Zgoda pacjenta na leczenie, czyli bieg z przeszkodami

gdyby nie to, że zespół ratunkowy znalazł przy niej napisaną odręcznie kartkę o treści: „Jestem Świadkiem Jehowy – żadnej krwi”. Lekarze postanowili w trybie pilnym wystąpić do sądu opiekuńczego o zgodę na wykonanie zabiegu transfuzji. Otrzymali ją niemal natychmiast. Zabieg wykonano, życie ocalono.

Niestety, opisana historia nie miała pozytywnego ciągu dalszego – pani Bożena po odzyskaniu przytomności dowiedziała się, jakiego rodzaju zabiegom medycznym została poddana w czasie, gdy była nieprzytomna. Nie myślała o wdzięczności, bowiem od wielu lat należała do Zgromadzenia Świadków Jehowy, a jedną z podstawowych zasad należących do religijnego kanonu jest brak zgody na przetaczanie krwi.

Bożena B. nie chciała tak ważnej dla siebie sprawy pozostawić bez dalszego biegu. Postanowiła pozwać szpital za to, że nie uszanowano jej woli i poddano ją zabiegowi, wobec którego wyraziła stanowczy sprzeciw.

Odmowa ze względów religijnych

Jak wiadomo, świadkowie Jehowy, wywodząc swoje stanowisko z płynącego z Biblii zakazu, nie wyrażają zgody na transfuzję krwi i zastosowanie preparatów krwiopochodnych, godząc się jedynie na alternatywne metody leczenia. Posiadają przy sobie często oświadczenia, w których wyrażają stanowczy i świadomy sprzeciw wobec transfuzji krwi, na wypadek gdyby nie byli w stanie samodzielnie uzewnętrznić swojej woli. W oświadczeniach takich uwalniają lekarzy od odpowiedzialności związanej z zastosowaniem się do ich sprzeciwu.

Problem ten jest dostrzegany w literaturze prawniczej i medycznej, a także w praktyce lekarskiej, o czym świadczą liczne wypowiedzi naukowe oraz specjalne programy medyczne, przygotowywane przez szpitale i stowarzyszenia lekarskie, np. „Stanowisko w sprawie postępowania anestezjologa wobec pacjenta Świadka Jehowy” ZG Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii podjęte w 2000 roku.

Przyjmuje się, że oświadczenie świadka Jehowy, osoby pełnoletniej i w pełni zdolnej do czynności prawnych, musi być respektowane, a lekarze powinni być przygotowani do stosowania alternatywnych metod leczenia. Decyzja pacjenta może być – w ocenie lekarza – niesłuszna, niemniej trzeba ją uszanować.

W tym kontekście warto zwrócić uwagę na istotne postanowienie SN z 27 października 2005 roku (III CK 155/05): „(…) należy wyrazić pogląd, że oświadczenie pacjenta wyrażone na wypadek utraty przytomności, określające wolę dotyczącą postępowania lekarza w stosunku do niego w sytuacjach leczniczych, które mogą zaistnieć w przyszłości, jest dla lekarza – jeżeli zostało złożone w sposób wyraźny, jednoznaczny i nie budzi innych wątpliwości – wiążące. Zważywszy, że oświadczenie takie stanowi zgodę lub jej antonimię, wystarczające jest zachowanie formy wymaganej dla wyrażenia zgody, przewidzianej w art. 32 ust. 7 i art. 34 ust. 3 ustawy o zawodzie lekarza”.

Istnieją także wyrażane w doktrynie prawa poglądy, zgodnie z którymi pisemne oświadczenia świadków Jehowy o braku zgody na transfuzję krwi oraz uwalniające lekarzy od odpowiedzialności za uszanowanie wyrażonej w taki sposób woli pacjenta mogą zwolnić jedynie od odpowiedzialności cywilnej, lecz kwestia odpowiedzialności karnej oraz zawodowej pozostaje w takim wypadku otwarta (np. M. Nesterowicz, „Prawo medyczne. Komentarze i glosy do orzeczeń sądowych”, LexisNexis, Warszawa 2012).

Gdy rodzice nie zgadzają się na zabieg u swoich dzieci

Z inną sytuacją mamy do czynienia, kiedy rodzice, świadkowie Jehowy, sprzeciwiają się ze względów religijnych wykonaniu np. zabiegu transfuzji krwi u małoletniego dziecka.

W sytuacjach, kiedy konieczne jest wykonanie u dziecka zabiegu połączonego z transfuzją krwi i nie ma żadnej alternatywnej możliwości, musimy pamiętać, iż dziecko nie stanowi własności rodziców, a rodzice nie mają wobec swego potomstwa znanego np. prawu rzymskiemu „prawa życia i śmierci”. Jako przykład można wskazać orzeczenie co prawda pochodzące z ojczyzny procesowania się wszystkich ze wszystkimi o wszystko, czyli USA, ale celnie oddające sedno sprawy. Sąd federalny stanu Illinois w sprawie Staelens v. Yoke stwierdził: „Rodzice niechcący się poddać leczeniu mogą stać się męczennikami, lecz nie mają takiego prawa wobec swoich dzieci”.

Przechodząc na grunt prawa polskiego – w sytuacji, gdy małoletni pacjent będzie wymagał np. transfuzji krwi, a na to nie będą się godzić rodzice, możemy wystąpić o tzw. zgodę zastępczą do sądu opiekuńczego. Jeśli zwłoka w udzieleniu danego świadczenia groziłaby dziecku bezpośrednim niebezpieczeństwem dla życia – decyzję o jego przeprowadzeniu może podjąć sam lekarz. Trzeba jednak pamiętać o obowiązku zasięgnięcia, gdy jest to możliwe, opinii drugiego lekarza w miarę możliwości tej samej specjalności.

Problem informowania o zabiegu

W użyciu są różne formularze – pacjent poświadcza, iż został poinformowany o charakterze zabiegu oraz możliwych jego następstwach (w tym także negatywnych) i mając na uwadze wszystkie te informacje, zgadza się na przeprowadzenie danego zabiegu. Złą wiadomością jest, iż żadne, nawet najbardziej rozbudowane, formularze czy oświadczenia nie uchronią nas przed ewentualnymi roszczeniami pacjenta – gdy dojdzie do wniosku, że podpisując te dokumenty, tak naprawdę nie wiedział, na co się zgadza. Wszystko, co możemy uczynić, to zmniejszyć ryzyko porażki w ewentualnym procesie. A to już bardzo dużo. Dużo, ponieważ samo powołanie się przez naszego pacjenta na brak świadomości tego, na co się godził, podpisując odpowiednie oświadczenie, nie oznacza, że sąd, oceniając sprawę, przyjmie za oczywisty jego punkt widzenia. Nie jest to takie proste, a ocena stanu świadomości pacjenta w określonym czasie powinna co do zasady zostać zweryfikowana opinią biegłych psychiatrów.

Podstawowe znaczenie dla uznania, iż zgoda pacjenta jest świadoma (a ta okoliczność uznawana jest za warunek ważności zgody na zabieg), ma to, czy pacjent został właściwie poinformowany o przedmiocie zabiegu, któremu ma zostać poddany. Aby proces informacyjny był pełny, pacjent winien zostać przystępnie poinformowany przez lekarza o:

• diagnozie, jeśli jest znana,
• celu przeprowadzenia badania, zabiegu,
• korzyściach i potencjalnych zagrożeniach wynikających z przeprowadzenia zabiegu,
• alternatywnych rozwiązaniach, a także korzyściach i zagrożeniach związanych z każdym z nich,
• korzyściach i zagrożeniach spowodowanych niepoddaniem się określonej procedurze medycznej.

Jeśli nie poinformujemy pacjenta zgodnie z przedstawionymi powyżej wytycznymi, możemy doprowadzić do sytuacji, w której zostanie stwierdzone przez sąd, iż pacjent był niedoinformowany, w związku z czym nie był w stanie wyrazić świadomie zgody na określony zabieg. A to z kolei powoduje jego nielegalność.

W tym kontekście warto zwrócić uwagę na orzeczenie Sądu Najwyższego z 28 sierpnia 1973 roku, z którego jasno wynika, że błędem jest nie tylko niedoinformowanie pacjenta, ale także sytuacja, kiedy pacjent jest „przeinformowany”, a więc został przez lekarza wręcz „zbombardowany” negatywnymi informacjami o możliwych następstwach zabiegu, wobec czego jak uznaje SN – pacjent, mając przed oczami jedynie ujemne następstwa zabiegu, któremu ma zostać poddany, nie wyraża na niego zgody, tak więc nie podejmuje decyzji w oparciu o świadomy i wolny wybór. Warto w tym miejscu przytoczyć zasadniczą część omawianego orzeczenia:

„Nie można wymagać od lekarza, by uprzedzał pacjenta o wszelkich mogących wystąpić komplikacjach, zwłaszcza takich, które zdarzają się niezmiernie rzadko. Takie uprzedzenie mogłoby prowadzić do zbędnego pogorszenia samopoczucia pacjenta i do bezpodstawnej odmowy wyrażenia zgody na dokonanie zabiegu”. Wynika z tego jasno, że uprzedzając pacjenta o negatywnych konsekwencjach danego zabiegu, lekarz ma obowiązek poinformować go o typowych następstwach, pomijając nietypowe, które nie są objęte normalnym ryzykiem podejmowanego zabiegu (Sąd Najwyższy w orzeczeniu z 20 listopada 1979 roku).

Czy można decydować za inną dorosłą osobę?

Kilka słów warto poświęcić problematyce dopuszczalności wyrażania zgody na zabieg przez rodzinę nieprzytomnego lub z innych powodów nieświadomego pacjenta. Należy zwrócić uwagę, że polskiemu prawodawstwu nie jest znana istniejąca np. w prawie francuskim instytucja „osoby zaufania” (personne de confiance), która umożliwia pacjentowi wskazanie osoby towarzyszącej mu podczas zabiegu z jednoczesnym umocowaniem jej do podejmowania decyzji związanych z leczeniem, w sytuacji gdyby chory samodzielnie nie był w stanie takiej decyzji podjąć.

W związku z powyższym za niedopuszczalne uznać należy uzależnienie podjęcia czy rozszerzenia zakresu zabiegu od wyrażenia na to zgody przez np. małżonka nieprzytomnego pacjenta. W takich sytuacjach należy wystąpić o wydanie zgody zastępczej przez właściwy sąd opiekuńczy.