Aktualne poglądy
Hirsutyzm – zazwyczaj nie choroba, a jednak kłopot
O najczęstszych błędach w diagnostyce i leczeniu hipertrychozy i hirsutyzmu z prof. dr. hab. med. Tomaszem Romerem, założycielem Polskiego Towarzystwa Endokrynologów Dziecięcych, rozmawia Olga Tymanowska
Prof. Tomasz Romer otrzymał we wrześniu ubiegłego roku na europejskim zjeździe endokrynologów w Dublinie odznaczenie Wybitny Klinicysta (Outstanding Clinicians Award). Jest to wyróżnienie przyznawane przez Europejskie Stowarzyszenie Pediatrów Endokrynologów (ESPE) po wypełnieniu procedury oceny osiągnięć na polu pracy klinicznej w dziedzinie endokrynologii. Ze zgłaszanych kandydatów każdego roku wybierany jest jeden. Tytuł jest przyznawany na specjalnej sesji na dorocznym posiedzeniu członków stowarzyszenia. Dotychczas wyróżniono 13 klinicystów z 11 krajów europejskich. W 2014 roku po raz pierwszy został odznaczony lekarz z Polski.
Odznaczenie jest wynikiem osobistych zasług na polu medycyny klinicznej, jest też wyrazem uznania dla środowiska lekarzy endokrynologów polskich.
– Jestem niezwykle zadowolony, że polska endokrynologia tak bardzo się rozwinęła i stała się widoczna w Europie – powiedział prof. Tomasz Romer, dedykując nagrodę wszystkim polskim endokrynologom. Jak podkreślił, to także powód do złożenia gratulacji całemu środowisku.
Jaka jest recepta na sukces? – Mam na tyle pokory, żeby przyznać się, że mimo wielu lat pracy nadal mam ogromne pokłady niewiedzy w dziedzinie endokrynologii, ale jestem też na tyle zarozumiały, by przyznać, że w wykonywaną pracę wkładam dużo serca oraz siły i staram się ją jak najlepiej wykonywać – mówi prof. Romer. Jak tego dokonać? – Trzeba być przede wszystkim pracowitym i mieć także pewne zdolności. Tak jak w przypadku leczenia hirsutyzmu – jedna metoda nie wystarczy – podsumował.
DpD: Dziewczyna zgłaszająca się do lekarza z powodu nadmiernego owłosienia czuje się gorsza od rówieśniczek, mniej kobieca, często też ma poczucie odrzucenia. Najczęściej takiej wizycie towarzyszą ogromne emocje i niepokój. W wielu wypadkach niepokój ten jest nieuzasadniony. Czy każde, nawet niewielkie, nadmierne owłosienie wymaga interwencji lekarskiej? Jaka jest granica między fizjologią a patologią?
prof. dr hab. med. Tomasz Romer
PROF. TOMASZ ROMER: Objawy nadmiernego owłosienia w postaci hirsutyzmu czy jakiejś formy hipertrychozy u młodych dziewcząt występują rzadziej niż u kobiet dojrzałych. W związku z tym budzi ona większy niepokój zarówno samych pacjentek, jak i lekarzy. U młodych dziewcząt częściej też podłożem hipertrychozy czy hirsutyzmu są zaburzenia chorobowe. Nie zawsze jednak tak jest. Często do gabinetu lekarza zgłaszają się pacjentki, u których nadmierne owłosienie nie wynika z zaburzeń hormonalnych, jest więc jedynie defektem urody ze względu na to, że powszechnie uznanym we współczesnym społeczeństwie wyznacznikiem piękna i urody jest gładkie ciało. Ponieważ jednak objawy są dolegliwe, często zbyt pochopnie pacjentki, ale i lekarze, doszukują się w nadmiernym owłosieniu objawu chorobowego. Przypomnę, że dawniej u kobiet drobne owłosienie na twarzy w postaci meszku nad górną wargą było uważane za atrybut urody. Dziś traktowane jest jako istotny problem, najczęściej przez same kobiety, które ulegają zmieniającym się kanonom urody i przy pojawieniu się niepożądanego owłosienia szukają pomocy w gabinetach lekarskich.
Zresztą na nadmierne owłosienie skarżą się nie tylko kobiety. Coraz częściej zdarza się, że do endokrynologów zgłaszają się także mężczyźni.
Ważne, by w tym wszystkim zachować zdrowy rozsądek i wiedzieć, jak różnicować chorobę przebiegającą z hirsutyzmem od stanu fizjologicznego, do którego należy drobne owłosienie, np. meszek, delikatne włoski na twarzy. Często to, co budzi niepokój u naszych pacjentek, nie jest chorobą i nie wymaga postępowania leczniczego.
DpD: Jak przekonać o tym pacjentkę?
T.R.: Podstawą jest rozmowa. Często wystarczy uświadomienie, że nieznaczne owłosienie na ciele mieści się w granicach normy. Dziewczęta chcą potwierdzenia, że nie różnią się od koleżanek, że problem, z którym się zmagają, szczególnie w postaci niewielkiego meszku nad wargą czy na brodzie, jest objawem częstym, nie jest zaburzeniem, ale wynika z różnic osobniczych między kobietami. W sytuacjach, gdy pacjentka odczuwa dyskomfort z powodu wyglądu, można zaproponować zabiegi kosmetyczne polegające na usuwaniu zbędnego owłosienia.
DpD: Kiedy należy podjąć decyzję o wdrożeniu leczenia?
T.R.: Każda decyzja terapeutyczna musi być poprzedzona zebraniem wnikliwego wywiadu, uwzględniającego informacje dotyczące cyklu płciowego, okresu, kiedy pojawiło się nadmierne owłosienie i dynamiki jego wzrostu. Istotny jest też wywiad rodzinny, ponieważ hirsutyzm idiopatyczny często jest dziedziczony. Pacjentkę należy koniecznie zapytać, czy zauważyła zmianę barwy głosu, a także zmiany w obrębie skóry brzucha, piersi czy masy mięśniowej. Istotną informacją są też sposoby usuwania nadmiernego owłosienia, które były przez pacjentkę stosowane. Dziewczęta otyłe lub z nadwagą muszą być poinformowane o konieczności normalizacji masy ciała, ponieważ otyłość sprzyja zwiększonemu stężeniu androgenów w surowicy i zmniejsza skuteczność terapii.
Istotne znaczenie diagnostyczne ma także lokalizacja nadmiernego owłosienia. W przypadku hirsutyzmu owłosienie zlokalizowane jest w androgenozależnych obszarach ciała, takich jak górna warga, klatka piersiowa, wewnętrzna powierzchnia ud, plecy oraz brzuch. W przypadkach hipertrychozy owłosienie dotyczy całego ciała, a więc także miejsc na skórze, na których wzrost włosów jest niezależny od androgenów. Nasilenie hirsutyzmu ocenia się w skali Ferrimana i Gallweya (w skali 0-4 ocenia się intensywność owłosienia w dziewięciu androgenozależnych okolicach ciała; ryc. 1).
Ryc. 1. Skala Ferrimana i Gallweya.
Stwierdzenie hirsutyzmu o nasileniu > 8 punktów w tej skali według zaleceń Endocrine Society z 2008 roku wymaga dalszych badań diagnostycznych.
Najczęstsze błędy w diagnostyce hirsutyzmu i hipertrychozy
■ Rozpoznanie hirsutyzmu wymagającego leczenia farmakologicznego, gdy cykl płciowy jest prawidłowy i laboratoryjne badania hormonalne bez odchyleń od normy.
■ Leczenie hormonalne owłosienia zlokalizowanego w miejscach nieandrogenozależnych.
■ Błąd zaniechania, czyli nieprzeprowadzenie pełnej diagnostyki obejmującej wywiad z badaniem hormonalnym.
■ Niewyczerpanie wszystkich możliwości diagnostycznych i rozpoczynanie leczenia bez ostatecznego potwierdzenia zaburzenia.
■ Uznawanie, że za nadmierne owłosienie zawsze odpowiada hiperandrogenizm.
■ Pochopne wdrażanie leczenia, nieoceniające, czy nadmierne owłosienie mieści się w granicach fizjologii.
■ Uleganie presji pacjentek, które chcą jak najszybciej pozbyć się nadmiernego owłosienia i nieuzasadnione wdrażanie farmakoterapii.
■ Grzech zaniechania, niepełna diagnoza i stawianie diagnozy hirsutyzmu na wyrost.
Nasilenie hirsutyzmu można też oceniać skalą prostszą, bazującą przede wszystkim na miejscach występowania nadmiernego owłosienia. Jest to skala Barona:
Stopień I. Owłosienie na tzw. linii białej (obszar od górnej granicy owłosienia łonowego do pępka).
Stopień II. Jak w stopniu I oraz podbródek i wewnętrzna powierzchnia ud.
Stopień III. Jak w stopniu II i dodatkowo na klatce piersiowej okolice mostka, pośladki i barki.
Nadmierne wydzielanie androgenów przez nadnercza lub gonady może powodować zespół wirylizacji obejmujący: trądzik, zwiększenie masy mięśniowej i łysienie typu męskiego, hirsutyzm, zaburzenia miesiączkowania, a także otyłość, obniżenie głosu, zespół metaboliczny, zmiany w obrębie zewnętrznych narządów płciowych, insulinooporność, nadciśnienie tętnicze, a nawet niepłodność.