Jak i kiedy udrażniać tętnice szyjne?

radiolodzy interwencyjni, kardiolodzy czy angiolodzy, którzy również zajmują się leczeniem zwężeń tętnic szyjnych, przekonują nas, że interwencje endowaskularne są równorzędne z typowo chirurgicznymi. My, chirurdzy naczyniowi, uważamy jednak, że korzystając z dostępności dwóch metod, trzeba wybrać najlepszą dla pacjenta, by efekt końcowy był zadowalający – mówi dr n. med. Ryszard Walas z Oddziału Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu.

Zmniejszyć ryzyko

Chorzy kwalifikowani do leczenia z powodu zwężenia tętnic szyjnych dzieleni są na dwie grupy – tych, którzy doznali objawów niedokrwiennych mózgu w przeszłości w postaci udaru lub przejściowego niedokrwienia mózgu nieskutkującego udarem, oraz pacjentów, u których przypadkowo, np. w trakcie badań okresowych, wykryto zwężenie tętnicy szyjnej. Zdaniem chirurgów naczyniowych jakiekolwiek leczenie zabiegowe ma sens, gdy ryzyko udaru po jego wykonaniu jest wyraźnie mniejsze w stosunku do podobnie zdiagnozowanych, ale leczonych zachowawczo osób.

– Na podstawie wieloośrodkowych, międzynarodowych, randomizowanych badań chorych leczonych obiema metodami tworzone i aktualizowane są wytyczne mówiące o sposobie postępowania. Uwzględniają one stopień i rodzaj zwężenia oraz wiele innych czynników wpływających na dalszy przebieg i rokowanie. Przy zachowaniu niskich wartości powikłań okołooperacyjnych przyjmuje się, że zabiegi z wykorzystaniem jednej z metod przynoszą korzystne efekty w przypadku znacznego, przekraczającego 70 proc. zwężenia potwierdzonego metodą naczyniowej tomografii komputerowej lub badaniem Dopplera – dodaje dr Walas.

Zabiegi chirurgiczne i endowaskularne przeprowadza się w celu zmniejszenia ryzyka udaru mózgu tylko u pacjentów, u których występuje odpowiednie zwężenie tętnic szyjnych. Trzeba jednak wspomnieć, że ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu rośnie z wiekiem, występuje często u pacjentów w ósmej dekadzie życia (ok. 10 proc. ryzyka w skali roku) i bardzo często (ok. 20 proc. ryzyka w skali roku) u pacjentów w dziewiątej dekadzie życia, jednak większość tych udarów (ok. 80 proc.) nie jest związana ze zwężeniem tętnic szyjnych. Prawidłowo wykonany zabieg nie wyklucza wystąpienia u chorego udaru mózgu, ale ponaddwukrotnie zmniejsza ryzyko jego wystąpienia.

– Jeśli zwężenie tętnicy oceniamy na poziomie 80-99 proc., to prawdopodobieństwo wystąpienia udaru u takiego pacjenta jest większe niż przy zwężeniu granicznym (70 proc.), więc wykonany zabieg jeszcze bardziej zmniejsza ryzyko udaru – dodaje dr Walas.

Chirurgicznie lub wewnątrznaczyniowo

Obecnie wskazuje się na wyższą skuteczność metody chirurgicznej niż endowaskularnej, ponieważ wiąże się ona z mniejszym ryzykiem powikłań, czyli udarów okołooperacyjnych i restenoz w odległym okresie pooperacyjnym. Wskazuje się również na konieczność doboru metody leczenia do indywidualnego przypadku. Każdy wykonany zabieg jest jednak skomplikowaną procedurą wymagającą dużego doświadczenia. Typowo chirurgiczny zabieg polega na dotarciu do tętnicy szyjnej, zamknięciu na czas ingerencji operowanego odcinka w celu uniknięcia krwawienia i otwarcia fragmentu, z którego przy użyciu odpowiednich narzędzi muszą zostać usunięte blaszki miażdżycowe. Po takim „oczyszczeniu” zwykle pozostaje sama przydanka tętnicy (ryc. 1, 2).

Ryc. 1. Operacyjne usuwanie blaszki miażdżycowej.

Ryc. 2. Usunięta w całości cylindryczna blaszka miażdżycowa.

– Sposób zamknięcia zależy głównie od jej szerokości i poza zwykłym szwem ciągłym stosuje się w przypadku wąskich tętnic łaty sztuczne lub rzadziej z żyły własnej pacjenta. Zwiększamy tym samym światło przepływu krwi i stabilizujemy operowaną tętnicę – opisuje dr Walas.

Co w sytuacji, gdy jedna tętnica szyjna jest całkowicie niedrożna, a druga zwężona? Wtedy zmieniają się kryteria oceny przedoperacyjnej i próg kwalifikacji do zabiegu obniża się ze wspomnianych 70 proc. do 60 proc. zwężenia (w tym przypadku drugiej tętnicy). Taka zmiana założeń jest ważna ze względu na mniejszy przepływ krwi do mózgu i duże ryzyko przedostania się do niej elementów morfotycznych, czyli blaszki miażdżycowej lub skrzeplin mogących spowodować udar mózgu.

– Gdy jedna tętnica jest całkowicie niedrożna, a druga zwężona powyżej 60 proc., ryzyko udaru mózgu może wystąpić z dwóch przyczyn – zarówno z powodu słabego przepływu krwi do mózgu spowodowanego również zmianami miażdżycowymi w samych naczyniach wewnątrzczaszkowych, jak i możliwości przedostania się do niej blaszki miażdżycowej – opisuje dr Walas i wskazuje na kolejne zagrożenie wynikające z konieczności zamknięcia na czas zabiegu jedynej czynnej tętnicy szyjnej.

– Musimy zamknąć ją na 20-25 minut. Zwykle krew w tym czasie dociera do mózgu tętnicami kręgowymi i drugą szyjną. W przypadku całkowitej niedrożności jednej tętnicy wydolność koła tętniczego Willisa jest mała i przy „zaklemowaniu” tej operowanej może dojść do utraty przytomności pacjenta. Aby nabrać przekonania, że w czasie zabiegu ilość docierającej do mózgu krwi jest wystarczająca, operację wykonujemy w znieczuleniu miejscowym, zapewniając sobie stały kontakt z chorym. Gdy jego świadomość zanika, bardzo szybko zakładamy czasowe krążenie omijające w postaci specjalnej, plastikowej rurki, zapewniając ponowny dopływ krwi do mózgu i tym samym redukując jej deficyt. W tym przypadku lepszym rozwiązaniem jest zastosowanie metody endowaskularnej, ale ze względu na zmiany miażdżycowe i niekorzystną anatomię dotarcie od uda do szyi pacjenta nie zawsze jest możliwe – dodaje dr Walas.

Kiedy metoda endowaskularna?

Metoda endowaskularna stosowana w przypadku zwężeń tętnic szyjnych jest mniej inwazyjna. W pierwszym etapie wprowadza się cewnik i dokładnie lokalizuje zwężenie pod kontrolą radiologiczną (ryc. 3).

Ryc. 3. Arteriografia zwężonej o ponad 90 proc. tętnicy szyjnej wewnętrznej.

Następnie wprowadza się wąski balon w celu wstępnego poszerzenia tętnicy (ryc. 4).

Ryc. 4. Wstępne poszerzenie ciasnego zwężenia tętnicy szyjnej wąskim balonem (predylatacja).

Dopiero teraz implantuje się samosprężalny stent (ryc. 5),

Ryc. 5. Implantacja samorozprężalnego stentu szyjnego (widoczne rezydualne zwężenie tętnicy).

który doprężany jest kolejnym balonem o większej średnicy (ryc. 6).

Ryc. 6. Dalsze poszerzenie tętnicy i stentu balonem o szerszym profilu (postdylatacja).

W metodzie tej poszerzamy tętnicę bez usuwania blaszki miażdżycowej.

Drożność tętnicy jest przywracana do szerokości implantowanego stentu (ryc. 7).

Ryc. 7. Arteriografia kontrolna po wykonaniu zabiegu.

– Wykorzystujemy najczęściej dostęp udowy i przy użyciu specjalnych cewników musimy wykonać długą drogę od łuku aorty do tętnic szyjnych wspólnych, a później do wewnętrznej. To pierwsza trudność. Druga związana jest z rozprężaniem stentu w tętnicy w taki sposób, by nie doprowadzić do oderwania blaszki miażdżycowej lub skrzepliny. By się tego ustrzec, w czasie zabiegu zakładamy specjalne sitka przypominające kształtem parasole. Inne metody zabezpieczające polegają na wykorzystaniu odwróconego przepływu mózgowego przez tętnicę szyjną. W tym przypadku neuroprotekcja mózgu ma uchronić pacjenta przed oderwaniem fragmentu blaszki lub skrzepliny i przemieszczeniem do naczyń mózgowych – mówi dr Walas.

W czasie zabiegu tętnicy szyjnej nie trzeba „klemować”, okres jej niedrożności jest bardzo krótki, trwający kilka sekund, jednak jak się okazuje, i w tym momencie pojawia się często zagrożenie. Rozprężanie stentu ma wpływ na baroreceptor umieszczony na podziale tętnicy szyjnej i może skutkować zaburzeniami rytmu serca oraz utratą świadomości. Powstaje więc pytanie, którą metodę wybrać, by pomóc, a nie zaszkodzić. Otóż lekarze posługują się specjalnym schematem określającym metody „włączeń” i „wykluczeń” do poszczególnych grup. Ze statystyk wynika, że 60-70 proc. pacjentów z niedrożnością tętnic szyjnych jest operowanych, a ok. 30 proc. kwalifikowanych do metody endowaskularnej w ośrodkach wykonujących obie metody. Zapewnia to najlepsze wyniki bezpośrednie i odległe w całej populacji leczonych osób. Przykładem do wyboru metody endowaskularnej są m.in. trudne warunki na szyi z występującymi na niej bliznami popromiennymi czy pooperacyjnymi. Utrudniony dostęp mógłby skutkować uszkodzeniem nerwów lub innych struktur przebiegających blisko tętnicy. Innym zagrożeniem – przeciwwskazaniem do tej metody – jest specjalna anatomia samej tętnicy, np. nietypowa krętość, zagięcia oraz rodzaj blaszki miażdżycowej.

Powikłania po zabiegu

Powikłania pooperacyjne dotyczą zwykle udarów mózgu, ale nie tylko.

– Udary występują najczęściej w trakcie zabiegu lub bezpośrednio po nim, natomiast w dalszym przebiegu zagrożeniem są również restenozy, czyli zwężenia odległe w czasie, występujące częściej po zastosowaniu metody endowaskularnej. Ważne jest, by pacjenci po zabiegach byli poddawani badaniom kontrolnym oceniającym stan operowanych tętnic. Gdy zwężenie przekroczy wspomniane 70 proc., pacjent może być poddany ponownemu zabiegowi. Zwykle jednak po leczeniu chirurgicznym czy wewnątrznaczyniowym stosujemy tylko metodę endowaskularną – podsumowuje dr Walas.