Trudny nowotwór złośliwy nosa i zatok przynosowych

dodatkowe są pomocne, ale nie zastąpią myślenia: „A może to, co ma mój chory, to nowotwór?”.

Inne objawy typowe dla stanu zapalnego obojętnie jakiej etiologii:

• Z jamy nosowej i zatok – pojawienie się bólu nosa i zatok oraz odpowiedź na pytanie: w jakiej pozycji ciała jest on największy?
• Obecność wydzieliny z nosa ściekająca do gardła i odpowiedź na pytanie: czy może ona tylko wydostaje się z nosa, jaki ma kolor, w jakiej pozycji ciała się pojawia i czy jest cuchnąca?
• Odpowiedź na pytanie: jaka jest drożność nosa?
• Odpowiedź na pytanie: czy chory chrapie w czasie snu?
• Czy występują zaburzenia mowy: zmiana barwy głosu, mowa tzw. nosowa jak przy zatkanym nosie?
• Czy występuje uczucie obrzęku lub obrzmienia w jamie nosowej?
• Czy chory ma zaburzenia powonienia, zwłaszcza jednostronne? Czy niemożliwa jest identyfikacja rodzajów zapachów do utraty ich rozróżniania? Rzadziej występuje opaczna identyfikacja, np. chory węchowo myli jedną przyprawę z inną. Rzadko występują omamy zapachowe, tzn. chory odczuwa zapach, choć brak tego bodźca. Najczęściej te objawy towarzyszą zaburzeniom węchu w czasie kataru.

Należy również zwrócić uwagę na suchość w jamie ustnej, czyli kserostomię (w wyniku oddychania przez usta), jednak pamiętajmy też, że występuje ona fizjologiczne u osób w wieku podeszłym i senioralnym.

Przyczyn suchości jest wiele:

1. Pierwotna:

• cukrzyca,
• wszelkie przyczyny odwodnienia,
• podwyższona temperatura ciała,
• niektóre schorzenia wątroby,
• stan po radioterapii, chemioterapii, po przeszczepach,
• sarkoidoza,
• hiperprateinemia (zwłaszcza rodzinna),
• kandydoza,
• porażenia nerwu VII,
• niedobory pewnych witamin,
• intensywne palenie papierosów;

2. Wtórna: podczas przyjmowania niektórych leków:

• sedatywnych,
• przeciwhistaminowych głównie pierwszej generacji,
• przeciw chorobie nadciśnieniowej,
• moczopędnych,
• zawierających atropinę czy efedrynę.

Na podstawie własnych badań obserwowaliśmy, że podanie miejscowe obkurczających kropli do nosa w przypadku choroby nowotworowej nie przynosi poprawy drożności, jednak ten objaw jest lekceważony lub badający jest często jego nieświadomy. Taki sam brak poprawy po zastosowaniu kropli stwierdzamy np. u chorych z dużym skrzywieniem przegrody. Dzieje się tak, bo guzy tego obszaru są daleko rzadsze niż inne schorzenia, np. polipy nosa czy skrzywienie przegrody nosa. W materiale Kliniki Otolaryngologii UJ prawie wszyscy chorzy kierowani z ogromnymi guzami byli wcześniej leczeni z powodu różnych postaci schorzeń o etiologii alergicznej z terapią sterydową systemową włącznie, mimo że chorzy ci zgłaszali brak poprawy lub pogorszenie po tym leczeniu. Pozostałe dane z wywiadu są zależne od kierunku rozprzestrzeniania się nowotworu.

Podstawową pomocą jest badanie tomografii komputerowej, które winien oglądać kierujący lekarz, a nie tylko bazować na opisie radiologa. Szczególnie powinien być osobą nadmiernie dociekliwą, gdy widzi ubytki kości, a chory nie przebył urazów głowy czy leczenia operacyjnego.

Jest to twarz jednego z apostołów z ołtarza kościoła Mariackiego w Krakowie dłuta Wita Stwosza. Ówczesny mieszkaniec Krakowa, którego uwiecznił Wit Stwosz, prezentuje guza najprawdopodobniej niezłośliwego. Musiał wiele razy w okresie tworzenia rzeźby przychodzić do pracowni wielkiego artysty, a więc był to okres zbyt długi dla złośliwego nowotworu o tej lokalizacji, a także nie ma przerzutów do drugiej przestrzeni, gdzie typowo występują przerzuty o takiej pierwotnej lokalizacji. Jednak jest to po prawie sześciu wiekach spekulacja naukowa.

Jeżeli podejrzewamy u chorego nowotwór złośliwy, przed rozpoczęciem leczenia powinniśmy ustalić złośliwość schorzenia. W tym celu należy pobrać podejrzane tkanki z jamy nosowej czy zajętej zatoki, wykorzystując techniki endoskopowe. Jednak operator musi pamiętać, że w tych narządach istnieje duża różnorodność histopatologiczna guzów i nawet doświadczone ośrodki histopatologiczne mają do 10 proc. pomyłek w stosunku do ostatecznego rozpoznania. Dotyczy to szczególnie decyzji odnośnie do wypatroszenia oczodołu. Autor w razie jakichkolwiek wątpliwości pobiera kilka wycinków z oczodołu śródoperacyjnie, a przy dalszych wątpliwościach odracza wypatroszenie oczodołu do ustalenia ostatecznego rozpoznania.

Po ustaleniu rozpoznania lub przy założeniu, że złośliwość schorzenia ustalona zostanie śródoperacyjnie, trzeba ocenić jego rozległość. Przy stwierdzeniu ubytków kości w podstawie czaszki konieczne jest dokładne ocenienie za pomocą rezonansu magnetycznego opon mózgowych i mózgu. Dotyczy to guzów wywodzących się z tkanki nerwowej lub oponiaków, o pierwotnej lokalizacji zatoki czołowej, klinowej czy komórek sitowych oraz górnej ściany oczodołu.

Oceniając chorych zgłaszających się z powodu nowotworu złośliwego w jamie nosowej i zatokach przynosowych, trzeba stwierdzić, że u nieco ponad 1/4 chorych Polaków nie można ustalić miejsca wyjścia, czyli skąd nowotwór się wytworzył i zajął sąsiednie narządy. Nieco mniej niż 1/4 to miejsce wyjścia z jamy nosowej, ok. 1/5 nowotworów wyrasta z zatoki szczękowej, w dalszej kolejności z komórek sitowych (przednich i tylnych), a tylko ok. 2 proc. wyrasta z zatoki czołowej, podobnie 2 proc. z klinowej.

Aby wykonać radykalną onkologicznie operację, trzeba wyciąć nowotwór z marginesem zdrowych tkanek. Marginesy onkologiczne nie mogą być dostatecznej wielkości z racji otaczających nowotwór jamy nosowej czy zatok przynosowych, czyli przez życiowo ważne narządy sąsiednie. Często świadomy ryzyka chory odmawia zgody na poszerzenie wycięcia nowotworu o usunięcie oczodołu czy opon lub fragmentu mózgu. Wtedy operacja nie jest radykalna onkologicznie i wymagane jest leczenie skojarzone. Mimo to pięcioletnie przeżycie wynosi od 20 do 40 proc. w zależności od lokalizacji, zaawansowania i rodzaju histopatologicznego nowotworu.

Upile zaproponował powszechnie przyjęty podział marginesu nowotworu na sześć stref:

1. widoczną gołym okiem, rozciągającą się od centrum guza do jego widocznej granicy;
2. palpacyjną, rozciągającą się od widocznej granicy guza do wyczuwalnej palpacyjnie malformacji tkanki;
3. histologiczną, rozciągającą się od krawędzi wyczuwalnej palpacyjnie do miejsca, gdzie występują nieprawidłowości histologiczne;
4. immunohistochemiczną, w której występują nieprawidłowości wykrywalne tylko technikami immunohistochemicznymi;
5. molekularną, w której występują tylko zaburzenia genetyczne;
6. NED ( no evidence of tumor ) – brak obecności w jakikolwiek sposób złośliwego nowotworu. Tę ostatnią można uzyskać tylko przy niewielkich nowotworach złośliwych ograniczonych do jamy nosowej lub fragmentu jednej zatok.

Podsumowanie

• Skąpość objawów zgłaszanych przez chorego i ich różnorodność, która jest typowa dla schorzeń zapalnych, jest to moim zdaniem przyczyna późnych zgłoszeń się tych chorych do leczenia operacyjnego.
• Innym zagadnieniem jest doświadczenie i kompetencja oddziału podejmującego się tak heroicznych i okaleczających operacji wymagających czasem stworzenia zespołu operacyjnego z udziałem neurochirurgów.
• Jednak leczenie powinno przebiegać w myśl zasady: Życie i zdrowie chorego jest dobrem najwyższym oraz leczenie jest zawsze w jednych rękach. Leczenie tych rzadkich nowotworów złośliwych jest trudne, szanse wyleczenia oscylują w granicach 40 proc., ale tylko przy małym zaawansowaniu. Dlatego nowotwór tego narządu jest taki groźny.