Jak unikać błędów w farmakoterapii osób starszych? Nowe kryteria STOPP/START

przedstawiające leki zbyt często i zbyt rzadko stosowane u pacjentów geriatrycznych (wyjaśnienie skrótów – patrz ramka). Znalazły one znaczącą pozycję w praktyce klinicznej i badaniach naukowych. Od czasu ich ogłoszenia opublikowano 74 artykuły, w tym 45 oryginalnych prac badawczych, opisujących zastosowanie tych wytycznych w 24 krajach. Przydatność kliniczną tych kryteriów potwierdzają między innymi następujące wyniki badań:

1. Stosowanie leków z listy STOPP związane było w istotny sposób z występowaniem zdarzeń niepożądanych.

2. Jednorazowe zastosowanie kryteriów STOPP/START u hospitalizowanych pacjentów w starszym wieku przyczyniało się do bardziej odpowiedniego leczenia, a pozytywny efekt utrzymywał się po pół roku.

3. Zastosowanie kryteriów STOPP/START w czasie pierwszych 72 godzin pobytu osoby starszej w szpitalu zmniejszało o prawie 10 proc. ryzyko niepożądanych zdarzeń i skracało czas hospitalizacji o trzy dni.

W związku z wprowadzaniem na rynek nowych leków oraz pojawieniem się wyników badań z zakresu farmakologii zaistniała potrzeba uaktualnienia wytycznych STOPP/START. Postanowiono skorzystać z wiedzy ekspertów z całej Europy, podczas gdy pierwsze kryteria były walidowane wyłącznie przez ekspertów brytyjskich.

Wybrano panel 19 ekspertów z 13 krajów, w tym z Polski (prof. dr hab. med. Tomasz Grodzicki). Proces tworzenia nowej wersji wytycznych STOPP/START składał się z ośmiu faz:

1. Rewizja dotychczasowych kryteriów przez ekspertów i propozycje zmian: dodania lub usunięcia kryteriów

2. Wersja robocza pierwsza kryteriów STOPP/START

3. Przegląd medycznych baz danych (PubMed, Embase, Cochrane) w celu dobrania publikacji wspierających nowe kryteria STOPP/START

4. Wersja robocza druga kryteriów STOPP/START

5. Walidacja metodą Delphi – pierwsza runda (19 ekspertów)

6. Wersja robocza trzecia kryteriów STOPP/START

7. Walidacja metodą Delphi – druga runda (19 ekspertów)

8. Wersja robocza czwarta kryteriów STOPP/START (wersja końcowa)

Tabela 1. Kryteria STOPP/START usunięte z nowej wersji wytycznych (przykłady).

Tabela 2. Proponowane kryteria STOPP/START odrzucone przez panel ekspertów w procesie walidacji metodą Delphi (przykłady).

Metoda Delphi z wykorzystaniem oprogramowania SurveyMonkey^® była prowadzona on-line i polegała na ustosunkowaniu się ekspertów do poszczególnych kryteriów za pomocą skali Likerta (0 = nie wiem; 1 = zdecydowanie się zgadzam; 2 = raczej się zgadzam; 3 = nie mam zdania; 4 = raczej się nie zgadzam; 5 = zdecydowanie się nie zgadzam). Do następnej tury głosowania przechodziły te kryteria, dla których mediana oceny wynosiła 1 lub 2.

Nowe kryteria STOPP/START zawierają 114 pozycji w porównaniu z 87 opublikowanymi w wersji z 2008 roku, czyli o 31 proc. więcej. Pełna lista jest dostępna na stronie internetowej czasopisma „Age and Ageing”. Opracowanie aplikacji komputerowych STOPP/START otwiera nowe możliwości zastosowania tych kryteriów w codziennej praktyce klinicznej na całym świecie.

Piętnaście kryteriów zawartych w wytycznych STOPP/START z 2008 roku nie znalazło miejsca w zaktualizowanej wersji wytycznych. Przykłady tych kryteriów przedstawia tabela 1.

Część nowo zaproponowanych kryteriów została odrzucona przez panel ekspertów w ramach walidacji metodą Delphi. Kryteria te posiadają uzasadnienie w piśmiennictwie, ale eksperci nie uznali ich za tak ważne, aby dotyczyły każdego przypadku, w którym występują. Przykłady tych kryteriów przedstawia tabela 2.