Czy zakażenie HPV może być markerem wykorzystywania seksualnego?

podczas wywiadu środowiskowego stwierdził złe warunki sanitarno-higieniczne w miejscu zamieszkania dziecka. Mieszkanie było jednopokojowe, z kuchnią, bez łazienki, miało bieżącą wodę i słabo działające ogrzewanie. Dziecko młodych, zakażonych HCV i HIV (nieleczonych) rodziców, z rodziny wielodzietnej, nie miało swojego łóżka, spało z rodzicami. Łóżko, podobnie jak całe mieszkanie, było brudne i zniszczone. Ustalono, że cała rodzina miała złe nawyki higieniczne, używała m.in. jednego ręcznika kąpielowego. Z powodu utrudnionego dostępu do łazienki (wspólna dla kilku mieszkań, od dłuższego czasu w remoncie) chłopiec był myty średnio raz w tygodniu. Nieprawidłowości higieny dziecka znalazły odzwierciedlenie również w dokumentacji medycznej lekarza rodzinnego, który kilkukrotnie w tej sprawie interweniował, zwracając uwagę na niedostateczną higienę i pouczając co do jego prawidłowej pielęgnacji. W opiece nad dziećmi pomagali rodzicom jedynie członkowie najbliższej rodziny.

Ustalenia biegłych

Biegli z zakresu medycyny sądowej podczas wywiadu ustalili, że zmiany o typie kłykcin kończystych na narządach płciowych stwierdzono również u matki dziecka w okresie porodu. Kobieta nie była nigdy z tego powodu leczona, a brodawki w ciągu kilku miesięcy ustąpiły samoistnie. Brodawki, zlokalizowane na dłoniach i stopach, miał również ojciec dziecka. U pozostałych dzieci podobnych zmian skórnych nie obserwowano. Chłopiec był dotychczas zdrowy, rozwijał się prawidłowo. Pierwsze zmiany wokół odbytu pod postacią dwóch małych brodawek pojawiły się kilka tygodni przed zawiadomieniem prokuratora. W szybkim czasie powiększyły się i rozsiały na całą okolicę odbytu i moszny. Matka na własną rękę próbowała je smarować różnymi kremami.

W chwili badania przez biegłych dziecko było już po kilku zabiegach wymrażania brodawek. Biegli stwierdzili na skórze promieniście wokół ujścia odbytu liczne brodawkowate (ale niewstępujące do odbytu) zmiany o typie kłykcin kończystych, podobne drobne, rozsiane zmiany na mosznie i prąciu, a ponadto zmiany o typie pieluszkowego zapalenia skóry.

Zachowanie dziecka i jego rozwój psychoruchowy nie budziły niepokoju. Nie wykazano śladów obrażeń okolicy odbytu, krocza, pośladków i ud, ujście kanału odbytu było zwarte, zamknięte, niezanieczyszczone kałem. Brak było jakichkolwiek śladów obrażeń, które mogłyby wskazywać na przemoc. Rodzice chętnie współpracowali z biegłymi i dermatologami leczącymi brodawki. Biegli rozszerzyli diagnostykę w kierunku innych chorób przenoszonych drogą płciową. Przeprowadzone u chłopca badania serologiczne wykluczyły kiłę, zakażenia HIV, HBV i HCV.

Przesłuchanie świadków

W międzyczasie prokurator prowadził śledztwo, w ramach którego przesłuchał wielu świadków – rodziców dziecka, najbliższą rodzinę, sąsiadów, znajomych, lekarza rodzinnego i pielęgniarkę środowiskową. Kolejne przesłuchania nie dostarczyły żadnych dowodów potwierdzających tezę o molestowaniu seksualnym. W zabezpieczonej dokumentacji medycznej również nie wykazano jakichkolwiek dowodów znęcania się nad dzieckiem.

Ostatecznie, na podstawie dostępnych danych pochodzących z akt sprawy oraz wyników przeprowadzonych badań, biegli ustalili, że do zakażenia HPV doszło najprawdopodobniej w wyniku zakażenia wertykalnego (odmatczynego) podczas ciąży lub porodu. W takich przypadkach czas, jaki mija od zakażenia do rozwoju pierwszych objawów, może wynieść nawet dwa lata. Alternatywnie zakażenie mogło zostać przeniesione wskutek nieprzestrzegania przez matkę zasad higieny podczas pielęgnacji dziecka, chociażby poprzez brak higieny rąk, używanie wspólnego ręcznika lub pościeli. Mając na uwadze morfologię zmian oraz brak faktycznej opieki nad dzieckiem, ojciec został uznany za mało prawdopodobne źródło zakażenia.

Powszechnie wiadomo, że podstawową drogą przenoszenia zakażenia HPV jest bezpośredni kontakt skóry lub błon śluzowych ze zmianami chorobowymi osoby zakażonej. U osób dorosłych główną drogą transmisji wirusa jest droga seksualna, ale nie u dzieci, szczególnie małych.

Historia ta zakończyła się szczęśliwie. Przypadek dzięki zaangażowaniu biegłych udało się szybko wyjaśnić. Nie zawsze jednak finał jest tak optymistyczny. Niejednokrotnie w takich sytuacjach do czasu wyjaśnienia sprawy (co może trwać miesiącami) ograniczana jest władza rodzicielska czy nawet stosowany areszt tymczasowy, a dzieci umieszczane są w pogotowiach opiekuńczych.

Bić na alarm czy nie?

Jak więc lekarz ma zachować właściwe proporcje pomiędzy dobrem dziecka i rodziny? Zawiadamiać, bić na alarm – nawet jeśli w głowie rodzi się szereg wątpliwości, czy ignorować poszlaki do czasu stwierdzenia ewidentnych dowodów?

Odpowiedzią na te pytania jest wiedza z zakresu klinicznej medycyny sądowej – dziedziny w naszym kraju szerzej nieznanej, a na Zachodzie praktykowanej przez lekarzy wielu różnych specjalności.

Jak pokazują międzynarodowe standardy, każdy przypadek rozpoznania u osoby małoletniej brodawek płciowych w okolicy narządów płciowych, odbytu lub w jamie ustnej wymaga uwzględnienia możliwości transmisji zakażenia drogą płciową i przeprowadzenia dochodzenia w kierunku przemocy seksualnej. Wskazana jest jednak szczególna ostrożność w interpretacji stwierdzanych zmian i okoliczności, w których mogłoby dojść do przeniesienia zakażenia. Fałszywe oskarżenie rodziców o molestowanie, podobnie jak o inne formy znęcania się, może być bardzo krzywdzące i nieść ze sobą szereg niepożądanych skutków.

Aktualne badania naukowe wskazują, że brodawki płciowe u dzieci (zwłaszcza poniżej 2. r.ż.) nie są specyficzną cechą wskazującą na przemoc seksualną. Dla potwierdzenia lub chociaż uprawdopodobnienia nadużyć konieczne jest wykazanie śladów obrażeń mogących wskazywać na użycie siły fizycznej, uszkodzeń w obrębie narządów płciowych lub odbytu, występowania innych chorób przenoszonych drogą płciową, relacji o przemocy domowej, zaburzeń w zachowaniu dziecka czy silnych argumentów wynikających z badania psychologicznego. Wszystkie te czynniki muszą być wzięte pod uwagę przed zawiadomieniem opieki społecznej, a tym bardziej prokuratora. W opisanym przypadku nie stwierdzono występowania żadnego z tych czynników. Tym samym brak było podstaw (dowodów) do stwierdzenia molestowania seksualnego. Historia zakończyła się umorzeniem postępowania. Jednak pojawiają się kolejne problemy natury prawno-medycznej. Rodzi się pytanie, czy lekarz dermatolog słusznie zawiadomił prokuratora.

Stan prawny

Postępowania lekarza nie można ocenić jednoznacznie krytycznie. Ocena przesłanek wskazujących na molestowanie seksualne dzieci w Polsce jest domeną medycyny sądowej. Wiedza w tym zakresie nie jest szeroko rozpowszechniona wśród lekarzy klinicystów. Mając na uwadze potencjalne konsekwencje psychiczne i fizyczne dla osoby molestowanej i szczególne napiętnowanie tego rodzaju przestępstw, co znajduje odzwierciedlenie zarówno w opinii publicznej, jak i przepisach prawa, wzmożona czujność lekarzy jest konieczna.

Po nowelizacji Kodeksu karnego zgwałcenie małoletniego stało się zbrodnią, co oznacza, że za takie przestępstwo grozi kara co najmniej trzech lat pozbawienia wolności (art. 197 § 3 Kodeksu karnego). Na tle przepisów postępowania karnego w przypadku przestępstw przeciwko wolności seksualnej i obyczajności brak jest jednak prawnego obowiązku denuncjacji (zawiadomienia organu powołanego do ścigania przestępstw). W przypadku przestępstw ściganych z urzędu każdy obywatel ma jedynie obowiązek społeczny, za którego niedopełnienie nie grozi żadna kara (art. 304 kpk). Lex specialis do powyższej ustawy (Kodeksu postępowania karnego) w zakresie obowiązku prawnego znaleźć można w art. 12 ustawy z dnia 29 lipca 2005 roku o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie. Ustawodawca zobowiązuje osoby, które w związku z wykonywaniem swoich obowiązków służbowych lub zawodowych (również lekarza) powzięły podejrzenie o popełnieniu ściganego z urzędu przestępstwa z użyciem przemocy w rodzinie, do niezwłocznego zawiadomienia policji lub prokuratora. Niedopełnienie obowiązku może stanowić wykroczenie w rozumieniu art. 73 Kodeksu wykroczeń i zagrożone jest karą aresztu albo grzywny.

Ponadto zgodnie z art. 3 ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie osobie dotkniętej przemocą w rodzinie przysługuje prawo do ustalenia przyczyn i rodzaju uszkodzenia ciała związanego z użyciem wobec niej przemocy przez lekarza.

Co z tajemnicą zawodową?

Zgodnie z ustawą z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty zagrożenie zdrowia pacjenta, a z takim mamy do czynienia w przypadku molestowania seksualnego, stanowi jedną z przesłanek zwolnienia z tajemnicy lekarskiej. Dodatkowo obowiązek zachowania tajemnicy lekarskiej nie występuje, gdy tak stanowią ustawy (inne niż ustawa o zawodzie lekarza). Taką przesłanką może być również art. 12 ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie. Zatem w tym przypadku nie ma obaw co do ewentualnej odpowiedzialności za złamanie tajemnicy lekarskiej. Warto podkreślić, że brak dowodów popełnienia przestępstwa molestowania seksualnego i ostateczne umorzenie postępowania nie skutkuje dla zgłaszającego ani odpowiedzialnością karną (wyjątek to celowe fałszywe oskarżenie), ani cywilną (roszczenie o naruszenie dóbr osobistych rodziców). Ustawodawca chroni w ten sposób osobę, która działając w dobrej wierze, dokonała błędnej oceny okoliczności zdarzenia.

Pomimo że występowanie kłykcin kończystych u małego dziecka bez innych typowych objawów nie jest odpowiednim markerem molestowania seksualnego – ostrożność w wyciąganiu wniosków i wnikliwość w poszukiwaniu dowodów lub ich weryfikacji jest konieczna bez względu na specjalizację, jaką się zajmujemy. Lekarz podejmujący decyzję o zawiadomieniu prokuratora o podejrzeniu molestowania seksualnego dziecka powinien się opierać na wiedzy z zakresu klinicznej medycyny sądowej, obiektywnych kryteriach i odpowiednich, aktualnych rekomendacjach.