów nieżytu jelitowego zależy od:

• miejsca docelowego – ryzyko zachorowania jest największe w przypadku wyjazdu do krajów Afryki, Ameryki Południowej i Ameryki Środkowej, Azji Południowo-Wschodniej i Bliskiego Wschodu (ryc. 1)
• rodzaju podróży (biwak, camping, hostel, pobyt u krewnych) ⁸
• czasu trwania podróży (dni vs tygodnie)
• aktywności podróżnego – nieprzestrzeganie zasad higieny osobistej i żywienia; korzystanie z atrakcji wodnych (kąpiele w basenie/otwartych zbiornikach wodnych)
• wieku podróżnego – najczęściej chorują osoby młode (w wieku 20-30 lat), co może wynikać z większej swobody zachowania i tendencji do eksperymentów żywieniowych ⁹ ; w przypadku osób starszych, niemowląt i małych dzieci biegunka może przebiegać ciężej z uwagi na tendencję do odwodnienia oraz utraty elektrolitów ^{10, 11}
• współistniejących chorób oraz przyjmowanych na stałe leków (np. zobojętniających pH soku żołądkowego)
• kontaktu z lokalnymi zwierzętami (kolonizacja Giardia spp. m.in. kotów i psów) ¹² .

Poniżej omówiono kluczowe zagadnienia dotyczące biegunki podróżnych u dzieci.

Definicja

Biegunka podróżnych jest zespołem objawów, na który składa się oddawanie 3 lub więcej luźnych stolców w ciągu doby (z patologicznymi domieszkami lub bez nich) z co najmniej jednym objawem towarzyszącym ze strony przewodu pokarmowego (bóle brzucha, bolesne skurcze, parcie na stolec, wzdęcia, nudności, wymioty) ¹³ . Przebieg może być bezgorączkowy. U niemowląt karmionych wyłącznie piersią biegunkę rozpoznaje się na podstawie zwiększającej się nagle częstości oddawania stolców lub zmiany ich charakteru ¹⁴ .

Obecnie International Society of Travel Medicine (ISTM), stosując kryteria funkcjonalne, wyróżnia 3 typy biegunki podróżnych: łagodną, umiarkowaną i ciężką (tab. 1) ¹⁵ .

Do

Tabela 1. Podział biegunek podróżnych

zakażenia dochodzi drogą fekalno-oralną. Objawy występują najczęściej już w trakcie podróży lub w ciągu 2 tygodni po powrocie z regionu o niskim standardzie sanitarnym (u 1% podróżnych powyżej miesiąca od powrotu) ¹³ .

Biegunka podróżnych ma zazwyczaj łagodny przebieg i ustępuje samoistnie w ciągu 2-5 dni. Niespełna 10% przypadków zachorowań ocenianych jest jako umiarkowane i prawdopodobnie możliwe do samodzielnego leczenia. Około 3% podróżnych doświadcza ciężkiej postaci biegunki, która wymaga pomocy medycznej (znaczne odwodnienie, wyniszczenie organizmu) lub pozostania w miejscu zakwaterowania ⁶ .

Etiologia i objawy

W przypadku biegunki podróżnych dominują infekcje bakteryjne z rodzaju Escherichia spp. (a wśród nich zakażenie ETEC), Campylobacter spp., Shigella spp. i Salmonella spp. Stanowią one przyczynę 40-90% przypadków biegunki o ustalonej etiologii ^{10, 16} . U pozostałych pacjentów rozpoznaje się zakażenia wirusowe (norowirusami, rotawirusami, astrowirusami) oraz zarażenia pasożytnicze (giardiozę, amebozę, schistosomatozę) ⁷ . W części przypadków nie udaje się ustalić czynnika sprawczego.

W tabeli 2

Tabela 2. Okres inkubacji, źródło zakażenia/zarażenia oraz obraz kliniczny biegunki podróżnych w zależności od wybranego czynnika etiologicznego¹²

Tabela 3. Najczęstsze czynniki etiologiczne biegunki podróżnych w zależności od regionu podróży^8,16

omówiono okresy inkubacji, źródła zakażenia/zarażenia oraz obraz kliniczny biegunek podróżnych w zależności od wybranego czynnika etiologicznego. Region podróży jest istotny w kontekście ustalenia potencjalnego czynnika etiologicznego (tab. 3) ^{8, 16} .

Enterotoksyczna Escherichia coli nadal pozostaje jednym z najczęstszych patogenów, występujących szczególnie często w Ameryce Łacińskiej oraz w krajach afrykańskich. Głównymi regionami, w których rozpowszechnione jest zakażenie Campylobacter spp., są Azja Południowo-Wschodnia i Afryka Subsaharyjska. Przypadki szigelozy rejestruje się najczęściej wśród podróżnych powracających z krajów Afryki Subsaharyjskiej i Ameryki Południowej ¹⁶ .

Wysoka gorączka i obecność domieszek patologicznych w stolcu (krwi, śluzu, ropy) sugerują zakażenie patogenami inwazyjnymi, takimi jak: Shigella spp., Salmonella spp., Campylobacter spp., Escherichia coli O157:H7, Entamoeba histolytica. W przypadku wodnistych biegunek, przebiegających często bez gorączki podejrzewa się zakażenie wirusowe oraz Vibrio spp. Jeżeli z kolei objawy chorobowe utrzymują się przez dłuższy czas (powyżej 14 dni), należy rozważyć zarażenie pasożytnicze (pierwotniakami).

Objawami alarmującymi u chorych z biegunką są bardzo liczne (>10/24 h) wodniste wypróżnienia, zwłaszcza w rejonach zagrożonych cholerą, oraz gorączka z patologicznymi domieszkami w kale pojawiająca się podczas pobytu w obszarze występowania malarii ¹⁷ .

U 5-10% osób po przebyciu biegunki podróżnych rozwijają się zespół jelita drażliwego indukowany zakażeniem lub reaktywne zapalenie stawów.

Podróżni są narażeni na wystąpienie nie tylko biegunek, lecz także zatruć pokarmowych wynikających ze spożycia żywności niewłaściwie przygotowanej termicznie lub nieodpowiednio przechowywanej. Objawy ogólne oraz ze strony przewodu pokarmowego są skutkiem spożycia toksyn produkowanych przez bakterie obecne w jedzeniu bądź działania bakterii wytwarzających enterotoksyny w świetle jelit. Do najczęstszych czynników wywołujących zatrucia pokarmowe należą: Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens oraz Clostridium botulinum. Okres inkubacji jest zazwyczaj bardzo krótki (najczęściej wynosi kilka godzin), a objawy żołądkowo-jelitowe mogą być znacznie nasilone.

Diagnostyka

Rozpoznanie biegunki podróżnych opiera się na badaniu mikrobiologicznym, parazytologicznym oraz immunoenzymatycznym kału. Coraz częściej wykorzystuje się badania molekularne stolca z uwagi na szybkość ich wykonania oraz możliwość wykrycia większej liczby patogenów w porównaniu z metodami opartymi na posiewie kału. Rozpowszechnienie badań metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR – polymerase chain reaction) przyczyniło się do częstszego wykrywania wirusów jako przyczyny biegunki podróżnych (którą wcześniej uznawano za chorobę głównie bakteryjną), a także do wzrostu liczby rozpoznawanych koinfekcji. Interpretacja wyniku powinna odbywać się w ścisłym związku z objawami klinicznymi u pacjenta oraz z czasem, jaki upłynął od ich wystąpienia. Metoda PCR jest niezwykle czuła i wykrywa materiał genetyczny patogenu, co nie zawsze jest jednoznaczne z aktywną chorobą ¹⁸ .

W przypadku objawów samoograniczających się w ciągu kilku dni diagnostyka nie jest rutynowo zalecana. Nasilone, przewlekające się dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, obecność objawów ogólnych oraz patologicznych domieszek w stolcu, uporczywe wymioty i znaczne odwodnienie bezwzględnie wymagają hospitalizacji oraz poszerzenia diagnostyki o powyższe badania dodatkowe (poza rutynowo zlecanymi: morfologią krwi obwodowej z rozmazem ręcznym, jonogramem, parametrami stanu zapalnego/nerkowymi/wątrobowymi, gazometrią czy badaniem USG jamy brzusznej) ^{11, 14} .

Diagnostyka różnicowa obejmuje m.in.:

• nieswoiste choroby zapalne jelit
• zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego
• zespoły złego wchłaniania
• zapalenie wyrostka robaczkowego
• zapalenie trzustki
• uchyłkowatość jelit.

Leczenie

Podstawę leczenia biegunki podróżnych stanowi wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych poprzez stosowanie doustnych (hipoosmolarnych) lub pozajelitowych (o ile są ku temu wskazania) płynów nawadniających. Kontynuacja karmienia piersią w przypadku niemowląt oraz wczesna realimentacja są zalecane.

Dominującym czynnikiem etiologicznym biegunki podróżnych są bakterie, zatem zastosowanie antybiotyków jest uzasadnione w szczególnych przypadkach (podejrzenie szigelozy lub cholery, zakażenie enterotoksycznym szczepem Escherichia coli czy Campylobacter spp.) ^{10, 14} . Antybiotykoterapia jest ponadto zalecana w przypadku biegunki z towarzyszącym stanem zapalnym (gorączka, patologiczne domieszki w kale), kurczowymi bólami brzucha oraz uczuciem parcia na stolec. Najczęściej empirycznie stosowanymi lekami są azytromycyna (o szerokim spektrum działania, dobrze tolerowana, wygodna w stosowaniu) oraz ryfaksymina (podawana powyżej 12 roku życia w przypadku wykrycia patogenów nieinwazyjnych). Fluorochinolony z uwagi na ograniczenie wiekowe nie są rutynowo stosowane w pediatrii ¹⁹ .

W Azji odsetek izolatów opornych na fluorochinolony wciąż rośnie i wynosi 75-97% dla Campylobacter, około 80% dla Shigella i 23% dla ETEC (w wytycznych zaleca się unikanie stosowania tych antybiotyków w leczeniu umiarkowanej lub ciężkiej biegunki podróżnych nabytej w krajach tego regionu). Dodatkowo obserwuje się wzrost oporności szczepów ETEC i Shigella na azytromycynę. Trend ten odpowiada globalnym tendencjom rosnącej oporności Shigella spp. na makrolidy (nawet 80% izolatów wśród podróżnych powracających z Ameryki Południowej; skłania to do rozważenia empirycznego stosowania cefalosporyn III generacji u pacjentów hospitalizowanych) oraz na fluorochinolony. Dane te budzą niepokój, ponieważ azytromycyna stanowi lek pierwszego wyboru w leczeniu biegunki podróżnych u dzieci.

W przypadku biegunki wywoływanej przez patogeny nieinwazyjne (większość przypadków) antybiotyki działające w świetle jelita – takie jak ryfaksymina – stanowią korzystną opcję terapeutyczną.

W przypadku zarażeń pierwotniakami stosuje się metronidazol. W leczeniu ostrej biegunki wśród rekomendowanych szczepów probiotycznych wymienia się Lactobacillus rhamnosus GG i Saccharomyces boulardii. Chemioprofilaktyka, leki zapierające, absorbujące (węgiel aktywowany), sole bizmutu czy nifuroksazyd nie są zalecane w populacji dziecięcej ^{11, 14} .

Profilaktyka

Ryzyko wystąpienia zaburzeń żołądkowo-jelitowych związanych z podróżą do krajów rozwijających się, często o niskim standardzie sanitarno-higienicznym, można znacząco ograniczyć poprzez zastosowanie odpowiedniej profilaktyki obejmującej:

• przestrzeganie zasad higieny osobistej oraz reguł bezpiecznego żywienia w myśl zasady „wyparz, ugotuj, obierz ze skóry lub zapomnij”
• mycie butelek/smoczków/gryzaków/zabawek w wodzie pochodzącej z bezpiecznego źródła
• stosowanie przegotowanej/butelkowanej lub uzdatnionej wody do przygotowania mieszanek mlecznych oraz podczas mycia zębów
• unikanie: pokarmów niewiadomego pochodzenia, niebutelkowanej wody, soków stojących w dzbankach, napojów z kostkami lodu, nieumytych lub niepoddanych obróbce termicznej warzyw i owoców, niepasteryzowanych produktów mlecznych, lodów, potraw zawierających surowe składniki/majonezy/sosy, zimnych przekąsek, surowych lub niecałkowicie ugotowanych ryb/potraw mięsnych czy owoców morza (ryzyko zakażenia przecinkowcem cholery, norowirusami, wirusem zapalenia wątroby typu A)
• unikanie stołowania się u lokalnych/ulicznych sprzedawców, w miejscach o niskim standardzie higienicznym bez zaplecza sanitarnego (street food/food market)
• przyjęcie zalecanych szczepień ochronnych (przeciwko cholerze – zapewniających częściową ochronę przed enterotoksyczną Escherichia coli; przeciwko durowi brzusznemu; przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A; przeciwko rotawirusom – w przypadku niemowląt).

Stosowanie powyższych zaleceń pomaga zmniejszyć ryzyko wystąpienia biegunki podróżnych i w konsekwencji zapobiec konieczności zmiany planów wyjazdowych.

Odpowiedzialni rodzice planujący podróż z dziećmi do krajów o gorącym klimacie powinni skorzystać z poradnictwa przedwyjazdowego w zakresie medycyny podróży, obejmującego immunoprofilaktykę i chemioprofilaktykę. Podczas takiej konsultacji analizuje się indywidualne zagrożenia zdrowotne oraz przygotowuje odpowiednie zalecenia dotyczące wyjazdu.