Na ważny temat
Książeczka zdrowia do poprawki
O bolesnych niedoróbkach i akcji edukacyjnej z dr. n. med. Pawłem Grzesiowskim, prezesem Fundacji „Instytut Profilaktyki Zakażeń”, rozmawia Jerzy Dziekoński
dr n. med. Paweł Grzesiowski
MT: Lekarze rodzinni uważają, że książeczka stanowi dublowanie dokumentacji, dodatkowe obowiązki bez korzyści.
Dr Paweł Grzesiowski: Nie podzielam poglądu o dublowaniu dokumentacji, ponieważ niezależnie od formy książeczki zalecenia lekarskie powinny być według mnie po każdej wizycie w niej umieszczone. Przykładowo, po każdej wizycie szczepiennej wyniki badania i dalsze zalecenia powinny być umieszczone w książeczce zdrowia, a nie na luźnych karteczkach czy receptach. Informacje o alergii czy niepożądanej reakcji poszczepiennej także winny tam się znaleźć. Każda porada lekarska z powodu infekcji zakończona zaleceniami przyjmowania konkretnych leków powinna znaleźć się tam również wraz z dokładnym dawkowaniem. Ale na te wpisy nie ma w nowej książeczce miejsca.
Inny przykład – badania profilaktyczne oraz te wykonywane w celu wykrycia choroby, istotne ze względu na zdrowie dziecka powinny być odnotowane w książeczce zdrowia. Dziś rodzice mają na luźnych karteczkach wyniki badań krwi, opisy USG czy RTG, które po pewnym czasie gubią się albo ulegają zniszczeniu. Mam wątpliwość co do zwolnień z zajęć wychowania fizycznego – książeczka zdrowia to nie jest właściwe miejsce, ale przyczyna zwolnienia, np. zalecenie ortopedy po urazie, powinna być odnotowana w książeczce i stanowić podstawę do wydania stosownego zaświadczenia przez lekarza prowadzącego albo POZ.
MT: Kolejny argument – mamy XXI wiek, a lekarze i rodzice dostają anachroniczne narzędzie.
P.G.: To zarzut oczywiście słuszny o tyle, że wersja papierowa powinna być od razu wyposażona w narzędzie dostępne on-line. Dziś coraz więcej dokumentów medycznych ma postać elektroniczną, a w perspektywie kilku lat wszystkie przychodnie będą prowadzić dokumentację elektroniczną. Pozostają kwestie techniczne – na jakim serwerze przechowywane byłyby te elektroniczne książeczki, kto odpowiadałby za wersje zapasowe, czy rodzice dostawaliby dane na nośniku itp. Bardzo ważne są także kwestie bezpieczeństwa danych. Wgląd do książeczki zdrowia, ponieważ jest to dokumentacja medyczna, mogą mieć tylko upoważnione osoby – to wynika z odrębnych przepisów, dlatego trzeba dobrze zaplanować zabezpieczenia, aby nie dochodziło do naruszania praw pacjenta, niezależnie, czy będzie to wersja papierowa, czy elektroniczna.
Idealne rozwiązanie
Zawartość merytoryczna powinna być określona przez szerokie grono lekarzy z udziałem rodziców. Wzór nie powinien być określony w rozporządzeniu jako sztywny dokument. Przepisy powinny regulować jej obieg, tryb dokonywania wpisów, podmioty odpowiedzialne za jej produkcję i dystrybucję, a ponadto jedynie minimalną wymaganą zawartość – możliwość dopisywania nowych treści powinna być zapewniona.
Książeczka powinna być zintegrowana nie tylko z książeczką szczepień, ale także z ważnymi dodatkowymi informacjami dla rodziców na temat fizjologii okresu rozwojowego, karmienia piersią, kluczowych etapów rozwojowych, najważniejszych numerów telefonów, postępowania w sytuacjach zagrożenia życia itp. Całość powinna mieć atrakcyjną szatę graficzną, kolorowe wkładki oraz oprogramowanie pozwalające na jej prowadzenie on-line. Idealne byłoby umożliwienie zapisywania na karcie magnetycznej czy mikroSD czy innym nośniku elektronicznym, który pozwalałby na odczyt w dowolnym gabinecie lekarskim.
MT: Prof. Alicja Chybicka uważa, że każdy lekarz powinien mieć wgląd w kompleksową dokumentację dziecka, i mają to zapewnić książeczki.
P.G.: Podzielam ten pogląd, bo dokumentacja dziecka to bardzo ważne źródło informacji, która dziś jest rozproszona, często w ogóle niedostępna dla pacjenta, ponieważ znajduje się w przychodni, w karcie choroby albo w szpitalnych archiwach. Dlatego pomysł, aby w książeczce zdrowia znalazły się wszystkie ważne informacje z zakresu fizjologii i patologii okresu rozwojowego, uważam za słuszny. Problem tkwi w szczegółach – o ile w aktualnej książeczce wiele miejsca poświęcono fizjologii od urodzenia, przez bilanse okresowe zdrowia, to nie uwzględniono patologii, która w wieku rozwojowym zdarza się nierzadko. Nie ma także miejsca na szczepienia ochronne, które są przecież w pierwszych dwóch latach życia najczęściej realizowaną procedurą medyczną.
Przykładowo, ja w mojej praktyce zawsze wpisuję krótką notatkę z każdej wizyty, rozpoznanie oraz zalecenia. Oczekuję tego samego od innych osób – pielęgniarek, położnych, lekarzy, konsultantów czy fizjoterapeutów. W takim kształcie, jaki jest dziś, książeczka nie spełnia tej roli, ponieważ dominują w niej prawie wyłącznie okresowe bilanse zdrowia – stanowią one łącznie z opisem stanu noworodka 90 proc. objętości dokumentu! To wyraźnie wskazuje na skrzywienie projektu w stronę formalnie realizowanych okresowych przeglądów, a nie monitorowania stanu zdrowia dziecka w zdrowiu i w chorobie. Na opisy konsultacji specjalistycznych przewidziano dwie kartki, a na opisy wizyt u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w ogóle nie ma miejsca.
MT: A co z argumentem, że w większości przypadków dokument ten spocznie na dnie szuflady i rodzice nie będą z niego korzystać?
P.G.: Uważam, że wydanie tej książeczki powinno być poprzedzone szeroką akcją edukacyjną zarówno wśród lekarzy, jak i rodziców. Książeczka powinna także zawierać dodatkowe atrakcyjne dla rodziców informacje, nie tylko suche tabelki i wyniki pomiarów wzrostu czy masy ciała. Za wielki błąd uważam usunięcie z nich informacji o rozwoju dziecka, podstawowych krokach rozwojowych, szczegółowych siatek centylowych pozwalających rodzicom śledzić postępy rozwoju dziecka. W takiej formie, jeśli rodzice nie będą widzieć własnych korzyści, potraktują to jako kolejny element biurokracji.
Z mojej praktyki wynika, że jeśli książeczka „żyje”, tzn. pediatrzy, rehabilitanci, stomatolodzy wpisują do niej swoje diagnozy i zalecenia, to rodzice traktują ten dokument bardzo poważnie i dbają, by lekarz zawsze otrzymał go na wizycie. Ale jeśli lekarze nie wpisują do tej książeczki nic poza kilkoma obowiązkowymi danymi, rodzice uważają ją za zbędny dokument. Inna sprawa, że nakładanie na nich obowiązku posiadania książeczki podczas wizyty lekarskiej poprzez umieszczenie jej w wykazie dokumentacji medycznej i opatrzenie godłem państwa nie wydaje mi się najlepszą drogą do nadania temu dokumentowi odpowiedniej rangi. To lekarz powinien zatroszczyć się o to, by książeczka była aktualną i pełną informacją o dziecku, a wtedy rodzice będą traktowali ją poważnie. Nurtuje mnie inna kwestia: co się stanie w momencie zapomnienia książeczki lub jej zagubienia? Czy lekarz ma odmówić porady? To nie jest jednoznacznie określone, bo nie powstał żaden akt prawny, który to reguluje.
MT: W książeczce nie ma miejsca na szczepienia. Jak pan ocenia tworzenie dwóch książeczek?
P.G.: To jest najbardziej bolesna niedoróbka – wiemy, że książeczka szczepień jest uregulowana odrębnymi przepisami, dlatego nie mogła być zmieniona bez zmiany odpowiedniego rozporządzenia i ustawy. Jednak można było skoordynować działania w tym zakresie – to jest zadanie dla legislatorów i urzędników ministerialnych. Niestety odnosi się wrażenie, że projekt był realizowany w dużym pośpiechu, a podpięcie książeczki zdrowia dziecka pod rozporządzenie o dokumentacji medycznej nakłada obowiązek jej prowadzenia na lekarzy, ale nie może stanowić żadnej podstawy do wymagania jej posiadania od rodziców. To paradoks tego rozwiązania prawnego.
Uważam, że ujednolicenie przepisów w zakresie książeczki szczepień i książeczki zdrowia dziecka jest absolutnie konieczne, ponieważ jest zamieszanie – książeczka zdrowia dziecka jest dla lekarza obowiązkowa, a książeczka szczepień, gdzie dokumentuje się jedną z najważniejszych procedur profilaktyki w dzieciństwie – nadal nie, co powoduje, że dane w niej zawarte nadal nie są traktowane jako medyczne. To kolejny paradoks aktualnej sytuacji.
Przed wprowadzeniem nowych książeczek zdrowia były na rynku dostępne książeczki w formacie łączącym te dwa dokumenty – zszyte wspólną okładką. I to miało uzasadnienie. Obecnie rodzice muszą pilnować dwóch książeczek, z których jedna jest oficjalnym dokumentem medycznym, a druga nie.