mineral density) nie spełnia kryteriów densytometrycznych osteoporozy, a liczba złamań jest największa wśród osób z osteopenią. Oznacza to, że badanie densytometryczne z pomiarem BMD wyznacza tylko część ryzyka złamania wynikającego z masy kostnej.

Dlatego też ocena indywidualnego ryzyka złamania powinna uwzględniać inne czynniki. U kobiet jest to wiek powyżej 60. r.ż., a u mężczyzn – 70. r.ż. Do innych parametrów upośledzających wytrzymałość mechaniczną szkieletu zalicza się także: niską masę ciała (BMI < 18), w wywiadzie przebyte niskoenergetyczne złamania osteoporotyczne, przewlekłe leczenie GKS (dłużej niż trzy miesiące w dawce odpowiadającej 5 mg prednizolonu), a także nadużywanie alkoholu, palenie papierosów, wystąpienie złamania osteoporotycznego u rodziców oraz współistnienie reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS).

Do bardzo ważnych czynników zwiększających ryzyko zachorowania na osteoporozę należą także takie schorzenia jak: endokrynopatie (nadczynność tarczycy lub kory nadnerczy, pierwotna nadczynność przytarczyc, hipogonadyzm, zaburzenia miesiączkowania, menopauza) oraz choroby gastroenterologiczne (choroba trzewna, nieswoiste choroby zapalne jelit, zespoły złego wchłaniania, ciężka niewydolność wątroby, leczenie operacyjne otyłości), przewlekłe choroby nerek, zapalenia stawów, a także cukrzyca i choroby nowotworowe.

Do przyczyn jatrogennych zalicza się: stosowanie GKS, leków przeciwpadaczkowych, diuretyków pętlowych, a także leków sedatywnych, przeciwlękowych, nasennych i psychotropowych.

Natomiast u kobiet w wieku menopauzalnym osteoporoza związana jest przede wszystkim ze zmianą statusu hormonalnego, czyli ze zmniejszeniem, a z czasem zaprzestaniem wydzielania estrogenów, które pełnią funkcje ochronne kości. Należy podkreślić, że u kobiet w okresie menopauzy zmiany hormonalne następują gwałtownie, a ubytek masy kostnej sięga nawet kilku procent w ciągu roku, stąd wcześniejsze u nich niż u mężczyzn złamania i objawy kliniczne osteoporozy. Natomiast u mężczyzn naturalny ubytek hormonów płciowych (hipogonadyzm) następuje stopniowo, a w rezultacie do złamań dochodzi o 10 lat później niż u kobiet. U obu płci znaczenie ma fizjologiczny proces starzenia, który dotyczy każdego narządu, również kości.

MT: Chociaż redukcję masy kostnej obserwuje się zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn, to jej nasilenie jest większe u kobiet w okresie menopauzy.

E.M.-S.: Największą utratę BMD obserwuje się w ciągu pierwszych pięciu lat od wystąpienia menopauzy – 2,4 proc. rocznie. W kolejnych sześciu latach tempo ubytku wynosi 0,4 proc. rocznie. Trzeba też pamiętać, że w okresie menopauzy dochodzi do gwałtownego nasilenia przebudowy kości. Resorpcja kostna staje się szybsza od kościotworzenia i nowo powstająca kość ma mniejszą gęstość. Ten proces można podzielić na dwa podstawowe etapy. W pierwszym, który rozpoczyna się wraz z menopauzą i trwa około 10 lat, dochodzi do przyspieszonej utraty masy kostnej. Potem proces przechodzi w fazę powolną, powodując w następnych latach łącznie utratę 20-30 proc. kości.

MT: Jakie są podstawowe badania w diagnostyce osteoporozy?

E.M.-S.: Próba oceny bezwzględnego indywidualnego prawdopodobieństwa złamania osteoporotycznego w ciągu 10 lat powinna być podjęta już na poziomie lekarza POZ. Oznacza to zmierzenie i zważenie pacjenta oraz zebranie dokładnego wywiadu z uwzględnieniem czynników ryzyka. Trzeba zwrócić szczególną uwagę na zmniejszenie wzrostu o ponad 3 cm, powiększenie kifozy powyżej 5 cm oraz skrócenie odcinka żebrowo-biodrowego do mniej niż 3-4 cm. Dodatkowym badaniem, które winno być wykonane, jest test „wstań i idź”, badający skłonność do upadków. Ponadto wywiad ukierunkowany na choroby czy leki, które powodują osteoporozę wtórną, da nam ogromną wiedzę o wzroście ryzyka złamania.

MT: Jakie narzędzia diagnostyczne mamy do dyspozycji?

E.M.-S.: Podstawowe znaczenie ma oszacowanie 10-letniego ryzyka złamań wykorzystujące algorytm FRAX zarówno w wersji BMI, jak i BMD. Natomiast ocenę masy kostnej dokonujemy w sposób nieinwazyjny za pomocą dwuwiązkowej densytometrii rentgenowskiej w zakresie szyjki kości udowej lub trzonów kręgowych. W sytuacji, gdy mamy określenie wskaźnika T-score, czyli odchylenie standardowe w stosunku do szczytowej masy kostnej większe niż -2,5, możemy rozpoznać densytometrycznie osteoporozę.

W densytometrii ocenimy odcinek lędźwiowy, kręgi L1, L4, a także szyjkę kości udowej. Ze względu na to, że wraz z wiekiem rozwija się wiele zmian zwyrodnieniowych w kręgosłupie, które zaciemniają obraz w badaniu densytometrycznym, odcinek lędźwiowy oceniamy u osób młodszych, czyli z niewielkimi zmianami zwyrodnieniowymi. Natomiast u osób zdecydowanie starszych, po 65. r.ż., zlecimy badanie kości szyjki udowej, gdzie zmian zwyrodnieniowych jest mniej, i gdzie pojawiają się później.

Badania laboratoryjne, choć są przydatne w diagnostyce różnicowej małej masy kostnej, nie stanowią podstawy do rozpoznania osteoporozy.

MT: Kto powinien być objęty profilaktyką?

E.M.-S.: Wiemy, że masa kostna to jest jeden z elementów wytrzymałości mechanicznej kości. Szacuje się, że do 75 proc. złamań osteoporotycznych dochodzi u osób z prawidłową masą kostną. Dlatego w diagnostyce osteoporozy musimy uwzględnić przede wszystkim kliniczne czynniki ryzyka złamania i wyodrębnić tę grupę pacjentów, która wymaga profilaktyki lub skierowania do poradni leczenia osteoporozy.

Profilaktyka dotyczy kobiet w wieku pomenopauzalnym, u których osteoporoza związana jest z utratą funkcji hormonalnej jajników. Nie znaczy to, że każda kobieta po menopauzie musi być leczona farmakologicznie, bo w wielu przypadkach wystarczy eliminacja modyfikowalnych czynników ryzyka, poprzez zwiększenie masy ciała (w przypadku jej niedoboru), wdrożenie aktywności fizycznej, unikanie upadków oraz stosowanie diety bogatej w wapń i witaminę D.

U kobiet z szybką (powyżej 3 proc. rocznie) utratą masy kostnej powinno się rozważyć profilaktykę rozwoju osteoporozy nie tylko związaną z modyfikacją stylu życia, ale być może także z włączeniem farmakoterapii. Wcześniej jednak należy ocenić gęstość minerału kostnego.

Pacjentkom w wieku menopauzalnym w planowanym leczeniu uwzględniamy także objawy wypadowe. Jeśli towarzyszy im duże ryzyko złamania, warto rozważyć włączenie hormonalnej terapii zastępczej (HTZ), ale z zaznaczeniem, że jest ona włączana z powodu objawów wypadowych celem ich złagodzenia, a nie osteoporozy.

Długotrwała terapia estrogenowa, sama czy z dodatkiem progestagenu, zwiększa ryzyko rozwoju raka sutka i endometrium oraz wystąpienia choroby zakrzepowo-zatorowej. Stąd decyzja WHO, by stosować ją do leczenia objawów wypadowych, pamiętając o jej korzystnym działaniu na tkankę kostną.

Natomiast mamy także inne leki, zarówno z grupy antyresorpcyjnych (hamujących osteoklasty), jak i te o łączonym mechanizmie działania, czyli anaboliczno-przeciwresorpcyjnym.

MT: Jak określić optymalny czas leczenia, moment rozpoczęcia i zakończenia terapii?

E.M.-S.: Podstawą jest wdrożenie postępowania niefarmakologicznego, które powinno obejmować pełnowartościową dietę z odpowiednią zawartością białka (od 0,8 do 1,2 g/kg masy ciała), z odpowiednią ilością wapnia – 1200-1500 mg/dobę. Najlepiej jeśli źródłem jest mleko i produkty mleczne. Dopiero przy niemożności zrealizowania tego przez pacjenta lub nietolerancji, z czym się spotykamy, winno się włączyć suplementację solami wapnia. Drugim elementem jest prawidłowa podaż witaminy D, którą w naszych warunkach klimatycznych powinniśmy podawać w dawce 800-2000 U. Istotnym działaniem w profilaktyce osteoporozy jest także minimalizowanie upadków i niekorzystnych nawyków, takich jak palenie papierosów czy nadmierne picie alkoholu.

Leczenie farmakologiczne włączamy u osób, u których ryzyko złamania, oceniane z wykorzystaniem FRAX, jest wysokie, czyli powyżej 10 proc. ryzyka bezwzględnego w ciągu najbliższych 10 lat.

W terapii wykorzystywane są leki o działaniu antyresorpcyjnym, takie jak: estrogeny, bisfosfoniany, selektywne modulatory receptora estrogenowego i kalcytonina.

Najszerzej stosowane, zwłaszcza w osteoporozie pomenopauzalnej, są aminobisfosfoniany. Są to leki o działaniu antyresorpcyjnym, stosowane w zapobieganiu i leczeniu osteoporozy przewlekle, których efekt działania utrzymuje się przez trzy-pięć lat po odstawieniu. Dlatego możemy zastosować przerwę w terapii (drug holiday). Leczenie BS możemy odstawić tylko wtedy, gdy w trakcie terapii nie doszło u pacjenta do nowego złamania, a gęstość minerału kostnego w stosunku do wartości wyjściowej poprawiła się i nie ma cech densytometrycznych osteoporozy. Musimy także pamiętać, że wytrzymałość kości to szerszy problem, którego nie można mierzyć tylko densytometrycznie. Dlatego opieka nad pacjentem powinna być kompleksowa, uwzględniająca wiek i współistniejące zagrożenia. Z kolei objawy niepożądane wymuszają wymogi ich przyjmowania: na czczo, w pozycji stojącej, popijane wodą przegotowaną, co ma zmniejszyć złe wchłanianie tych leków i problemy ze strony przewodu pokarmowego.

Do grupy leków antyresorpcyjnych należy także denosumab, który charakteryzuje się dużą efektywnością przeciwzłamaniową, zarówno w stosunku do trzonów kręgowych, jak i szyjki kości udowej. Wskazany jest w leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej.

Przedstawicielem grupy leków antyresorpcyjno-anabolicznych jest natomiast stary i sprawdzony kwas ranelinowy, który ma udowodnione działanie zmniejszające ryzyko złamań trzonów kręgowych, BKKU i pozakręgowych.

W przypadku leków z grupy selektywnych modulatorów receptora estrogenowego udokumentowano, że zmniejszają one ryzyko złamania, ale tylko w trzonach kręgowych, a nie w kości szyjki udowej. Dodatkowo zmniejszają ryzyko występowania raka sutka i endometrium, w związku z tym stały się naturalnym następcą HTZ. Ale trzeba pamiętać, że zaostrzają objawy wypadowe, w związku z tym mogą być stosowane tylko u kobiet po menopauzie, bez objawów wypadowych. Trzeba też pamiętać o szeregu przeciwwskazań.

Do grupy leków anabolicznych zaliczany jest teryparatyd, który jest efektywny w leczeniu osteoporozy zaawansowanej (podawany w codziennych iniekcjach). Może być stosowany przez 18 miesięcy. Po tym okresie terapia powinna być kontynuowana lekami z grupy bisfosfonianów. Wskazany jest do leczenia zaawansowanej, jawnej klinicznie osteoporozy pomenopauzalnej, posteroidowej, również u mężczyzn. Ma udowodnione działanie zmniejszające ryzyko złamań trzonów kręgowych i pozakręgowych. Nie udowodniono natomiast jego wpływu na złamania BKKU.

Kalcytoninę stosujemy natomiast do leczenia doraźnego, zwłaszcza w przypadku świeżych złamań, którym towarzyszy silny ból.