Kompetencje i odpowiedzialność lekarza rezydenta

kierownika specjalizacji, sprawiają, że pogląd taki jest dość powszechny.

Na lekarza rezydenta czyha jednak szereg pułapek wynikających z jednej strony z obowiązków narzuconych nań w trakcie odbywania specjalizacji, np. obowiązek pełnienia dyżurów medycznych, a z drugiej strony będących konsekwencją niedookreślenia jego kompetencji.

Na równi ze specjalistą?

Najwięcej problemów wzbudza kwestia, czy lekarza takiego można traktować na równi ze specjalistą w danej dziedzinie medycyny, a jeśli tak, to od którego momentu.

Ma to znaczenie praktyczne zwłaszcza w sytuacjach, gdy rezydent pełni dyżur w roli specjalisty, przeprowadzając np. konsultacje specjalistyczne na oddziałach szpitalnych, na SOR, w izbie przyjęć itp. Pojawia się pytanie, czy lekarz niebędący formalnie specjalistą może udzielać świadczeń specjalistycznych, a w przypadku popełnienia błędu medycznego czy jest możliwe pociągnięcie go do odpowiedzialności.

Dla przykładu opis jednej ze spraw.

67-letnia kobieta w godzinach porannych upadła w domu. Lekarz pogotowia stwierdził objawy niedowładu połowiczego i z podejrzeniem udaru mózgu przewiózł pacjentkę do izby przyjęć najbliższego szpitala posiadającego oddział neurologii. Tam pacjentką zajął się dyżurujący lekarz rezydent, specjalizujący się w neurologii. Zbadał ją, zlecił badanie TK głowy, które potwierdziło krwawienie śródczaszkowe. Ponieważ w tym szpitalu nie było oddziału neurochirurgicznego, zlecił transport do szpitala wojewódzkiego posiadającego taki oddział.

Pierwszy telefon do zewnętrznej firmy świadczącej usługi transportu sanitarnego rezydent wykonał około godz. 9.00. Lekarz stwierdził później, że w rozmowie telefonicznej zaznaczył, że transport ma być „na cito” i musi być realizowany karetką z lekarzem. Został poinformowany, że karetka przyjedzie „pomiędzy godz. 10.00 a 11.00”. Mimo upływu czasu karetka jednak nie przyjeżdżała, rezydent wykonał więc jeszcze dwa telefony ponaglające: około południa (dyspozytor twierdził wówczas, że „karetka jest już w bramie szpitala”) oraz około godz. 13.00, kiedy to dyspozytor szczerze wyznał, że nie jest w stanie dokładnie określić czasu przybycia karetki. W końcu przyjechała ona o godz. 13.50, pacjentka trafiła na oddział neurochirurgii o godz. 15.20 w stanie bardzo ciężkim, była operowana w trybie pilnym. Z powodu rozległości uszkodzeń mózgu zmarła w godzinach nocnych.

Odpowiedź biegłych

Prokurator zlecił wydanie opinii, zadając biegłym pytanie: czy zwłoka w transporcie pacjentki miała wpływ na skutek, jakim był jej zgon (odpowiedź biegłych – nie). W opinii stwierdzono jednak, że m.in. lekarz rezydent „nie wykazał się determinacją niezbędną w sytuacji zagrożenia życia, w jakiej znalazła się chora – co było jedną z przyczyn około pięciogodzinnej zwłoki w transporcie”. W oparciu o wnioski opinii wykluczające związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy postępowaniem personelu szpitala a zgonem pacjentki prokurator umorzył postępowanie.

Rodzina pacjentki złożyła jednak w sądzie prywatny akt oskarżenia, w którym w oparciu o wyniki postępowania prokuratorskiego skupiła się przede wszystkim na zarzutach w stosunku do lekarza rezydenta. W kolejnych opiniach zleconych przez sąd zadano pytania: czy zwłoka w transporcie pacjentki miała wpływ na skutek w postaci zwiększenia poziomu zagrożenia dla życia lub zdrowia pacjentki i czy gdyby transport został zrealizowany szybciej, miałoby to wpływ na odwrócenie lub zmniejszenie poziomu tego zagrożenia (odpowiedź biegłych – tak), oraz kto ponosi odpowiedzialność za wystąpienie tego opóźnienia i płynące z niego zagrożenia.

Na narażenie życia i zdrowia pacjentki złożyło się kilka czynników, przede wszystkim nieprawidłowości w funkcjonowaniu transportu międzyszpitalnego. Nie oznaczało to jednak całkowitego zniesienia odpowiedzialności personelu opiekującego się pacjentką do momentu jej przekazania zespołowi karetki transportującej.

Dopiero w trakcie rozprawy sądowej wynikły nowe, istotne dla oceny sytuacji okoliczności, nieporuszane przez prokuratora, m.in. że na dyżurze na oddziale neurologii był w tym samym czasie obecny lekarz specjalista, z którym rezydent konsultował wszystkie swoje działania, oraz że o opóźnieniach transportu był również informowany dyrektor do spraw medycznych szpitala. Oskarżony został jednak wyłącznie lekarz rezydent.

Linia obrony

Rezydent przyjął linię obrony, którą można streścić następująco: Jestem lekarzem rezydentem, a nie specjalistą, w trakcie dyżuru był obecny specjalista, ja wykonywałem tylko polecenia specjalisty, nie mogę zatem jako niespecjalista ponosić żadnej odpowiedzialności za podejmowane decyzje i ich skutki.

Postawa obronna „jestem tylko rezydentem” jest dość często spotykana. Czy może ona przynieść skutek w postaci całkowitego uchylenia odpowiedzialności? Przecież lekarz rezydent dysponował w momencie zdarzenia pełnym prawem wykonywania zawodu. Dodatkowo ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty w art. 16m ust. 7 pkt 3-4 precyzuje, że lekarz specjalista będący kierownikiem specjalizacji „prowadzi nadzór nad wykonywaniem przez lekarza zabiegów diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych objętych programem specjalizacji” oraz „uczestniczy w wykonywanym przez lekarza zabiegu operacyjnym albo stosowanej metodzie leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta” do czasu nabycia przez lekarza umiejętności samodzielnego ich wykonywania lub stosowania. Z powyższego wynika, że w okresie kształcenia specjalizacyjnego rezydent za zgodą kierownika specjalizacji lub lekarza nadzorującego może od pewnego momentu samodzielnie, bez nadzoru specjalisty wykonywać określone czynności wchodzące w zakres danej specjalizacji.

Ocena kompetencji i przyznanie takiego uprawnienia następuje indywidualnie – jeżeli według oceny kierownika specjalizacji konkretny lekarz rezydent nabył umiejętności samodzielnego wykonywania danej czynności.

Warto zaznaczyć, że rezydent może mieć odmienne stanowisko w tej kwestii, tzn. uważać, że jeszcze nie potrafi samodzielnie wykonywać danej czynności specjalistycznej. Wówczas w sytuacji, gdy przełożony (ordynator, dyrektor) chce go skierować do samodzielnego wykonywania takiej czynności, powinien zawiadomić go (najlepiej na piśmie) o swojej niepełnej kompetencji i niemożności jej bezpiecznego wykonywania bez nadzoru specjalisty. Sytuacja taka nie może jednak trwać w nieskończoność, tzn. do końca specjalizacji, ponieważ istotą kształcenia specjalizacyjnego jest nabycie umiejętności samodzielnego wykonywania wszystkich czynności wchodzących w zakres danej specjalizacji. Jeżeli natomiast rezydent zgodził się samodzielnie wykonywać określone czynności specjalistyczne, nie może później uchylić się od odpowiedzialności za ewentualne ich błędne przeprowadzenie. Trudno byłoby obronić tezę: zgodziłem się, bo nie wiedziałem, że tego nie umiem.

Być gwarantem zdrowia

W opisywanej sprawie rezydent pełnił dyżur w izbie przyjęć neurologicznej na równi ze specjalistą neurologii. Skoro wykonywał te czynności i m.in. otrzymywał wynagrodzenie za przepracowane dyżury, należy domniemywać, że został dopuszczony do ich samodzielnego wykonywania przez kierownika specjalizacji. W zakresie umiejętności lekarza dyżurnego izby przyjęć powinno mieścić się m.in. doprowadzenie do skutecznego przeprowadzenia transportu pacjenta znajdującego się w stanie zagrożenia zdrowia lub życia. Obowiązek przeprowadzenia tych czynności spoczywał przede wszystkim na lekarzu rezydencie, który z racji polecenia przełożonego zajmował się pacjentką i był wobec niej „gwarantem zdrowia”.

Fakt, że w działaniach zmierzających do przeprowadzenia transportu uczestniczyły też inne osoby (lekarz specjalista, dyrektor ds. medycznych), oraz fakt, że opóźnienie transportu w dużej mierze wynikało z przyczyn niezależnych od personelu szpitala (błędy w kontraktowaniu usług transportowych, nieprawidłowości po stronie firmy transportowej), nie znoszą całkowicie odpowiedzialności „gwaranta zdrowia” jako osoby w szczególności odpowiedzialnej za ochronę życia i zdrowia pacjenta.

Powyższe stanowisko w kwestii realnego ryzyka odpowiedzialności lekarzy rezydentów za błędy w działaniach specjalistycznych znajduje potwierdzenie w zeszłorocznym wyroku Sądu Okręgowego w Białymstoku (sygn. VIII Ka 61/14). Wyrok dotyczył sprawy położniczej, ale postawa oskarżonej rezydentki przypominała tę przedstawioną w tym artykule. Sąd uznał jednak, że linia obrony lekarki jest „całkowicie nietrafiona”, a „odpowiedzialności karnej za zarzucane przestępstwo w żaden sposób nie może ekskulpować (zwolnić od winy) fakt, że jako lekarz rezydent działała pod nadzorem innego lekarza, ponieważ była co najmniej zobowiązana do opieki nad znajdującymi się na jej oddziale pacjentkami”, a „prawidłowe wypełnienie obowiązków (…) zapobiegłoby pojawieniu się bezpośredniego niebezpieczeństwa utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu”.