Bóle głowy u dzieci – cechy alarmujące

napięciowego. Jednak poza takimi epizodycznymi bólami głowy najmłodsi skarżą się też na bóle migrenowe, które zwykle kojarzą się z dorosłymi. Tymczasem wiek wystąpienia migreny to średnio 7 lat u chłopców i 10 lat u dziewczynek. Na migrenę choruje 3,8 proc. chłopców i 6,6 proc. dziewczynek.

– Nie wszystkie bóle głowy wymagają dogłębnej diagnostyki czy wykonania tomografii lub rezonansu magnetycznego. Nie można jednak ich bagatelizować. Czy mamy zatem narzędzia, by odróżnić stan dzieci wymagający pilnych badań neuroobrazowych, a nawet hospitalizacji, od dzieci, które wymagają np. tylko badania psychologicznego? – pyta dr n. med. Aleksandra Gergont z Katedry Neurologii Dzieci i Młodzieży Collegium Medicum UJ.

Pomocne są tu: Międzynarodowa Klasyfikacja Bólów Głowy, której trzecia wersja opublikowana została w 2013 roku, zalecenia opracowane przez American Academy of Pediatrics, opublikowane w „Pediatrics”, zalecenia z 2012 roku (NICE – National Institute for Health and Care Excellence, UK oraz The Children’s Brain Tumour Research Centre, Uniwersytet Nottingham).

Istotna jest znajomość kryteriów, które pozwalają rozpoznać rodzaj bólu głowy (rodzaje bólów głowy w ramce poniżej).

Jednak pamiętajmy, że bóle głowy mogą być wtórne i stanowić sygnał różnorodnych problemów zdrowotnych. Dzieci reagują w ten sposób na anemię, nadciśnienie tętnicze, głód, odwodnienie czy infekcję. Ból głowy może być także manifestacją udaru mózgu, choroby nowotworowej, padaczki i chorób metabolicznych.

Niepokojące objawy

Pediatra, który ma do czynienia z dzieckiem skarżącym się na ból głowy, staje przed ważnym pytaniem: „Kiedy należy rozważyć konieczność dalszych badań lub hospitalizację?”.

– Zawsze, gdy pojawia się ból głowy lub następuje pogorszenie istniejącego wcześniej bólu, któremu towarzyszy gorączka, niedowład kończyn lub nerwów czaszkowych, nowo powstała dysfunkcja zdolności poznawczych, zmiana osobowości lub zaburzenia świadomości – mówi dr Gergont. – Przykładem jest jeden z pacjentów Kliniki Neurologii Dziecięcej. Był to 14-letni chłopiec, u którego wystąpił nagły ból głowy i połowicze zaburzenia czucia. Przyczyną okazał się udar niedokrwienny mózgu.

Inne sygnały, skłaniające do dalszych badań lub hospitalizacji, to: uraz głowy przebyty w okresie trzech miesięcy poprzedzających pojawienie się bólu, a także ból wywoływany przez kaszel, kichanie, wysiłek lub zmianę pozycji.

Koniecznie należy zlecać dalsze badania, gdy pojawiają się symptomy takie jak bolesne zaczerwienienie oka z zaburzeniem widzenia czy nudnościami, sugerujące ostrą jaskrę wąskiego kąta lub objawy zapalenia wielkokomórkowego tętnic.

Należy zachować czujność, kiedy stwierdzamy zaburzenia widzenia pod postacią zeza, oczopląsu lub istotnego pogorszenia ostrości wzroku, a także przymusowe ustawienie głowy, zwłaszcza jej rotację. U dzieci szczególnie należy zwrócić uwagę na zaburzenia rozwoju, takie jak zahamowanie wzrastania, utrata lub nadmierny przyrost masy ciała, nadmierne pragnienie z oddawaniem dużej ilości moczu (poliuria).

Dziecko z bólem głowy wymaga regularnej kontroli lekarskiej, aby nie przeoczyć pojawienia się istotnej zmiany charakterystyki tego bólu.

Wśród metod diagnostycznych wymienić należy m.in.: badanie neuropediatryczne, pomiar ciśnienia tętniczego, badanie okulistyczne, laryngologiczne, stomatologiczne, strukturalny MR lub TK głowy, angioMR/TK. Badanie EEG wykonujemy tylko przy podejrzeniu padaczki. Oczywiście, konieczna jest również ocena psychologiczna.

Podejrzenie guza

Bardzo ważny jest wywiad: w jakich okolicznościach pojawił się pierwszy silny ból, czy towarzyszyła mu gorączka lub inne dodatkowe objawy, jakie miał nasilenie. Istotny jest też wiek dziecka. Szczególną wrażliwość zachowujemy u dzieci młodszych niż cztery lata. Również jeżeli objawy sugerujące migrenę zawsze umiejscowione są po jednej stronie ciała (typowo w kolejnych napadach zmienia się strona ciała), należy raczej podejrzewać ich wtórny charakter. Każdy pacjent z objawami wskazującymi na ciasnotę śródczaszkową, uszkodzenie ogniskowe OUN lub z dodatnimi objawami oponowymi wymaga pilnej diagnostyki.

W niektórych przypadkach lekarz musi rozważyć ryzyko guza mózgu. Może on wystąpić w każdym wieku, ale u dzieci ma różnorodną manifestację. Nie musi być to klasyczna prezentacja nadciśnienia śródczaszkowego, obserwowana u dorosłych (ból głowy, wymioty, obrzęk tarcz nerwów wzrokowych). U dzieci często występują zaburzenia wzrokowe: zez porażenny, zaburzenia skojarzonego spojrzenia, pogorszenie widzenia w przebiegu uszkodzenia drogi wzrokowej; wtedy konsultacja specjalistyczna powinna odbyć się w czasie dwóch tygodni. Zmiana dominacji ręki, rotacja głowy, zmiany masy ciała, opóźnienie rozwoju psychoruchowego, zaburzenia równowagi to objawy o niewielkim nasileniu, ale dużym znaczeniu klinicznym.

Neuroobrazowanie CNS jest konieczne w wypadku przetrwałego bólu, który budzi dziecko ze snu lub pojawia się podczas chodzenia, także gdy wiąże się z nim zaburzenie orientacji i splątanie. Błędem jest brak monitorowania dziecka, u którego zmieniła się charakterystyka dotychczasowego bólu.

Także kiedy nudności i wymioty przybierają formę przetrwałą, trzeba podejrzewać guz mózgu. Konsultacja wymagana jest do dwóch tygodni od pojawienia się objawów. Neuroobrazowanie konieczne jest w trybie pilnym, gdy wystąpi obrzęk tarcz nerwów wzrokowych, zanik nerwów wzrokowych, oczopląs, którego wcześniej nie było, pogorszenie widzenia przy braku zaburzeń refrakcji, ograniczenie pola widzenia, opadanie powiek lub zez.

U dzieci wskazaniem do badań w kierunku guza mogą być takie zaburzenia motoryczne jak: utrata zdolności siedzenia czy raczkowania u niemowląt, chodzenia i biegania u starszych dzieci, posługiwania się rękami – czasem objawy są niewielkie, bardzo subtelne, jak np. zmiana preferencji ręki.

Obrazowanie trzeba zlecić koniecznie, gdy następuje regres funkcji motorycznych, ogniskowe osłabienie siły mięśniowej, zaburzony chód i koordynacja, uszkodzenie nerwu VII utrzymujące się powyżej czterech tygodni, zaburzenia połykania. Tylko w wieku rozwojowym może wystąpić zaburzenie wzrastania lub dojrzewania płciowego jako objaw guza wewnątrzczaszkowego. Błędem, który lekarz może popełnić, jest brak rozpoznania ośrodkowej przyczyny wymiotów czy moczówki prostej. Zatem konieczna jest obserwacja, tak aby nie przeoczyć symptomów groźniejszej choroby.

– Lekarz musi być bardzo czujny, bowiem początkowe objawy guza mózgu niekiedy imitują objawy innych, częstych chorób dzieci – tłumaczy dr Gergont. – Niepokojąca powinna być zmiana zachowania, świadomości. Guza mózgu nie wyklucza zmienność objawów, z początkowym ich ustąpieniem. Nie wyklucza go nawet prawidłowy wynik badania neurologicznego!

Objawy aury mogą towarzyszyć zarówno migrenie, jak i padaczce, dlatego należy je różnicować. Przede wszystkim różni je czas trwania. Aura migrenowa trwa kilkanaście minut do godziny, padaczkowa zwykle ok. minutę. Zaburzenia węchowe, afazja, deja vu w migrenie są rzadkie.

Zalecana farmakoterapia

Na podstawie oceny 166 artykułów dotyczących badań z grupą kontrolną z ostatnich 20 lat u dzieci i młodzieży oceniono, jakie leki są skuteczne w leczeniu bólów migrenowych. W leczeniu doraźnym bezpieczny i dobrze tolerowany oraz skuteczny okazał się ibuprofen, u młodzieży sumatryptan donosowy. Pozostałe tryptany doustne nie były bardziej skuteczne niż placebo. Nie można zapomnieć o ryzyku wystąpienia bólu głowy spowodowanego nadużywaniem leków.

Podsumowując, należy podkreślić, jak ważna jest próba wykluczenia zaburzeń mogących prowadzić do bólów głowy. Należy także wyjaśnić rozpoznanie dziecku i opiekunom, uznając, że ból głowy ma istotny wpływ na życie chorego i opiekunów. Pomocne może być prowadzenie dzienniczka bólów głowy w celu oceny dynamiki, a także ewentualnych czynników prowokujących czy poprzedzających napad bólu głowy u dziecka. ■