Ból miednicy u nastolatek

Spis treści

Wywiad
Badanie lekarskie
Badania laboratoryjne/diagnostyka obrazowa
Ból miednicy swoisty dla nastolatek
Podsumowanie

Wiele chorób może powodować zespół bólowy miednicy mniejszej i dlatego istotne jest poszukiwanie także pozaginekologicznego źródła tej dolegliwości. Autorzy rekomendują wiele działań, które uwzględniają potrzeby młodych pacjentek.

Zespół przewlekłego bólu w miednicy mniejszej jest definiowany jako przewlekły lub nawracający ból trwający przez 3 miesiące lub dłużej. ¹ Około 3-5% wszystkich wizyt nastolatek u lekarzy pierwszego kontaktu dotyczy bólu brzucha. ² Zespół przewlekłego bólu w

miednicy mniejszej może być spowodowany ogromną liczbą chorób i dlatego bardzo istotne jest, aby badanie dotyczyło także pozaginekologicznych jego przyczyn, w tym m.in. ze strony układu pokarmowego, moczowego i mięśniowo-szkieletowego. Diagnostyka u nastolatek jest skomplikowana z powodu psychospołecznych i rozwojowych zmian, które zachodzą w tej grupie wiekowej. ² Konieczne jest także uwzględnienie kwestii prywatności i poufności w kontaktach z rodzicami.

Dla uniknięcia zmian w jakości życia oraz negatywnego wpływu dolegliwości na przyszłe funkcje rozrodcze dojrzewających pacjentek istotna jest szybka diagnostyka i zdecydowane postępowanie w przypadku rozpoznania. Dlatego sugeruje się, aby zacząć badanie wtedy, gdy ból utrzymuje się przez dwa miesiące.

Wywiad

Diagnostykę w kierunku zespołu przewlekłego bólu w miednicy mniejszej należy zacząć od nawiązania relacji zapewniającej dobrą komunikację z nastolatką. Podczas pierwszej wizyty należy poruszyć kwestie prywatności i poufności. ³ Kluczowe jest zebranie szczegółowego wywiadu, podobnie jak w przypadku dorosłej pacjentki (tab. 1). Ponadto, zachowując poufność, należy zebrać wywiad ginekologiczny, ze szczególnym uwzględnieniem informacji na temat miesiączkowania i współżycia płciowego. Należy także zadać pytania dotyczące wykorzystywania seksualnego. Konieczne jest uzyskanie informacji na temat sytuacji psychospołecznej nastolatki. Może w tym pomóc ankieta HEADSSS (Home, Education/Employment, Activities, Drugs/Dieting, Sexuality, Suicide, and Safety), która stanowi narzędzie skriningowe do oceny ryzykownych zachowań i bada wszelkie aspekty życia pacjentek związane z ich warunkami domowymi, wykształceniem/zatrudnieniem, sposobem spędzania czasu wolnego, używaniem narkotyków, dietą, współżyciem seksualnym, skłonnością do samobójstwa oraz bezpieczeństwem (tab. 2). ^{4, 5} Na początku zadawane są pytania neutralne, a następnie poruszane bardziej drażliwe kwestie związane z kontaktami seksualnymi i używaniem narkotyków. ⁴ Taka ocena może ujawnić psychospołeczne podłoże bólu; może także dać lekarzowi wgląd w rozwój poznawczy pacjentki, a co za tym idzie, jej zdolność do wyrażenia świadomej zgody na ewentualne zabiegi i procedury medyczne. ⁶

Tabela 2. Przykładowe pytania z kwestionariusza HEADSSS

Badanie lekarskie

Uważa się, że strach i niepokój związane z badaniem narządów miednicy stanowią u nastolatki przeszkody we właściwej ocenie zespołu przewlekłego bólu w miednicy mniejszej. W pokonaniu tych obaw może pomóc odpowiednio wczesne zapewnienie pacjentki, że badanie nie będzie bolesne lub też zostanie przerwane, jeśli pojawi się ból. ³ Badanie należy dostosować do wieku i dojrzałości nastolatki, a przed przystąpieniem do niego trzeba wyjaśnić jego przebieg. Tabela 3 przedstawia najważniejsze elementy składające się na badanie lekarskie. ^{3, 7} Praktyką jest unikanie badania dwuręcznego lub za pomocą wziernika u dziewic i niedojrzałych seksualnie pacjentek. W takich przypadkach oceny pochwy można dokonać za pomocą małego wilgotnego wacika na patyczku. Alternatywą jest przezodbytnicze badanie narządu rodnego.

Tabela 3. Kluczowe elementy badania narządów miednicy

Badania laboratoryjne/diagnostyka obrazowa

Badania laboratoryjne i obrazowe są stosowane w celu ustalenia rozpoznania i wykluczenia częstych przyczyn bólu. W ramach tych badań u aktywnych seksualnie pacjentek powinno się wykonać test ciążowy, badanie ogólne i posiew moczu oraz badania w kierunku rzeżączki i zakażenia chlamydią. ³ Przezbrzuszne badanie ultrasonograficzne narządów miednicy przeprowadza się u nastolatek, jeśli dotychczasowe badanie miało ograniczony zakres lub wykryto guz. Obrazowanie za pomocą rezonansu magnetycznego jest zarezerwowane dla przypadków, w których zachodzi uzasadnione podejrzenie wrodzonych nieprawidłowości.

Ból miednicy swoisty dla nastolatek

Przyczyny zespołu bólowego miednicy mniejszej mogą być podobne u dorosłych i nastolatek, ale pewne swoiste problemy występują częściej w tej drugiej grupie. Poniżej omówiono krótko 3 przyczyny zespołu przewlekłego bólu w miednicy mniejszej u nastolatek.

Endometrioza

Faktyczna zapadalność na endometriozę wśród nastolatek nie jest znana, ale zgodnie z badaniami występuje ona u 25-38% nastolatek z zespołem przewlekłego bólu w miednicy mniejszej oraz u 50-70% nastolatek poddawanych laparoskopii w związku z niepowodzeniem dotychczasowego leczenia. ⁷ Endometrioza u nastolatek objawia się inaczej niż u dorosłych. U nastolatek zazwyczaj występuje cykliczny lub acykliczny ból, często połączony z dolegliwościami ze strony układu pokarmowego lub moczowego. ² Pierwszy i drugi stopień choroby przebiegają u nastolatek typowo, choć badania wykazały, że stopień choroby nie jest skorelowany z intensywnością bólu. ⁷ Ponadto przezroczyste i czerwone zmiany są częściej kojarzone z objawem silniejszego bólu i występują w okresie dojrzewania częściej niż typowe czarno-niebieskie i czarne ogniska endometrium opisywane u dorosłych pacjentek. ⁸

U nastolatki z endometriozą badanie narządów miednicy może nie wskazywać na istnienie nieprawidłowości lub ujawniać tylko minimalną lub umiarkowaną tkliwość w zatoce odbytniczo-macicznej, w przeciwieństwie do obecności guzków czy zgrubień u starszych pacjentek. ⁷ Dlatego należy wziąć pod uwagę endometriozę u nastolatek odczuwających ból mimo leczenia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) i stosowania złożonej antykoncepcji hormonalnej. Jeśli pacjentka nie reaguje na 3-miesięczną terapię NLPZ ani antykoncepcję hormonalną, wskazana jest laparoskopia diagnostyczna. W trakcie zabiegu należy wykonać biopsję zmian i wyciąć je lub wykonać ablację. Leczenie jest zalecane w przypadku każdej pacjentki z potwierdzoną endometriozą w celu zwalczania bólu i zapobieżenia dalszemu postępowi choroby (tab. 4). ^{3, 7, 8}

Tabela 5. Diagnostyka i leczenie atrezji błony dziewiczej i przegrody poprzecznej pochwy

Wady wrodzone

Wady wrodzone związane z niedrożnością dróg rodnych mogą się objawiać ostrym cyklicznym bólem. Ocenia się, że wady wrodzone dróg rodnych występują u ponad 3% kobiet, a większość dziewcząt zgłasza się z nimi w ciągu kilku miesięcy do kilku lat po wystąpieniu pierwszej miesiączki. ⁶ Wady te mogą się ograniczać wyłącznie do pochwy lub stanowić tylko część bardziej rozległych nieprawidłowości obejmujących także szyjkę i trzon macicy.

Niemiesiączkujące dziewczęta z wadami wrodzonymi. Nastolatki z atrezją błony dziewiczej lub przegrodą poprzeczną pochwy zgłaszają się z powodu cyklicznego lub stałego bólu w miednicy mniejszej oraz pierwotnego braku miesiączki. W przypadku znacznego krwiaka macicy w obrębie brzucha może być też wyczuwalny guz. ⁹ W tabeli 5 porównano diagnostykę i postępowanie w przypadku atrezji błony dziewiczej i przegrody poprzecznej pochwy.

Miesiączkujące dziewczęta z wadami wrodzonymi. Do takich przypadków należy macica jednorożna z niedrożnym rogiem szczątkowym nie mającym połączenia z jamą macicy oraz macica podwójna z niedrożną pochwą, co wiąże się z wadą nerki po tej samej stronie (ryc. 1, 2).^8.10 U tych pacjentek miesiączka występuje prawidłowo, ale zgłaszają się one z powodu bólu związanego z zablokowaniem odpływu krwi miesiączkowej z niekomunikującego się z jamą macicy rogu lub niedrożnej pochwy. Oba te przypadki mogą być zdiagnozowane za pomocą badania ultrasonograficznego i potwierdzone rezonansem magnetycznym. W obu przypadkach konieczne jest leczenie chirurgiczne polegające na resekcji niekomunikującego się rogu metodą laparoskopową lub wycięciu przegrody pochwy i wyodrębnieniu pojedynczego sklepienia pochwy. ^{6, 10}

Zespół stanu zapalnego miednicy mniejszej

Zespół stanu zapalnego miednicy mniejszej (pelvic inflammatory disease, PID) jest to bakteryjne zakażenie górnego odcinka narządu rodnego wywołane zarówno przez patogeny przenoszone drogą płciową, jak i bakterie bytujące w pochwie. ¹ Zespół przewlekłego bólu w miednicy mniejszej jest dobrze znanym następstwem stanu zapalnego miednicy mniejszej. W Stanach Zjednoczonych 16-20% przypadków PID jest rozpoznawanych u nastolatek, najczęściej w wieku 15-19 lat. ¹¹ Są one szczególnie zagrożone z uwagi na częsty kontakt z chlamydią, małe stężenie ochronnych przeciwciał, wywinięcie błony śluzowej szyjki macicy, palenie tytoniu oraz ryzykowne zachowania seksualne. ^{2, 11} Zespół stanu zapalnego miednicy mniejszej należy brać pod uwagę u wszystkich aktywnych seksualnie nastolatek. Właściwe rozpoznanie i leczenie PID są kluczowe dla ograniczenia zapadalności na tę chorobę.

Podsumowanie

Diagnostyka i leczenie zespołu przewlekłego bólu w miednicy mniejszej są złożone, a dodatkowo komplikują je zmiany psychospołeczne zachodzące u nastolatek. Szybka diagnostyka oraz właściwe leczenie są ważne dla zapewnienia prawidłowego funkcjonowania i zdrowia reprodukcyjnego pacjentki. ² Jest to często proces długotrwały. Udowodniono też, że korzyści przynosi kompleksowe, interdyscyplinarne podejście terapeutyczne. ¹² Istotne jest ustanowienie rozsądnych celów i uwzględnienie terapii alternatywnych. We wstępnej ocenie konieczne jest uwzględnienie przyczyn dolegliwości często występujących u nastolatek.

Contemporary OB/GYB, Vol. 58, No. 1, January 2013, p. 50. Pelvic pain in the adolescent.

Piśmiennictwo

1. Hewitt Gd, Brown RT. Acute and chronic pelvic pain in female adolescents. Med Clin North Am. 2000 84(4):1009-1025.
2. Song AH, Advincula AP. Adolescent chronic pelvic pain. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2005;18(6):371-377.
3. Damle LF, Gomez-Lobo V. Pelvic pain in adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2011;24(3):172-175.
4. Ehrman WG, Matson SC. Approach to assessing adolescents on serious or sensitive issues. Pediatr Clin North Am. 1998;45(1):189-204.
5. Sacks D, Westwood M. An approach to interviewing adolescents. Paediatr Child Health. 2003;8(9):554-556.
6. Grover S. Pelvic pain in the female adolescent patient. Aust Fam Physician. 2006;35(11):850-853.
7. Laufer M. Gynecologic pain: dysmenorrhea, acute and chronic pelvic pain, endometriosis, and premenstrual syndrome. In: Emans SJ, Laufer MR. Emans, Laufer, Goldstein’s Pediatric and Adolescent Gynecology. 6th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins; 2012: 238-271.
8. Dovey S, Sanfilippo J. Endometriosis and the adolescent. Clin Obstet Gynecol. 2010:53(2):420-428.
9. Miller RJ, Breech LL. Surgical correction of vaginal anomalies. Clin Obstet Gynecol. 2008;51(2):223-236.
10. Laufer M. Structural abnormalities of the female reproductive tract. In: Emans SJ, Laufer MR. Emans, Laufer, Goldstein’s Pediatric and Adolescent Gynecology. 6th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins; 2012:188-237.
11. Shrier La. Sexually transmitted infections: chlamydia, gonorrhea, pelvic inflammatory disease, and syphilis. In: Emans SJ, Laufer MR. Emans, Laufer, Goldstein’s Pediatric and Adolescent Gynecology. 6th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams and Wilkins; 2012:325-348.
12. Economy KE, Laufer MR. Pelvic pain. Adolesc Med.1999;10(2):291-304.

Komentarz

dr n. med. Agnieszka Drosdzol-Cop

Przewlekły ból miednicy mniejszej (chronic pelvic pain, CPP) definiowany jest zgodnie z opinią American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) jako przewlekłe niecykliczne dolegliwości bólowe w okolicy podbrzusza, niezwiązane z cyklem menstruacyjnym, trwające co najmniej 3 miesiące lub dolegliwości cykliczne utrzymujące się przez 6 miesięcy. W ginekologii dziecięcej i dziewczęcej dolegliwości te stanowią około 10-20% wszystkich przypadków pacjentek ambulatoryjnych (najczęściej w przedziale wiekowym 6-18 lat). Nastolatki z objawami CPP są często poddawane szerokiej diagnostyce specjalistycznej – pediatrycznej, gastroenterologicznej, chirurgicznej – która nie zawsze dostarcza jednoznacznych wyników. Takie dziewczęta ostatecznie trafiają do lekarza ginekologa dziecięcego. Przewlekłe dolegliwości bólowe miednicy mniejszej niejednokrotnie zaburzają prawidłowe codzienne funkcjonowanie i aktywność nastolatek.

Diagnostyka CPP u dziewcząt jest obszerna i wymaga dobrej współpracy lekarza i młodej pacjentki. W diagnostyce różnicowej CPP należy rozważyć wiele przyczyn zarówno ginekologicznych, jak i nieginekologicznych. Do najczęstszych schorzeń ginekologicznych powodujących CPP należą: endometrioza, zrosty pozapalne i/lub pooperacyjne w miednicy mniejszej, zespół stanu zapalnego miednicy mniejszej (pelvic inflammatory disease, PID), zakażenia przenoszone drogą płciową (endometritis, vaginitis, vulvitis), wrodzone wady rozwojowe przewodów Müllera, zmiany w przydatkach (łagodne, np. torbiele czynnościowe, oraz złośliwe), zmiany w jajowodach (np. skręt jajowodu, hydrosalpinx), ciąża młodocianych i ciąża pozamaciczna (u dziewcząt aktywnych seksualnie).

W diagnostyce różnicowej CPP u dziewcząt należy również brać pod uwagę etiologię psychogenną, która często stanowi główne źródło dolegliwości bólowych w tej grupie wiekowej. Należy wykluczyć zaburzenia nastroju, zaburzenia depresyjne, stany lękowe, zaburzenia odżywiania (anorexia nervosa, bulimia), przeżycia związane z wykorzystaniem seksualnym (aż u 60% dziewcząt molestowanych seksualnie może w przyszłości występować CPP), agresją i przemocą w rodzinie (aktualnie lub w przeszłości) oraz inne problemy emocjonalne (np. związane z nauką, rówieśnikami).

Jak już wspomnieli autorzy, opracowano specjalne schematy, w tym HEADS FIRST, w celu przeprowadzenia optymalnej oceny psychologicznej dziewczynki z objawami CPP. Schemat ten zawiera zagadnienia dotyczące: życia rodzinnego (home), wykształcenia (education), wykorzystania (abuse), zażywania narkotyków i alkoholu (drugs), zachowań ryzykownych (safety), aktywności społecznej (friends), obrazu siebie i samooceny (image), wypoczynku (recreation), seksualności (sexuality) oraz zagrożeń (threats).

Analizując wyniki przeprowadzonej diagnostyki CPP u dziewcząt, można stwierdzić, że najczęstszymi rozpoznaniami w następującej kolejności są: endometrioza, zrosty w miednicy mniejszej, śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego oraz zespół jelita drażliwego, a w 25-50% przypadków można wyodrębnić więcej niż jedną przyczynę dolegliwości bólowych u tej samej pacjentki.

Najczęstszą przyczyną CPP u dziewcząt jest endometrioza, gdyż stanowi aż 50-70% rozpoznań. Charakteryzuje się przewlekłym bólem miednicy mniejszej, nieustępującym po zastosowaniu doustnych dwuskładnikowych leków antykoncepcyjnych i niesteroidowych leków przeciwzapalnych przez 3 miesiące. Częstość występowania endometriozy u dziewcząt z przewlekłym bólem miednicy mniejszej wzrasta wraz z wiekiem: od 12% w wieku 11-13 lat, 28% w wieku 14-15 lat, 40% – 16-17 lat, 45% – 18-19 lat do około 54% w wieku 20-21 lat.

Kolejną przyczyną CPP jest występowanie torbieli czynnościowych jajników u dziewcząt, co związane jest z pojawieniem się pierwszych cykli owulacyjnych i często nieprawidłową owulacją. Owulacja występuje zazwyczaj w przedziale od 6 miesięcy do roku od pojawienia się pierwszej miesiączki. U nastolatek torbiele czynnościowe jajników mogą objawiać się cyklicznymi dolegliwościami bólowymi podbrzusza, nieregularnymi cyklami miesiączkowymi lub bolesnym miesiączkowaniem, a w niektórych przypadkach nie powodują żadnych dolegliwości. Przed okresem dojrzewania bardzo rzadko spotyka się torbiele jajników u dziewcząt i może to mieć związek z przedwczesnym thelarche lub z przedwczesnym dojrzewaniem.

Pojawienie się nagłego bólu o charakterze falowym w miednicy mniejszej lub w jamie brzusznej, z towarzyszącymi nudnościami, wymiotami, leukocytozą i objawami otrzewnowymi u dziewcząt może przemawiać za pęknięciem/skrętem torbieli jajnika, torbielą krwotoczną jajnika lub skrętem zdrowego jajnika lub jajowodu, o czym często zapominamy. Skręt zdrowego jajnika u dziewcząt może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej obserwuje się go u 7-11-latek, głównie po prawej stronie, co może imitować objawy zapalenia wyrostka robaczkowego. Czynnikami sprzyjającymi wystąpieniu skrętu zdrowego jajnika lub jajowodu u dziewcząt są: urazy brzucha, wcześniejsze zabiegi ginekologiczne, wydłużenie naczyń krezki jajnika, fizjologiczna zwiększona długość jajowodu i większa ruchomość jajnika oraz skurcz jajowodu. W takiej sytuacji klinicznej w obrazie ultrasonograficznym może pojawić się obraz „sznura pereł” (string of pearls) – licznych pęcherzyków jajnikowych (o średnicy 8-12 mm) zlokalizowanych obwodowo w jajniku. W podejrzeniu skrętu jajnika zastosowanie techniki kolorowego doplera w badaniu USG może wykazać brak lub wsteczny przepływ jajnikowy, ale wykorzystanie tego badania jako złotego standardu budzi wiele kontrowersji, gdyż nie zawsze dochodzi do zaburzeń perfuzji w jajniku i powstania jednoznacznego obrazu ultrasonograficznego. U dziewcząt w okresie dojrzewania częściej dochodzi do skręcenia samego jajnika lub jajnika i jajowodu, ale zdarza się czasem izolowany skręt jajowodu, najczęściej po prawej stronie, co wynika z fizjologicznej większej długości tego jajowodu.

Zespół jelita drażliwego rozpoznaje się u około 15-20% dziewcząt z objawami CPP. Dolegliwości objawiają się jako przewlekły ból w miednicy mniejszej i w jamie brzusznej, który ustępuje po defekacji wraz z towarzyszącą zmianą konsystencji stolca. Rozpoznanie pełnoobjawowej postaci zespołu jelita drażliwego u dzieci i nastolatek opiera się na poniższych kryteriach: obecności przez przynajmniej 12 tygodni w ciągu ostatniego roku bólu lub dyskomfortu w jamie brzusznej, który ustępuje po defekacji, związanego również ze zmianą konsystencji stolca i częstości wypróżnień. W diagnostyce różnicowej zespołu jelita drażliwego należy wykluczyć inne organiczne lub metaboliczne przyczyny dolegliwości.

Podsumowując powyższe fakty, w proces diagnostyczno-terapeutyczny CPP u dziewcząt powinien być zaangażowany wielodyscyplinarny zespół specjalistów (w tym również psychiatra i psycholog kliniczny).

Leczenie CPP u dziewcząt powinno być ustalone w każdym przypadku indywidualnie, w zależności od wieku, wywiadu klinicznego i przyczyny objawów. W leczeniu CPP u dziewcząt w zależności od stwierdzonej przyczyny wykorzystuje się: metody farmakologiczne (leki przeciwbólowe; terapię hormonalną – dwuskładnikowe preparaty antykoncepcyjne, progestageny, analogi GnRH; antybiotykoterapię; leki przeciwdepresyjne; leki wpływające na perystaltykę jelit i tworzenie mas kałowych; środki dopęcherzowe; anestetyki miejscowe), leczenie chirurgiczne (laparoskopia/laparotomia, histeroskopia), alternatywne metody leczenia bólu (akupunktura) oraz psychoterapię. Nadrzędnym celem leczenia CPP u dziewcząt i młodych kobiet jest złagodzenie istniejących dolegliwości bólowych, zapobieganie nawrotom przewlekłych dolegliwości, zadbanie o przyszłe funkcje reprodukcyjne oraz przywrócenie prawidłowego funkcjonowania i poprawa jakości życia.

Następny artykuł:

Ból miednicy u nastolatek

Veronica Gomez-Lobo

Podziel się

Dodaj do Linkedin

Wyślij mailem