Zasady leczenia doraźnego i profilaktycznego migreny

objawów klinicznych, bez wykonywania jakichkolwiek badań dodatkowych.

MT: To niekomfortowa sytuacja dla lekarza.

P.C.: Tym trudniejsza, że uprawianie współczesnej medycyny w Polsce nie bazuje niestety na rozmowie z pacjentem. Poświęca się jej ok. 7 minut w trakcie wizyty. W tym czasie lekarz POZ, nieobeznany na co dzień ze specyfiką diagnozowania i leczenia migreny, musi wysłuchać pacjenta na szybko. Ale jeśli tego nie zrobi, to żadne badania dodatkowe ani nie potwierdzą migreny, ani jej nie wykluczą. I w tym tkwi podstawowy problem: lekarze boją się popełnić błąd z powodu niezlecania badań dodatkowych. A ich przeprowadzenie niczego nie wyjaśnia.

MT: W takim razie czy diagnozę może w ogóle postawić lekarz POZ?

P.C.: Wystarczy precyzyjnie zadać pytania pacjentowi i on, odpowiadając na nie, może sam się zorientować, czy ma migrenę, czy nie.

MT: Jakie pytania powinien zadać lekarz?

P.C.: Diagnostyka migreny jest niezwykle prosta. Należy ustalić obecność migreny u przodków – o to zawsze pytamy chorego z ciągłymi bólami głowy. Ta informacja kwalifikuje go wtedy do grupy pacjentów z samoistnym, bezprzyczynowym bólem głowy, niebędącym objawem innej choroby toczącej się w układzie nerwowym i jest ważąca w diagnostyce migreny. Jak również kwestia napadowego bólu głowy, kiedy między napadami pacjent jest zupełnie zdrowy. Przeważnie taki ból ma charakter jednostronny, ale nie jest to warunek sine qua non. Migrena może występować obustronnie, nie jest to zatem zawsze hemikrania, czyli połowiczny ból głowy, jak dawniej uważano. W 85 proc. jest to ból pulsujący, zgodny z tętnem. Poza tym ból musi trwać od 4 do 72 godzin – to ważne, ponieważ pozostałe mają inny czas występowania. Wysiłek fizyczny (pionizacja, wchodzenie po schodach) sprzyja jego nasileniu. Powinniśmy zapytać też o objawy dodatkowe: nudności, wymioty, nadwrażliwość na hałas i światło. Jedna z tych cech wystarczy, aby postawić diagnozę, oczywiście w powiązaniu z bólem głowy. A jeśli pacjent sygnalizuje nam dodatkowo migrenę z aurą, która dopiero zapowiada ból głowy, jest to jeszcze jeden czynnik ułatwiający rozpoznanie choroby.

MT: Kiedy lekarz POZ powinien skonsultować problem z neurologiem?

P.C.: Gdy migrena wkracza w taką sferę, że staje się niemożliwa do zaakceptowania. Najczęściej są to przypadki bardzo silnych napadów migreny, nawet rzadkich, ale takich, które zupełnie wyłączają chorego z życia na dłużej, czyli np. trzydniowe migreny z wymiotami, w czasie których musi on leżeć w łóżku albo sytuacja częstych napadów, np. 7-10 dni w miesiącu z bólem głowy. Najczęściej trwa to tydzień do 10 dni. Jest to taki czas, gdy pacjent musi skorzystać z porady specjalisty. Czyli, jak widać, nie diagnostyka decyduje, ale wpływ choroby na codzienne życie.

MT: A tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny?

P.C.: One niczemu nie służą. Po pierwsze, badanie neuroobrazowe nie odpowie na żadne istotne pytania, które pomogłyby zdiagnozować migrenę. Po drugie, między jej napadami nie jesteśmy w stanie w badaniu neurologicznym znaleźć żadnych odchyleń od normy. I trzecia sprawa: niektóre badania, wykonywane rutynowo w migrenie, np. rentgen kręgosłupa szyjnego, w którym zmiany dyskopatyczne są powszechne, nie stanowią miary diagnostycznej dla migreny. Wmawia się pacjentowi, że „to wszystko od kręgosłupa” i zleca błędną rehabilitację, a migrena nie lubi takich rękoczynów. Z kolei zmiany w zapisie EEG o typie nieprawidłowości elektrofizjologicznych, które stanowią podstawę w diagnozie np. padaczki, są mylące w obrazie migreny i występują prawie u 60 proc. populacji chorującej na migrenę. Dlatego badania nie są zalecane w standardach rozpoznania i leczenia tej choroby. Świat zapomniał o nich 50 lat temu, bo nic nie wnoszą. Jednak u nas stanowią nadal narzędzie, które nie wiadomo czemu służy.

MT: Jakie są zasady leczenia doraźnego i profilaktycznego? Jakimi kryteriami powinien się kierować lekarz?

P.C.: Kryterium jest w zasadzie jedno: częstotliwość napadów migreny. Jeśli są to napady sporadyczne, warto się skoncentrować na skutecznym leczeniu przerywającym. I tutaj rozróżniamy dwa wątki: albo akceptuje się leczenie, które pacjent wypracował sobie sam za pomocą NLPZ czy analgetyków w przypadku napadów rzadkich, albo stara się je zmodyfikować, jeśli np. chory popełnia błąd, oczekując na rozwój wydarzeń, bo może ból się rozpłynie, co sprawia, że migrena dojrzewa i staje się chwilę później niemożliwa do przerwania. Albo pacjent zażywa za małą dawkę leku, co powoduje mniej więcej to samo. Zasada, którą w takim przypadku należy mu wpoić, brzmi: weź dużą dawkę np. paracetamolu na samym początku, kiedy napad się rozkręca. I często chory do tego się stosuje. Dlatego jeśli jego działania nie budzą u lekarza żadnych wątpliwości, pewne aspekty samoleczenia powinien on zaakceptować.

MT: Proszę o dokładniejszy opis takiej sytuacji.

P.C.: Przychodzi pacjent, który mówi: w moim leczeniu zażywam paracetamol. On powoduje, że ból przechodzi mi na półtorej godziny i potem wraca – muszę zażyć następną tabletkę i tak jestem w stanie kilka godzin przeżyć, potem się kładę spać i wstaję bez bólu głowy. Lekarz może zaakceptować taki model leczenia z jedną uwagą: że pacjent będzie zażywał 1000 mg paracetamolu (dwie tabletki) na samym początku bólu, nie zwracając uwagi na to, co stanie się dalej. Wprowadzenie do jego modelu leczenia dawki uderzeniowej stwarza między lekarzem a pacjentem nić porozumienia, co daje nadzieję na dobrą współpracę w przyszłości.

Zwykle pacjenci, którzy przychodzą do neurologa, są już poza etapem stosowania doraźnego wielu leków. Można uznać, że forsowanie u nich kolejnego środka nie ma najmniejszego sensu. W takich sytuacjach wchodzimy z tryptanami. Mają one wspólny mianownik: ich zażycie wywołuje zwężenie naczyń oponowych, których rozszerzenie powoduje migrena. Nie jest to jednorodna grupa leków, różnią się właściwościami farmakologicznymi. Ich następne generacje są coraz bardziej udoskonalane, zarówno pod względem przyswajalności, jak i szybkości działania oraz bezpieczeństwa. To jedyna grupa leków, która potrafi przerwać migrenę, gdyż działają w oparciu o poznanie jej mechanizmów, czyli odwrócenie tego, co ta choroba powoduje w organizmie.

Zasada jest następująca: zażycie tryptanów powinno, najlepiej całkowicie, uwolnić od bólu głowy w okresie do dwóch godzin. Jeśli coś w tym scenariuszu nie gra, można wziąć większą dawkę lub powtórzyć ją, gdy po początkowym sukcesie ból powróci. Generalnie chodzi nam o całkowite jego przerwanie.

MT: A jeśli pacjent ma ciągłe i zaawansowane bóle?

P.C.: Oczywiście nie ma sensu stosowanie tryptanów à la long. Jeśli pacjent odczuwa ból głowy przez ponad połowę dni w miesiącu, stosowanie u niego dzień po dniu tryptanów nie byłoby racjonalne. Wtedy opracowuje się schemat leczenia profilaktycznego. Jest sześć grup leków profilaktycznych, z których jedną rzuca się do boju, włączając lek przeciwmigrenowy do codziennego stosowania na 6-9 miesięcy, przy założeniu, że w ciągu 8-10 tygodni powinien on zredukować albo złagodzić (lub jedno i drugie) liczbę napadów. Taka jest zasada leczenia. Są to przede wszystkim leki przeciwdepresyjne – a właściwie amitryptylina. Można powiedzieć, że jest niemal antykiem, bo powstała w latach 50. XX wieku. Skuteczność antydepresyjną ma bardzo słabą, ale wykazuje silne działanie przeciwbólowe. To bardzo ceniony lek i podstawowe narzędzie neurologów. Drugą grupę stanowią β-blokery, leki stosowane głównie w chorobach układu sercowo-naczyniowego, natomiast przez nas przepisywane w wyższych dawkach niż w kardiologii. To bardzo bezpieczna grupa leków. Trzecim narzędziem są leki przeciwpadaczkowe o działaniu przeciwmigrenowym, jednak nie ma żadnych związków między jedną a drugą sprawą. Okazało się bowiem, że dwa z tych leków: pochodne kwasu walproinowego i topiramat mają również działanie przeciwmigrenowe, co zostało udowodnione w badaniach klinicznych z kontrolą placebo. Następną grupą leków są blokery kanału wapniowego, z których stosujemy tylko jeden – flunaryzynę. W odwodzie mamy jeszcze leki antyserotoninowe, ale one są rzadko stosowane ze względu na ich toksyczność. Nie powinno się ich podawać zbyt długo, co z kolei przeczy idei leczenia profilaktycznego, które z założenia jest co najmniej sześciomiesięczne.

MT: Jak dobierać leki na poszczególnych etapach choroby: aury i bólu?

P.C.: Powiem krótko: aura to niemoc neurologów. Stanowi ona zjawisko wyładowania korowego, ale nie takie jak w padaczce – bardzo szybkie, tylko rozprzestrzeniające się od swojego epicentrum z szybkością 1 mm na minutę na obwód, czyli jest to wyładowanie bardzo wolno kroczące. Fizjolog brazylijski Aristides Leão w 1942 roku nazwał to zjawisko depresją szerzącą się w korze mózgowej. Powoduje ono wypadanie funkcji rejonu, w którym się znajduje, np. w korze płata potylicznego, co prowadzi do ubytków w polu widzenia. Natomiast gdy dotyczy kory czuciowej, pojawiają się cierpnięcia i drętwienia, a gdy uderza w korę ruchową, może wystąpić niedowład – przejściowy, bo objawy aury w ciągu godziny powinny całkowicie ustąpić miejsca bólowi głowy. Taki jest klasyczny przebieg aury, trwającej średnio od 5 do 20 minut. W jej przypadku nic nie możemy zrobić, ponieważ podawanie tryptanów jest wtedy nieskuteczne.

Dlaczego? W czasie aury nie dochodzi jeszcze do rozszerzenia naczyń oponowych. Ta sytuacja występuje w następnej fazie migreny. Jeśli chory ma zalecone przez nas leki przeciwbólowe, to oczywiście na etapie aury możemy je podać i jest to jedyny przykład, kiedy aktywnie działamy w okresie aury pacjenta. On wie, że po aurze nastąpi ból. Zasada jest taka: weź dużą dawkę leku na samym początku i aura jest właśnie tym momentem, gdy można to zrobić. Natomiast jeśli pacjent nie reaguje na leki przeciwbólowe, a pomagają mu tryptany, wtedy musi przeczekać aurę, doczekać do bólu i następnie go zaatakować.

MT: Kiedy konieczna jest hospitalizacja?

P.C.: Właściwie tylko w tzw. stanie migrenowym, czyli w sytuacji, kiedy chory ma ciągłe napady migreny lub ciągły ból, który z jakichś nieznanych powodów nie kończy się po 72 godzinach, ale trwa dalej. Takie przypadki są rzadkie i występują głównie, gdy mamy napady migreny jeden po drugim. Pacjent odczuwa ból głowy przez trzy dni, a potem następuje bardzo krótka przerwa, której nie jest w stanie dostrzec, bo jest tak wymęczony. Po godzinie dostaje następnej migreny, sprawiającej wrażenie kontynuacji. Wtedy trafia na SOR, gdzie będzie wymagał podania dożylnie wysokiej dawki leku przeciwbólowego i sterydu. Niemało jest takich stanów nagłych, które ostatecznie doprowadzają pacjentów do lekarza. W przedwojennych podręcznikach opisano taki fenomen: pacjent podczas napadu migreny ślubuje, że pójdzie do lekarza. Natomiast gdy napad się kończy, nic z tych zobowiązań nie zostaje. W tym widać przewrotność ludzkiej natury.

MT: Czy jesteśmy w stanie wyleczyć całkowicie chorego z migreny?

P.C.: Genetycznie nie, dlatego że nie znamy sposobu dziedziczenia migreny. Poza związkami, które widoczne są gołym okiem, bo pacjent jest w stanie wymienić członków rodziny, którzy mieli migrenę, czy przodków, którzy mu ją przekazali, nie wiemy, w jaki sposób się to odbywa. Poza tym inżynieria genetyczna nie jest jeszcze dostatecznie rozwinięta, żeby o tym myśleć. Natomiast nasza ingerencja farmakologiczna w migrenę jest konieczna i przynosi niekiedy efekt całkowitego wyleczenia.

Trzeba się też liczyć z tym, że z migreną łączone są śmieszne porady w rodzaju „Zajdź w ciążę, to ból ci przejdzie” lub „Dojdź do menopauzy, to twoje męki się skończą”… One mają jakiś sens, bo migreny w różnych okresach życia wyciszają się, choć nie zawsze. 80-letnia pacjentka żali się: „Wszyscy obiecywali od młodości, że jak wejdę w okres menopauzy, nie będę miała migreny, którą mam zawsze co 28 dni. Teraz jestem już stara i nadal ten cykl się powtarza”.

A więc jest to też kwestia kodowania sobie pewnych zachowań migrenowych, które niezależnie od czynników wywołujących chorobę mogą przetrwać. Dlatego niczego nie obiecuję pacjentom. Możemy jedynie zmienić diametralnie kurs migreny, sprawić, że nie stanie się zjawiskiem progresywnym, w którym z roku na rok napady są częstsze lub dłuższe.

Nie należy też mówić pacjentom: „Trzeba nauczyć się z tym żyć, pokochać swoją chorobę” lub że „cierpienie uszlachetnia”. To nieracjonalne. Migrena będzie istnieć, będzie przypominać o sobie, ale już nie tak agresywnie jak kiedyś. Najważniejsze, że nie jesteśmy bezradni.