Kobieta – zjawisko hormonalnie czynne

więcej sceptycyzmu wobec tego, co powiedziała im pacjentka.

Portret pacjentki, która się do mnie zgłosiła

32-letnia pacjentka zgłosiła się do mnie z powodu trwających od siedmiu lat silnych dolegliwości bólowych pęcherza, parć naglących i częstomoczu (trzy-cztery mikcje na godzinę).

Chora wiązała dolegliwości przede wszystkim ze stanami zapalnymi, a także ze współżyciem. Przypuszczała, że źródłem zakażenia może być jej partner. Jak twierdziła, dolegliwości te bardzo często poprzedzają wystąpienie miesiączki.

Przez lata nasiliły się dolegliwości dyzuryczne, które zakłócały normalne funkcjonowanie.

W przeszłości była leczona przez urologa z powodu krwotocznego zapalenia pęcherza. Przez kilka lat przyjmowała leki przeciwzapalne i rozkurczowe, które dawały szybką, choć krótkotrwałą poprawę stanu klinicznego.

Ze względu na narastające biegunki i utrzymujący się niespecyficzny ból po prawej stronie, w rzucie przydatków, chora była konsultowana nefrologicznie.

Badanie partnera (posiew) ujemne.

Historia poprzedniej, nieudanej terapii

Siedem lat wcześniej pacjentka zgłosiła się do lekarza POZ, skarżąc się na narastające objawy dyzuryczne oraz nietrzymanie moczu wynikające z parć naglących. Chora zgłaszała także niespecyficzny ból po prawej stronie, w rzucie przydatków, który sugerował dolegliwości nerkowe. Badanie ogólne moczu wykazało obecność pojedynczych erytrocytów. Liczba leukocytów była nieznacznie podwyższona. Pacjentka wiązała występowanie dolegliwości ze współżyciem. Przypuszczała też, że jest to infekcja, którą zakaziła się od partnera.

Lekarz wdrożył leczenie przeciwzapalne i w przypadku utrzymywania się objawów zalecił kontrolę.

Po pięciu dniach dolegliwości zaczęły ustępować. Ale pacjentka, nie chcąc dopuścić do nawrotu choroby, zwróciła się do lekarza z prośbą o leczenie partnera. Pobrano od mężczyzny posiew. Wynik badania był ujemny.

Po czterech tygodniach pacjentka zgłosiła się ponownie, stwierdzając, że dolegliwości nawróciły. Zgłaszała, tak jak wcześniej, parcia naglące oraz, co stanowiło nowy objaw, nykturię.

Lekarz skierował pacjentkę do urologa, który stwierdził krwotoczne zapalenie pęcherza. Włączył leki rozkurczowe i przeciwzapalne. Terapia przyniosła szybko dobre efekty kliniczne. Objawy dyzuryczne całkiem ustąpiły.

Po kilku tygodniach chora ponownie zaobserwowała parcia naglące i częstomocz, więc wróciła do urologa, szukając dalszej pomocy. Lekarz zalecił tę samą terapię, która znowu przyniosła pożądany efekt. Jednak historia się powtórzyła, po pewnym czasie dolegliwości nawracały. Terapia trwała kilka lat. Pacjentka przez cały czas wiązała objawy z aktywnością seksualną i potencjalnym zakażeniem u partnera. I na tym oparta była wieloletnia diagnostyka oraz leczenie. W międzyczasie kobieta zaczęła się uskarżać na narastające biegunki i silne bóle brzucha po stronie prawej. To skłoniło ją do kontaktu z nefrologiem, który po wykonaniu szeregu badań wykluczył kamicę nerkową.

Po pewnym czasie pacjentka postanowiła zajść w ciążę. Po sześciu miesiącach regularnego współżycia ciąży nie udało się uzyskać. Kobieta zaniepokojona tą sytuacją postanowiła szukać pomocy ginekologa i zgłosiła się do mnie.

Jak doszedłem do prawidłowej diagnozy

Wywiad dotyczący selektywności występowania objawów w konkretnych momentach cyklu zasugerował, że mogą one być związane z endometriozą. U chorej uwagę zwracał szczególnie częstomocz generowany specyficznym położeniem ognisk endometrialnych.

Przy dokładniejszym wywiadzie okazało się, że choć pacjentka wiąże występowanie objawów ze współżyciem, to tak naprawdę podstawowy jest fakt, że dolegliwości bardzo często poprzedzają wystąpienie miesiączki. Jest to dosyć charakterystyczne dla wszelkich problemów związanych z endometriozą. Cykliczność objawów, zaobserwowana przez pacjentkę, sugerowała, że mamy do czynienia z objawami determinowanymi układem rozrodczym.

Diagnozę potwierdziłem badaniem ultrasonograficznym. Badanie obrazowe jamy otrzewnowej uwidoczniło zmiany o charakterze wolnego płynu, bez zmian o charakterze torbieli czekoladowych, które są typowe dla endometriozy.

Po wykonaniu cystoskopii okazało się, że pacjentka ma w pęcherzu ognisko endometriozy, które nie było zbyt duże, ale znajduje się tuż przy ujściu cewki moczowej i powoduje bardzo duże dolegliwości dyzuryczne. Ze względu na te dolegliwości włączono leczenie ginekologiczne, przy czym terapia była ograniczona do stosowania antykoncepcji w sposób ciągły. Po trzech trzymiesięcznych cyklach antykoncepcyjnych dolegliwości uległy ograniczeniu, ale całkowicie nie ustąpiły. Po odstawieniu antykoncepcji pacjentka zaszła w ciążę. Przebieg ciąży na początku był powikłany dolegliwościami zagrażającymi poronieniem. W II trymestrze samopoczucie pacjentki zaczęło się pogarszać ze względu na dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, które sugerowały niewielką niedrożność, niewymagającą interwencji chirurgicznej. Dopiero podczas cięcia cesarskiego zaobserwowaliśmy liczne zastoje otrzewnowe i rozsiane międzyjelitowo ogniska endometriozy. Część z nich udało się uwolnić.

Po porodzie objawy dyzuryczne i związane z nimi dolegliwości okołomiesiączkowe ustąpiły. Ale nie na długo. Nawrót nastąpił po okresie laktacji. Aktualnie pacjentka stosuje antykoncepcję w cyklach trzymiesięcznych w sposób ciągły, z jednym tygodniem przerwy. Chora ma nadzieję, że przy następnych próbach odstawienia antykoncepcji będzie mogła zajść w kolejną ciążę. Medycznie nie ma żadnych przeciwwskazań.

Wcześniej popełnione błędy

1. Zbyt duże zaufanie lekarza do pacjentki i brak aktywnego poszukiwania ognisk choroby.

2. Niezauważenie cykliczności dolegliwości.

3. Niedokładny wywiad i uporczywe stosowanie terapii przeciwzapalnej.

4. Nieuzupełnienie diagnostyki urologicznej o diagnostykę ginekologiczną.

Jaka jest lekcja z tej historii

• U pacjentki umiejscowienie niewielkiej zmiany endometrialnej w okolicy dna pęcherza było czynnikiem, który powodował bardzo duże dolegliwości. W takich sytuacjach, gdy mamy do czynienia z niezbyt wielkimi, ale fatalnie umiejscowionymi ogniskami endometriozy, często bywa tak, że zastosowanie prostych form leczenia daje bardzo dobre efekty.

Dlaczego? W znaczący sposób redukuje objawy, jednocześnie dając szanse na zajście w ciążę w przyszłości.

Prezentując ten przypadek, chciałbym pokazać kolegom, że antykoncepcja odpowiednio stosowana, w odpowiednim momencie, daje szansę na poprawę kliniczną z jednoczesną możliwością zachowania płodności.

• Endometrioza nie ma jednego typowego obrazu klinicznego. W zależności od zaawansowania i lokalizacji ognisk endometrialnych choroba może manifestować się na różne sposoby. Często są to dolegliwości bólowe, szczególnie w okolicy lędźwiowej, krzyżowej, podbrzuszu, nasilające się w okresie okołomiesiączkowym lub w trakcie współżycia (dyspareunia). Typowe są także bolesne miesiączki, charakteryzujące się piekącym, szarpiącym bólem oraz bolesne mikcje i defekacje.
• Zdarza się, że kobieta zgłasza się do ginekologa z powodu poprzedzających miesiączkę plamień lub krwawienia, a także bardzo obfitych miesiączek. Zdarza się, że endometriozie towarzyszą krwawienia z przewodu pokarmowego oraz plamienia kontaktowe (po stosunku płciowym).
• W rzadszych postaciach endometriozy może występować okresowe krwioplucie, krwiomocz i krwisty stolec w trakcie miesiączki. Ale najczęstszą przyczyną, z powodu której kobieta zgłasza się do lekarza, są trudności z zajściem w ciążę.
• Jednak nie u każdej kobiety, nawet w zaawansowanym stadium, endometrioza musi dawać objawy. Może być ona rozpoznawana także w postaciach, kiedy klinicznie mamy objawy bez typowych zmian w ultrasonografii, takich jak torbiele czekoladowe.

∗∗∗

Jaka lekcja z tej historii? Na kobietę trzeba patrzeć jak na zjawisko hormonalnie czynne. Hormony i ich cykliczność często decydują o występowaniu objawów. I nie muszą to być objawy ginekologiczne. Mogą być one z ginekologią zupełnie niezwiązane.

Warto też pamiętać, że przewlekłe stosowanie antykoncepcji w niektórych przypadkach jest bardzo korzystne z punktu widzenia przyszłej płodności. Choć antykoncepcja w takich przypadkach z reguły nie ma największych wskaźników skuteczności, warto ją stosować szczególnie u kobiet młodych. Włączając ją na wczesnym etapie, mamy szansę na ograniczenie dolegliwości i, tak jak w tym przypadku, na spontaniczną ciążę w momencie odstawienia.