Maestria zabiegów endoskopowych podstawy czaszki i oczodołu

interdyscyplinarne grupy wyspecjalizowanych lekarzy, w profilowych i dobrze finansowanych ośrodkach. Niemniej jednak metoda nie tylko z powodzeniem zastępuje tradycyjne, rozległe operacje chirurgiczne, ale w wielu dotychczas „nieoperacyjnych” przypadkach stanowi dla chorych idealne rozwiązanie.

– Endoskopowa chirurgia podstawy czaszki stanowi przykład takiej dziedziny nowoczesności, w której nasz kraj bardzo szybko nie tylko nawiązał kontakt z czołówką światową i dotychczas go utrzymuje, ale wręcz do tej czołówki należy i w wielu sytuacjach wyznacza kierunki dalszego rozwoju – mówi prof. dr hab. med. Zenon Mariak, kierownik Kliniki Neurochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku.

W Białymstoku, dzięki współpracy klinik Neurochirurgii i Otolaryngologii oraz dużemu zaangażowaniu lekarzy, władz uczelni i szpitala klinicznego, endoskopowe zabiegi podstawy czaszki przez nos zaczęto wykonywać już w 2004 roku. Dziś formalnie działa tu Międzykliniczny Ośrodek Zaawansowanych Technik Endoskopowej Chirurgii Podstawy Czaszki.

– Nasza współpraca to połączenie doświadczeń i różnych szkół chirurgicznych – mówi laryngolog, dr hab. med. Andrzej Sieśkiewicz z Kliniki Otolaryngologii UMB. – Laryngologia endoskopowa rozwijała się od lat 90., doświadczenie, które zdobyliśmy w endoskopii nosa, było spore. Połączenie naszych umiejętności zaowocowało tym, że spokojnie poruszamy się dziś w obrębie całej czaszki (ryc. 1).

Ryc. 1. Dr hab. med. Tomasz Łysoń i dr hab. med. Andrzej Sieśkiewicz podczas operacji „na cztery ręce”.

– Nasza współpraca może dać podwaliny powstaniu nowego kierunku: rynoneurochirurgii – dodaje prof. dr hab. med. Marek Rogowski, kierownik Kliniki Otolaryngologii UMB.

– Zaczynaliśmy od guzów przysadki mózgowej, potem zaczęliśmy wykonywać przeznosowe operacje zamykania płynotoku – mówi dr hab. med. Tomasz Łysoń, neurochirurg z Kliniki Neurochirurgii UMB. – Następne były operacje guzów na granicy nosa i podstawy czaszki, kolejny krok to było już wejście do jamy czaszki; najpierw za patologią, czyli guzem, który z podstawy czaszki wnikał w jej głąb, potem już bezpośrednio do guzów zlokalizowanych w strukturach mózgu.

Przy operacji małoinwazyjnej endoskop jest wprowadzany przez nos, pierwsze nacięcia zaczynają się na głębokości 8 cm za otworem nosowym, co oszczędza strukturę nosa, nie ma powikłań laryngologicznych. Pacjent ma zdecydowanie większy komfort po operacji, może normalnie oddychać.

Rozszerzone wewnątrznosowe dostępy endoskopowe są dzielone zazwyczaj na dwie grupy w zależności od kierunku, w którym jest prowadzona operacja (ryc. 2).

Ryc. 2. Dostępy do podstawy czaszki w płaszczyźnie strzałkowej i wieńcowej.

Grupa I to zabiegi rozszerzone w płaszczyźnie strzałkowej – kierunek przednio-tylny: dostęp przez zatokę czołową, przez blaszkę sitową, przez planum sphenoidale, przez siodło tureckie, w tym również przez tzw. guzek siodła i grzbiet siodła, do stoku, dostęp przezstokowy i do okolicy otworu wielkiego, do zęba obrotnika i transodontoidalny. Grupa II to zabiegi rozszerzone w płaszczyźnie czołowej – kierunek przyśrodkowo-boczny: dostęp do dołu skrzydłowo-podniebiennego, dostęp do dołu podskroniowego, do zatoki jamistej, do szczytu piramidy kości skalistej, do jamy Meckela, do środkowego dołu czaszki i do oczodołu.

– Naszą specyfiką jest oczodół – dodaje prof. Mariak. – To obszar, który jest wypełniony tłuszczem, w którym leżą drobne, ale bardzo ważne nerwy i naczynia. Dlatego wszyscy do niedawna omijali go z operacjami. My jako jedni z pierwszych w świecie zaczęliśmy tam dostawać się endoskopem. Przeznosowy dostęp do oczodołu może się odbywać przez jego ścianę przyśrodkową po usunięciu komórek sitowych lub ścianę dolną, po otwarciu zatoki szczękowej od strony nosa (ryc. 3).

Ryc. 3. Do oczodołu lekarze dostają się przez nos lub przezspojówkowo.

Operując w oczodole za pomocą endoskopu, nie należy przekraczać linii nerwu wzrokowego, a więc z dostępu przeznosowego w zasięgu chirurga będą tylko zmiany zlokalizowane w przyśrodkowej części oczodołu. Natomiast do zmian położonych w dolnej części oczodołu konieczny jest dostęp „podwójny”, co oznacza wykonanie dodatkowego dojścia przez przednią ścianę zatoki szczękowej lub przez przegrodę nosa. Ten dodatkowy dostęp umożliwia równoległą pracę drugiemu chirurgowi. Pozostaje jednak część boczna i górna oczodołu, do której dotychczas nikt skutecznie nie wchodził za pomocą endoskopu. Szczególnym osiągnięciem zespołu białostockiego jest opracowanie, praktyczne zastosowanie i opublikowanie w światowych czasopismach własnych koncepcji dojść endoskopowych do tych dotychczas „zakazanych” dla endoskopii przedziałów oczodołu. Są to różne odmiany dojść przezspojówkowych oraz w pełni endoskopowe, a zatem dużo mniej inwazyjne wykonanie znanej w okulistyce operacji Krönleina.

– Udaje nam się w ten sposób wydostawać ciała obce z oczodołu, które technikami klasycznymi nie są do wydobycia – mówi dr Tomasz Łysoń. – Najczęściej dotyczy to osób, którym podczas prac ogrodniczych czy przy wycince drzew wbiły się głęboko w oczodół drobne odłamki drzewa, nie uszkadzając przy tym gałki ocznej. Takie drzazgi powodują stan zapalny, robią się guzy uciskające na struktury oka. Żeby zoperować pacjenta, musimy używać neuronawigacji, która pomaga w zlokalizowaniu tego ciała obcego, dopiero wtedy endoskopem możemy je usunąć. Endoskopowo, przez nos, możemy też usuwać i wykonywać biopsje guzów położonych za gałką oczną czy leczyć wytrzeszcz gałek ocznych, który towarzyszy niektórym chorobom, np. nadczynności tarczycy.

Białostocki zespół wykonuje spektakularne zabiegi, których nie chce się podjąć nikt inny, np. w 2014 roku endoskopowo usuwali swoją nowatorską metodą – z niewielkiego cięcia za kącikiem oka – odłamki z oczodołu bojownika z Majdanu, postrzelonego z broni myśliwskiej. Wydobyli też przez nos kulę zza oka nastolatka postrzelonego przez kolegę z wiatrówki.

Warto dodać, że ostatnio w białostockim USK powołano unikalny Międzykliniczny Ośrodek Zaawansowanych Technik Endoskopowej Chirurgii Podstawy Czaszki, który jednak pracuje w oparciu o zwykłe kontrakty z NFZ obu klinik, i chociaż są one zbyt małe do sfinansowania nawet tych „standardowych” procedur, to operacje endoskopowe wykonywane są u pacjentów przyjeżdżających z całej Polski.

– Nasz ośrodek może pochwalić się dorobkiem już kilkuset przeprowadzonych operacji endoskopowych podstawy czaszki i oczodołów, w tym również zabiegów opartych o własne oryginalne, a często nawet pionierskie rozwiązania chirurgiczne – mówią lekarze. – Szczególnym sukcesem jest opracowanie i opublikowanie w światowych czasopismach wielu własnych pionierskich dostępów endoskopowych do oczodołu, które u nas już całkowicie zastąpiły tradycyjne operacje mikroskopowe. Opracowania nowych technik operacyjnych, a także dotyczące szeroko rozumianego bezpieczeństwa operacji endoskopowych czaszki i mózgu publikujemy w piśmiennictwie światowym. Prowadzimy także szkolenia lekarzy, w tym również jako wykładowcy na kursach chirurgii podstawy czaszki w kraju i za granicą. Uczestniczymy w pracach zarządu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Podstawy Czaszki.

Jest szansa na kolejny sukces. Z białostockimi lekarzami chce współpracować prof. Wiesław Nowiński, twórca komputerowych map mózgu, stosowanych nie tylko w celach dydaktycznych, ale również jako oprogramowanie niezwykle precyzyjnych i kosztownych urządzeń do neuronawigacji. Naukowiec, który przez niemal 25 lat mieszkał w Singapurze i współpracuje z licznymi ośrodkami naukowymi i firmami na całym świecie, wspólnie ze swoim zespołem przygotował już 35 różnych atlasów, z których korzysta 67 firm i instytucji w ponad 100 krajach.

– Prof. Nowiński jest zainteresowany tym, abyśmy razem stworzyli cyfrowy atlas do endoskopowej chirurgii mózgu, w którym będzie widać struktury anatomiczne tak, jak widzi to chirurg w kolejnych etapach operacji – mówi dr Tomasz Łysoń.