Audyt ustaw zdrowotnych – precz z absurdami

przez zespół ekspertów.

Wytykają oni błędy w przepisach, które paraliżują prowadzenie działalności leczniczej lub wprowadzają bezzasadną nierówność podmiotów.

ABSURD 1.

Chodzi np. o termin przedawnienia roszczeń dla świadczeniodawców w rozliczeniach z NFZ. Kodeks cywilny przewiduje, że ewentualne zobowiązania finansowe przedawniają się po trzech latach, a NFZ korzysta z dopuszczonego w przepisach wyjątku, umożliwiającego dziesięcioletni termin przedawnienia swoich roszczeń. To nierzadko zabija budżety placówek medycznych.

– Takie rozwiązanie umożliwia NFZ tzw. weryfikację wsteczną swych należności aż przez 10 lat. Jeśli bowiem kontrolerzy dopatrzą się w sprawozdaniach placówki nieprawidłowości w rozliczeniach sprzed siedmiu lat, odliczą te kwoty i potrącą z zapłaty za bieżąco wykonywane i sprawozdawane przez szpital usługi medyczne – mówi Tomasz Pęcherz, radca prawny i przewodniczący zespołu, który opracowywał raport.

Głośnym echem odbiły się działania NFZ w 2013 roku. Wezwał on lekarzy z przychodni POZ do zwrotu dużych kwot, jakie zapłacił im za leczenie nieubezpieczonych nawet osiem lat temu, np. na Podkarpaciu wezwania do zwrotu pieniędzy dostało ok. 160 przychodni. Urzędnicy uważali, że lekarze powinni sprawdzać, czy pacjent ma ubezpieczenie zdrowotne, i od tego uzależnić leczenie.

ABSURD 2.

Nieporozumieniem jest też fakt, iż placówka medyczna jest wyłączona z zasad ustawy o swobodzie działalności. A ta przewiduje, iż w jednej instytucji może być w jednym czasie prowadzona jedna kontrola. Tymczasem według ustawy o działalności leczniczej kontrole może prowadzić jednocześnie i NFZ, i minister zdrowia, i np. wojewoda. W praktyce kilka wizyt przedstawicieli instytucji publicznych w szpitalu paraliżuje jego pracę. Autorzy raportu rekomendują więc, aby podmiotom leczniczym umożliwić działanie na zasadach przewidzianych dla przedsiębiorców. Czyli wprowadzić zasadę, że np. w jednym czasie w podmiocie leczniczym może być prowadzona tylko jedna kontrola.

ABSURD 3.

Na trudności w funkcjonowaniu szpitala w dużym stopniu wpływają także wymagania co do sprzętu, kadry medycznej czy wyposażenia sal, jakie narzuca NFZ i minister zdrowia, warunkując tym podpisanie umów. Ustawa o państwowym ratownictwie medycznym i rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie szpitalnego oddziału ratunkowego wskazują chociażby, że na SOR szpital ma zapewnić dostęp pacjentom do przyłóżkowego zestawu RTG. Nie wystarczy, że placówka medyczna ma w pełni wyposażony dział diagnostyki obrazowej.

Podobnie SOR musi dysponować salą intensywnej terapii. Szpital nie podpisze kontraktu z NFZ na oddział ratunkowy, jeśli będzie miał tylko oddział intensywnej terapii. Te wymogi generują dodatkowe koszty. A są one zbędne dla bezpieczeństwa pacjenta. Dlatego autorzy raportu proponują, aby minister zdrowia w rozporządzeniu dotyczącym SOR zrezygnował z tak szczegółowych kryteriów co do wyposażenia, a wskazał jedynie konieczność posiadania RTG w lokalizacji oddziału ratunkowego.

Jeszcze więcej problemów generują regulacje prezesa NFZ, np. załącznik nr 2 do zarządzenia nr 90/2011/DSOZ z 13 grudnia 2011 roku wskazuje, że NFZ ocenia, czy oddział chorób wewnętrznych ma kolonoskop i gastroskop. Podczas gdy oddział gastroenterologii w ogóle nie musi wykazać się posiadaniem takiego sprzętu. Wystarczy, aby miał pracownię endoskopii.

Prawnicy specjalizujący się w dochodzeniu roszczeń za błędy medyczne mają jednak inne zdanie co do wymagań, jakie narzuca się szpitalom. – Spełnienie wymogów gwarantujących bezpieczeństwo pacjentów rzeczywiście kosztuje. Może zatem zrezygnujmy z nich, bo przecież, kierując się logiką powyższego stwierdzenia, podmioty lecznicze i tak dobrowolnie, nie mając restrykcyjnych przepisów, zadbają o „dobro pacjenta”. Tyle że bezkosztowo – ironizuje Jolanta Budzowska, radca prawny z Kancelarii Budzowska Fiutowski i Partnerzy.

ABSURD 4.

Część raportu jest poświęcona funkcjonowaniu podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarze pierwszego kontaktu borykają się z obowiązkiem pisania takiej liczby sprawozdań i dokumentów, że na pacjentów zostaje im niewiele czasu.

– Musimy przygotowywać niezliczoną ilość raportów do GUS, urzędu marszałkowskiego, sanepidu czy NFZ. Powinno się robić jedno sprawozdanie do Ministerstwa Zdrowia i każda inna zainteresowana instytucja mogłaby sobie z niego czerpać dane – mówi Marek Twardowski, lekarz z Porozumienia Zielonogórskiego i współautor raportu.

Dlatego ministerialny zespół rekomenduje, aby przychodnia sporządzała jedno zbiorcze sprawozdanie i wysyłała je tylko do resortu zdrowia. Teraz placówki muszą np. sprawozdawać do sanepidu, jaką liczbę szczepionek zużyły na kwartał i jakie będzie zapotrzebowanie na szczepionki na przyszły rok. Do tej samej instytucji przesyłają informacje o podejrzeniu zapadnięcia na chorobę zakaźną, w tym o każdej biegunce o nieustalonej etiologii.

Do GUS placówki medyczne przekazują też co kwartał informacje o liczbie zatrudnionych osób z podziałem na wykonywane zawody, formę ich zatrudnienia i wynagrodzenie brutto każdego z pracowników.

– Kuleje od lat informatyzacja. Nie ma przepływu tych dokumentów w trybie on-line, nawet e-recept. Stąd lekarze rodzinni, którzy są dość zaawansowani wiekiem, napotykają na liczne utrudnienia, prowadząc swoje praktyki, a nie mogą liczyć na żadne wsparcie ze strony państwa – mówi Paulina Kieszkowska-Knapik, adwokat z kancelarii Kieszkowska Rutkowska Kolasiński.

ABSURD 5.

Lekarzom najbardziej we znaki dają się przepisy dotyczące wypisywania recept. Według ustawy refundacyjnej lekarz musi mieć receptę na każdy zakres umowy z NFZ. Przykład: udzielający świadczeń w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, leczenia szpitalnego oraz nocnej i świątecznej POZ powinien mieć trzy różne bloczki recept, niczym się od siebie nieróżniące. – NFZ mógłby wydawać recepty na konkretnego lekarza i jego prawo wykonywania zawodu. Bo później, gdy dopatrzy się nieprawidłowości w obiegu kilku numerów recept od tego samego lekarza, są nieprzyjemności i kary finansowe nakładane na placówkę – tłumaczy Marek Twardowski.

ABSURD 6.

Duża część raportu jest poświęcona także kształceniu lekarzy i trudnościom, które napotykają, robiąc specjalizację. Brakuje wystarczającej liczby miejsc specjalizacyjnych i szkoleniowych. Jest to szczególnie widoczne w specjalizacjach lekarsko-dentystycznych. Taka sytuacja zmusza lekarzy dentystów do korzystania z oferty niezwykle drogich certyfikowanych kursów. Z kolei lekarze przebywający na długich stażach blokują innym miejsca szkoleniowe.

Eksperci wskazują, iż jest nierównomierny dostęp do specjalizacji w poszczególnych województwach, a same programy specjalizacji w jednostkach prowadzących nie są uaktualniane na bieżąco w miarę postępu wiedzy w danej dziedzinie medycyny. Panaceum ma być regularna aktualizacja programów specjalizacji, uwzględniająca analizy towarzystw naukowych czy konsultantów krajowych oraz lekarzy, którzy państwowy egzamin specjalizacyjny z danej dziedziny zdali ze skutkiem pozytywnym w roku poprzedzającym.

Zdaniem prof. dr. hab. med. Romualda Krajewskiego, wiceprezesa Naczelnej Rady Lekarskiej, z liczbą rezydentur nie jest aż tak źle: – Często miejsca rezydenckie są niezapełniane, zwłaszcza w dziedzinach medycyny uznanych przez ministra zdrowia za priorytetowe, czyli medycyna rodzinna, geriatria i interna itd. Młodzi ludzie wolą wybierać inne specjalizacje, z którymi wiąże się później lepsze uposażenie – mówi. Pożądaną specjalizacją jest np. kardiologia. Prof. Krajewski podkreśla jednak, że ograniczeniem jest regulacja prawna, wedle której w danym naborze młody lekarz może złożyć wniosek o przyjęcie tylko na jedną specjalizację. Nie może wybrać alternatywnej. Gdy się nie dostanie na tę pierwszą, musi czekać pół roku na kolejny nabór.

Autorzy wskazują także, że istnieje problem z finansowaniem rezydentur – nie ma realnej zachęty dla placówek opieki zdrowotnej do starania się o akredytację i prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego. Ministerstwo Zdrowia wypłaca podmiotom prowadzącym szkolenie z opóźnieniem pieniądze przeznaczone na finansowanie pensji rezydenckich. W konsekwencji w wielu jednostkach powoduje to opóźnianie wypłat wynagrodzeń dla rezydentów albo np. zarządzający przychodniami rodzinnymi muszą brać kredyt na ten cel. W związku z tym resort zdrowia powinien finansowo promować jednostki szkolące lekarzy, np. poprzez wyższe wartości umów z NFZ, ulgi podatkowe. A źródłem finansowania pracy lekarzy w trakcie specjalizacji mógłby być specjalny fundusz.

Okazuje się jednak, że rezydentury nie są już wcale takie atrakcyjne. – Są słabo wynagradzane. Młody człowiek, który jest np. na etapie zakładania rodziny, woli zatrudnić się w kilku miejscach, np. szpitalu i przychodni, bo jest to bardziej opłacalne. Rezydentura pozwala mu zaś na pracę tylko w jednej placówce. Ewentualnie może dorobić dodatkowo nocnymi dyżurami – mówi prof. Krajewski.

Inna sprawa, że szpitale też niechętnie zatrudniają lekarzy w trakcie specjalizacji, gdyż nie są oni w pełni dyspozycyjni. Muszą przecież uczestniczyć w kursach specjalizacyjnych.

∗∗∗

Źródło problemów opisanych w raporcie zdaniem prawników tkwi w złej jakości tworzonego prawa. – Ustawodawstwo jest pisane na kolanie, nieprecyzyjnie. Jedna ustawa jest nowelizowana kilkanaście razy w ciągu dwóch-trzech lat. Stąd później takie problemy. Sytuację poprawiłoby wprowadzenie klauzuli, że w razie wątpliwości przepisy trzeba interpretować na korzyść pacjenta – podsumowuje Paulina Kieszkowska-Knapik.