Ryzyko osteoporotycznych złamań u kobiet po 50. r.ż.

ekspertów prowadzącej badania pod kierunkiem National Bone Health Alliance z USA, mające na celu poszerzenie kryteriów diagnostycznych osteoporozy. Zgodnie z nimi rozpoznanie choroby można postawić u osób: ze złamaniem niskoenergetycznym bliższego końca kości udowej niezależnie od BMD; z osteopenią, gdy wystąpiło złamanie niskoenergetyczne (trzonów kręgosłupa, bliższego końca kości ramiennej, miednicy, dalszego końca kości promieniowej); z BMD T-score ≤ -2,5 szyjki kości udowej lub w L₁-L₄; u kobiet po menopauzie oraz u mężczyzn po 50. r.ż., u których występuje zwiększone ryzyko złamań w przyszłości obliczone według algorytmu FRAX (fracture risk assessment tool), narzędzia rekomendowanego przez WHO. Analiza FRAX polega na indywidualnym badaniu pacjenta, uwzględniającym zagrożenie wynikające z klinicznych czynników ryzyka: wiek, płeć, masa i wysokość ciała, gęstość mineralna kości mierzona w szyjce kości udowej metodą DXA (dual energy X-ray absorptiometry). Na podstawie uzyskanych danych, uzupełnionych informacjami dotyczącymi wcześniejszych złamań osteoporotycznych, złamań biodra u rodziców, konsumpcji napojów alkoholowych, glikokortykosteroidoterapii, rozpoznanego reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), wylicza się algorytm FRAX. Wynik przedstawiamy w formie procentowej. FRAX pozwala na ocenę 10-letniego ryzyka wystąpienia złamania bliższego końca kości udowej oraz dużego złamania osteoporotycznego miejsc typowych dla złamań osteoporotycznych, tj. kości promieniowej, ramiennej, kręgosłupa.

Metoda ma pewne ograniczenia, np. uwzględnia tylko BMD szyjki kości udowej, która obarczona jest większym błędem pomiaru w porównaniu z lędźwiowym odcinkiem kręgosłupa osób młodszych. Nie uwzględnia także innych istotnych czynników ryzyka oraz czasu ekspozycji na dany czynnik. Jest to m.in. zespół złego wchłaniania, anoreksja i bulimia, przewlekła niewydolność nerek, hipokinezja, przeszczepy narządów, nadczynność przytarczyc, przewlekłe przyjmowanie leków (leki przeciwdrgawkowe, cytostatyki, heparyna, lewotyroksyna), nadczynność tarczycy, nowotwory, triada sportsmenek zaburzenia odżywiania, zaburzenia miesiączkowania, osteoporoza).

Ze względu na charakterystyczną przy osteoporozie niską masę kostną podstawowym badaniem jest densytometria – pomiar gęstości kości metodą DXA pozwala ocenić gęstość tkanki kostnej w g/cm ² . Jest jedynym badaniem zgodnym z wytycznymi WHO, którego zaletami są nieinwazyjność i niewielka dawka promieniowania jonizującego. Niewątpliwie ważne dla precyzji badania oraz monitorowania leczenia jest zastosowanie aparatu stacjonarnego. Inne badania radiologiczne, takie jak RTG, rezonans magnetyczny, tomograf, są nieocenione w przypadku wykrycia ewentualnego złamania osteoporotycznego, ale nie mogą służyć rozpoznaniu osteoporozy.

Postępowanie profilaktyczne i lecznicze w osteoporozie

Podstawowym podejściem w terapii powinno być leczenie przyczynowe. Równie istotna jest profilaktyka i prewencja osteoporozy, czyli prawidłowe żywienie, normowana aktywność fizyczna, walka z nałogami (tytoń, alkohol).

Prawidłowe żywienie wiąże się z koniecznością wprowadzenia dodatkowej suplementacji witaminą D₃, solami wapnia, magnezu, szczególnie w przypadku zespołu złego wchłaniania i zaburzeń trawienia, w fazie intensywnego wzrostu, w czasie ciąży, okresie karmienia, w trakcie diety przeciwmiażdżycowej, wegetarianizmu, okresów ograniczeń dietetycznych. W zaleceniach żywieniowych uwagę zwraca fakt, że nadmierna konsumpcja alkoholu i kofeiny może stanowić czynnik ryzyka osteoporozy. Natomiast niekorzystne oddziaływanie nałogu palenia może wiązać się z ograniczeniem syntezy i uwalniania estrogenów.

Aktywność fizyczna jest często zalecana jako czynnik przyczyniający się do przyrostu gęstości kości, a w starszym wieku jako czynnik ochronny. Zwiększenie gęstości mineralnej kości może nastąpić tylko przy obciążaniu nieswoistym, czyli innym niż przy czynnościach dnia codziennego. Uważa się, że wzmocnieniu ulegają tylko kości bezpośrednio poddane obciążeniu. Istnieją dowody, że kontrolowany wysiłek w okresie wzrastania może przyczynić się do wyraźnego przyrostu masy kostnej, a kontynuowany w okresie dorosłości ułatwia zwiększenie jej szczytowej masy. W późniejszych okresach życia aktywność fizyczna odgrywa znacznie większą rolę w zapobieganiu zbyt wczesnej utracie gęstości kości niż w przyroście jej masy. Aktywność fizyczna osób starszych ma na celu poprawę koordynacji, propriocepcji, a w konsekwencji poprzez poprawę funkcji lokomocji zmniejsza ryzyko upadku.

W badaniach własnych przeprowadzonych w 2015 roku w grudziądzkiej Poradni Leczenia Osteoporozy analizowano wpływ uznanych czynników ryzyka na wystąpienie złamań osteoporotycznych u kobiet po 50. r.ż. Uczestniczyło w nich 61 kobiet w wieku od 52 do 90 lat (średnio 67,6 ± 8,8 roku), o wysokości ciała od 148 do 177 cm (średnio 160,7 ± 6,7 cm). Masa ciała badanych (min. 40 kg, maks. 110 kg) wyniosła średnio 60,3 ± 12,5 kg. Najwcześniejszy wiek menopauzalny kobiet to 30 lat, a najpóźniejszy – 58 lat, średnio 48,4 ± 5,5 roku. W badaniu densytometrycznym DXA kręgosłupa lub szyjki kości udowej kobiety uzyskały wynik, który pozwolił rozpoznać osteoporozę, tj. wskaźnik T-score był niższy niż -2,5.

W badaniach zastosowano kwestionariusz zawierający m.in. pytania o wiek, wysokość i masę ciała, termin ostatniej miesiączki, a także współistnienie innych niż osteoporoza chorób, poziom aktywności fizycznej oraz czynniki ryzyka tej choroby, złamań osteoporotycznych, np. predyspozycje genetyczne, używki, skłonność do upadków. Złamania niskoenergetyczne uznano za diagnostyczne dla osteoporozy. Nie uwzględniano urazów powstałych na skutek wypadku samochodowego lub upadku ze znacznej wysokości. U wszystkich kobiet wykonano badanie densytometryczne kręgosłupa odcinka L₁-L₄ oraz szyjki kości udowej metodą absorpcjometrii wiązki promieniowania rentgenowskiego o podwójnej energii – DXA. Na podstawie oceny masy kostnej obliczono T-score.

Wyniki badań. Spośród 61 uczestniczek badania 30 (49 proc.) doznało niskoenergetycznych złamań (trzonu kręgów, kości udowej, kości przedramienia, kości ramiennej), co stanowiło połowę badanych. Dlatego kolejne analizy miały na celu wskazanie tych czynników, które mogły wpłynąć na wystąpienie złamania lub ich brak.

Zaobserwowano, że niskoenergetyczne złamania kości istotnie częściej występowały u osób starszych. Uznać zatem należy, że wiek respondentek był czynnikiem determinującym wystąpienie złamań (tab. 1).

Tabela 1. Przebyte złamanie niskoenergetyczne w badanej grupie

Część respondentek zgłosiła więcej niż jedno złamanie zlokalizowane w różnych miejscach. Najczęściej złamaniu ulegały kości przedramienia (70 proc., n = 21), a następnie kość udowa (20 proc., n = 6), kręgosłup (17 proc., n = 5) i kość ramienna (13 proc., n = 4).

Jednym z czynników ryzyka złamań są upadki. Problem ten dotyczył 30 (49 proc.) respondentek.

Dla osób, które uległy niekontrolowanym upadkom, przeprowadzono analizę ich przyczyn (tab. 2).

Tabela 2. Przyczyny upadków w badanej grupie.

Najczęstszą przyczyną upadków w badanej grupie były potknięcia (60 proc.), a następnie zaburzenia równowagi (33 proc.), przeszkody architektoniczne, np. nierówne chodniki (30 proc.). Najmniej upadków było spowodowane słabym oświetleniem (10 proc.).

Analiza danych wykazała też u 25 (40,4 proc.) osób rodzinne występowanie osteoporozy. Ponieważ osteoporoza często przebiega bezobjawowo lub występują tzw. złamania nieme, można przypuszczać, że najbliżsi członkowie rodziny badanych mogli chorować, ale tylko 41 proc. ankietowanych wiedziało o tym fakcie. Zaobserwowano, że najczęściej problem osteoporozy u osób, które zgłosiły fakt wystąpienia osteoporozy w rodzinie, dotyczył matki (64 proc.).

Kolejnym analizowanym czynnikiem była aktywność fizyczna respondentek. Wszystkie wskazały na spacer jako formę aktywności fizycznej najczęściej przez nie uprawianą, z częstotliwością cztery-sześć razy w tygodniu – 33 osoby (54,1 proc.), trzy razy w tygodniu – 20 osób (32,8 proc.), mniej niż trzy razy w tygodniu – 8 osób (13,1 proc.), a następnie aerobik – 9 kobiet (14,8 proc.). Małym zainteresowaniem ciszyło się nordic walking, pływanie i ćwiczenia w wodzie, ćwiczenia z obciążeniem na siłowni. Tylko blisko połowa respondentek wskazała, że jest aktywna fizycznie cztery-sześć razy w tygodniu (głównie spacer). Zainteresowanie ćwiczeniami, które wpływają na wzrost gęstości kości, np. siłownia, było wśród respondentek niewielkie.

Następne analizy dotyczyły próby identyfikacji powiązań pomiędzy przebyciem złamania niskoenergetycznego bądź brakiem złamania a szeregiem zmiennych niezależnych. W tym przypadku nie stwierdzono korelacji pomiędzy występowaniem złamań a wskaźnikiem BMI.

Zaobserwowano, że uprawianie aktywności fizycznej nie zmniejszyło ilości występujących złamań (p = 0,17) (tab. 3).

Tabela 3. Aktywność fizyczna a złamania niskoenergetyczne w badanej grupie.

Dyskusja

Upadki stanowią jedną z głównych przyczyn złamań osteoporotycznych i są problemem często lekceważonym. Wyniki badań własnych są zbieżne z wynikami Czerwińskiego i wsp. (2009) i wskazują na upadki jako istotny czynnik ryzyka tych złamań. Potwierdzają to również inne badania (Pfeifer i wsp. 2001, 2002, 2004), w których upatruje się przyczyny upadków w zmianach dokonanych w sylwetce ciała oraz pogorszeniu mobilności na skutek osteoporozy.

Wiek pacjenta jest również ważną zmienną ryzyka złamań. Uzyskana w badaniach własnych dodatnia korelacja złamań niskoenergetycznych dowodzi, że im starszy pacjent, tym większe ryzyko. Ten fakt znalazł też potwierdzenie w badaniach Badurskiego i Czerwińskiego z początku XXI wieku. Powszechnie uważa się, że wysokie BMI stanowi ochronę dla kości, zazwyczaj jednak osoby otyłe z wysokim BMI mają wyższe BMD, co nie wyklucza skłonności do wystąpienia złamań osteoporotycznych. Badania Zhao i wsp. (2006) nie tylko potwierdziły zależność BMD a BMI, ale wykazały również, że wzrost masy tkanki tłuszczowej może wpłynąć niekorzystnie na gęstość mineralną kości. Jednak dotychczas jednoznacznie nie wyjaśniono przyczyn tej zależności. W badaniach własnych nie wykazano wpływu BMI na odnotowaną liczbę złamań.

Deficyt ruchu powoduje niekorzystne zmiany w organizmie człowieka, upośledzając koordynację ruchową, funkcje mięśni, nerwów, zwalniając przemianę materii. Badania przeprowadzone w 2004 roku przez GUS wykazały skłonność Polaków do biernego spędzania czasu wolnego lub niewielkiego wysiłku fizycznego. W grupie osób powyżej 50. r.ż. aktywność fizyczną dwa-trzy razy w tygodniu (aerobik, bieganie, pływanie) uprawia jedynie 26,8 proc. dorosłej części polskiej populacji. W badaniach własnych również wykazano tendencję respondentów do wyboru form aktywności fizycznej o raczej niskiej intensywności, a znikomy procent podał, że uprawia ćwiczenia z obciążeniem mniej niż trzy razy w tygodniu. Obecnie w publikacjach coraz częściej rozpatruje się pozytywny wpływ ćwiczeń na gęstość mineralną kości. Potwierdzają to badania Krolner i wsp. (2000) przeprowadzone wśród kobiet w wieku 50-73 lat z rozpoznaną osteoporozą, które podjęły umiarkowaną aktywność fizyczną dwa razy w tygodniu przez osiem miesięcy. W tym przypadku odnotowano wzrost gęstości mineralnej kości w badaniu densytometrycznym kręgosłupa lędźwiowego o 3,5 proc. Równolegle w grupie kontrolnej niepodejmującej aktywności fizycznej nastąpił spadek o 2,7 proc.

Wnioski

1. Wiek był czynnikiem determinującym złamania niskoenergetyczne. Osoby starsze częściej zgłaszały uraz.

2. Upadki były ważnym czynnikiem ryzyka złamań w następstwie osteoporozy.

3. BMI uczestniczek badań oraz występujący u nich brak lub niski poziom aktywności fizycznej nie korelowały z występowaniem złamań.