O zamiary samobójcze pytajmy wprost

funkcjonować względnie prawidłowo, nie wzbudzając niepokoju najbliższego otoczenia.

Zjawiska samobójstwa nie da się wytłumaczyć w sposób jednostronny. Nie istnieje jeden czynnik, który decyduje, że dana osoba podejmuje decyzję o odebraniu sobie życia. Nie wszystkim samobójstwom można przypisać podstawę kliniczną.

MT: Jak rozpoznać, czy pacjent naprawdę planuje samobójstwo, czy tylko chce ponarzekać i wzbudzić zainteresowanie?

P.G.: Są pewne czynniki socjodemograficzne, które wskazują na podwyższone ryzyko. Jeśli pacjentem jest mężczyzna przed czterdziestką, który leczył się psychiatrycznie, najczęściej z powodu depresji lub schizofrenii, ma problem z alkoholem lub innym uzależnieniem, pochodzi z małej miejscowości lub ze wsi, ma niski poziom wykształcenia, nie pracuje, a w nieodległym czasie doznał deprywacji jakiegoś dobra – stracił pracę, pieniądze albo rozstał się z partnerką, lub jeśli w jego rodzinie albo on sam ma w wywiadzie próbę samobójczą – jest to obraz „statystycznego” samobójcy. Ale to tylko statystyka, nie musi zawsze odzwierciedlać sytuacji, z którą będzie miał do czynienia lekarz.

MT: A jeśli pacjent nie wspomina, że planuje samobójstwo?

P.G.: Wtedy trzeba go o to zapytać wprost. Częstym błędem, który popełniają lekarze, jest to, że boją się zadać pytanie: „Czy ma pan myśli samobójcze?”. Obawiają się, że to zbyt dziwne, niestosowne, obraźliwe. Zapewniam, że pacjenci się nie obrażą, a wręcz tego oczekują, skoro przyszli do lekarza. Nawet jeśli lekarz nie jest psychiatrą, ale np. internistą czy kardiologiem, to gdy ma wątpliwości, bo np. pacjent mówi, że nie chce mu się żyć, trzeba zadać pytanie wprost. Lekarz zawsze musi dążyć do wykluczenia najgorszej możliwości, choć oczywiście w większości przypadków okaże się, że chory ma po prostu gorszy dzień, a nie poważny problem psychiczny. Lekarz jednak nie może bać się rozwiać wątpliwości.

MT: Jak powstają skłonności samobójcze?

P.G.: Nie jest tak, że dana osoba albo je ma, albo nie. Do podjęcia decyzji o samobójstwie prowadzi złożony proces, różny w zależności od zaburzenia psychicznego. Na początku pojawia się tzw. życzenie śmierci. Pacjenci nie mówią od razu „chcę się zabić”, tylko np. „lepiej by było, gdyby mnie nie było” albo „chciałbym zasnąć i się nie obudzić”. Godzą się na śmierć. Potem pojawiają się ruminacje suicydalne, czyli luźne rozważania o samobójstwach. Chory nadal nie mówi: „Chcę popełnić samobójstwo”, ale przypomina sobie, że ktoś inny je popełnił. Szuka szczegółowych informacji, jak można się zabić. Takie myśli ma wiele osób, ale dopiero kiedy pojawiają się realne tendencje, czyli gdy pacjent ma zaplanowane samobójstwo, może do niego dojść.

Liczba zamachów samobójczych z podziałem na wiek

MT: Jakie są kroki, decyzje podejmowane przez lekarza?

P.G.: Powinien skierować taką osobę do psychiatry, który wdroży leczenie. Należy pamiętać, że do psychiatry nie jest potrzebne skierowanie. Można taką osobę poprosić, by udała się bezpośrednio do izby przyjęć szpitala psychiatrycznego, lub zadzwonić po zespół ratownictwa medycznego w przypadku oceny zagrożenia jako bardzo duże. Trzeba jednak pamiętać, że przy leczeniu depresji początek stosowania farmakoterapii jest również bardzo niebezpiecznym okresem. Często właśnie wtedy chorzy popełniają samobójstwo. Dlaczego? Kiedy są w znacznie nasilonej depresji, nawet jeśli mają myśli samobójcze, to jest im wszystko jedno, czy żyją, czy nie. Odczuwają całkowitą apatię i spowolnienie psychoruchowe. Podczas leczenia stosujemy leki przeciwdepresyjne, które na początku działają przeciwlękowo, a dopiero następnie na komponent przeciwdepresyjny. Co się wówczas dzieje? Aktywizujemy pacjenta, lęk zmniejsza nasilenie, poprawia się napęd psychoruchowy, ale chory ma nadal obniżony nastrój, anhedonię. Między drugim a szóstym tygodniem leczenia pacjent aktywizuje się, już nie boi się samobójstwa i właśnie w tym momencie często je popełnia – paradoksalnie nie w ciężkim epizodzie depresji, ale właśnie na pierwszym etapie leczenia, kiedy jego stan psychiczny się poprawia. Kluczowe jest, aby często spotykać się z pacjentem i nie przeoczyć tego momentu.

Kolejny niebezpieczny moment pojawia się, kiedy już dość długo leczymy pacjenta, a jego stan psychiczny się nie poprawia. Wciąż występuje obniżony nastrój, niezdolność do odczuwania przyjemności i deklaruje on myśli samobójcze. Raptownie jego stan się poprawia. Nagle oświadcza, że wie, co robić, ma plany, dobrze się czuje. To paradoksalnie może oznaczać, że właśnie podjął decyzję o samobójstwie. Bo z jego perspektywy samobójstwo jawi się jako racjonalne wyjście ze złej sytuacji. Chorobowa interpretacja rzeczywistości wygląda mniej więcej tak: „Jest, było i będzie źle. Życie nie sprawia mi przyjemności. Jestem tylko obciążeniem dla najbliższych. Kiedy mnie nie będzie, wszystkim innym, a także mnie, będzie lepiej. Po co więc się męczyć?”.

Taką osobę niezmiernie ciężko odwieść od samobójstwa.

Często więc stan pacjenta poprawia się, mijają dwa tygodnie, a on dokonuje samobójstwa. W czasie rzekomej „poprawy” porządkuje swoje sprawy, np. upoważnienie małżonka do konta w banku, lista rachunków do zapłacenia.

Najczęstsze powody zamachów samobójczych – przykłady.

MT: Co powinien wówczas zrobić lekarz?

P.G.: Intencji samobójczych nigdy nie należy lekceważyć. Są one bezpośrednim zagrożeniem życia, które może wymagać hospitalizacji bez świadomej zgody pacjenta, zgodnie z art. 23 lub art. 24 Ustawy o Ochronie Zdrowia Psychicznego. Zanim to nastąpi, można podjąć próbę przekonania pacjenta o podjęciu leczenia. Głównym celem jest udaremnienie próby samobójczej. Każda sytuacja jest wyjątkowa, nie ma jasnych ani prostych strategii. Każda jest jednostkowa, niepowtarzalna. Podczas rozmowy należy stworzyć atmosferę zrozumienia i zaufania. Próbować przywrócić nadzieję i zmniejszyć poczucie bezradności oraz rezygnacji pacjenta, także złagodzić je. Pomóc pacjentowi w zorientowaniu się w jego ambiwalentnych odczuciach: dąży do autodestrukcji i jednocześnie chce żyć. Przekonać go, że może panować nad swoim życiem.

MT: A jak zapobiegać ponownej próbie samobójczej?

P.G.: Przede wszystkim musimy wdrożyć leczenie przyczynowe. Jeśli myśli samobójcze pojawiają się w przebiegu depresji czy schizofrenii – trzeba specjalistycznie leczyć te choroby. Ważna jest także pomoc psychologiczna i psychoterapeutyczna. Szalenie istotne jest, aby psychoterapią objąć rodzinę niedoszłego samobójcy.

MT: Jakich błędów unikać w kontakcie z takimi pacjentami?

P.G.: Unikać rad typu „weź się w garść”, „uśmiechnij się” albo „poszukaj pracy”, „inni mają gorzej”. Choroba to nie sytuacja, nad którą pacjent ma kontrolę. Jeśli zaproponujemy: „Popracuj w ogrodzie”, a on nie będzie w stanie tego zrobić, dodatkowo pogłębimy jego poczucie winy. Lepiej skierować go do specjalisty. Tak więc reasumując: podczas rozmowy z osobą przejawiającą skłonności suicydalne nie należy jej pouczać, obwiniać, krytykować jej wyboru czy zachowania. Nie należy wierzyć w oświadczenia, że kryzys minął, lub zaprzeczać samobójczym myślom pacjenta i pozostawiać go bez opieki. Z pewnością trzeba unikać reagowania negatywnymi emocjami i prowokowania takiej osoby do podjęcia próby samobójczej.

Najczęstsze sposoby zamachów samobójczych.

MT: Często po nieudanej próbie samobójczej będą pojawiać się kolejne.

P.G.: Każda osoba po próbie samobójczej musi być objęta długoterminową opieką, bowiem skłonności samobójcze zwykle występują przez pewien czas. Mogą mieć związek z obecnością zaburzeń depresyjnych lub innych zaburzeń psychicznych, trudną sytuacją życiową pacjenta czy reakcją na porażkę życiową. Raz podjęta próba suicydalna zwiększa ryzyko ponownego zagrożenia wystąpieniem takiego zamiaru, ale nie oznacza to, że taka osoba na zawsze staje się potencjalnym samobójcą.

Przy okazji – bywa tak, że młoda, dwudziestoparoletnia osoba z zaburzeniami typu borderline dokonuje samookaleczeń, np. na przedramionach. Tłumaczy lekarzowi, że było już tak źle, że chciała się zabić, i w wywiadzie ma kilkanaście prób samobójczych. Specjalista wie, że to błędne rozpoznanie. Nie należy więc mylić samookaleczeń lub innych rodzajów autodestrukcji z próbami samobójczymi.

Istnieje wiele zachowań podobnych do samobójczych, których celem nie jest pozbawienie się życia, lecz realizacja celów psychologicznych czy społecznych. Należy jednak pamiętać, że nawet najbardziej trywialna symulacja może przypadkiem zakończyć się śmiercią.

MT: Odnotowano spadek samobójstw z 6165 w 2014 roku do 5688 w 2015 roku – czyli o 8 proc. Czym to jest spowodowane?

P.G.: Dzięki kampaniom społecznym ludzie coraz więcej wiedzą o zaburzeniach psychicznych takich jak depresja, częściej szukają pomocy psychologa i psychiatry.

Ale trzeba też przyznać, że statystyki dotyczące samobójstw są obarczone błędem. Bo jeśli ktoś zatruł się lekami i trafił do szpitala, to do policji, która odpowiada za statystyki, taka informacja wcale nie musi trafić. Dlatego ocenia się, że prób samobójczych jest 10 razy więcej, niż wykazują statystyki.

Na niewielki spadek statystyk mogła mieć wpływ zmiana sposobu liczenia samobójstw przez policję. Kiedyś dopiero po zamkniętym dochodzeniu odnotowywano próbę samobójczą. Od 2013 roku – jeszcze przed zakończeniem śledztwa, z możliwością późniejszej korekty, co mogło spowodować wzrost, a następnie spadek policyjnych statystyk.

Czy rzeczywiście mamy do czynienia z trwałym zatrzymaniem, czy nawet spadkiem wskaźników? Okaże się w kolejnych latach. W moim odczuciu w Polsce liczba samobójstw w ostatnich latach utrzymuje się na podobnym poziomie. Obecnie 15-16 osób dziennie popełnia samobójstwo. To dużo, bo – dla porównania – w wypadkach komunikacyjnych ginie 7-8 osób.

MT: Niezmiennie pięć razy częściej skutecznych samobójstw dokonują mężczyźni niż kobiety.

P.G.: Mężczyźni z natury są bardziej agresywni, więc wybierają sposoby drastyczne, a zarazem skuteczne – powieszenie, skok z wysokości, wypadek komunikacyjny. Kobiety wybierają metody bardziej estetyczne – trują się gazem lub lekami, co nie zawsze się udaje.

Poza tym mężczyźni gorzej radzą sobie z depresją i problemami, niechętnie przyznają się do doświadczanych trudności, a kobiety z większą łatwością proszą o pomoc.

MT: Dlaczego najwięcej samobójstw jest na Śląsku?

P.G.: Bo to duża aglomeracja, w której można czuć się samotnie, bez oparcia.

MT: Jednak Warszawa nie przoduje w statystykach.

P.G.: Stolica to co innego. Przyciąga ludzi dynamicznych, którzy dobrze się odnajdują wśród podobnych sobie. Na Śląsku osoba z zewnątrz, która przyjechała za pracą, z dala od rodziny, czuje się obco. Jest samotna i anonimowa w dużym mieście, nikogo nie obchodzi. Kiedy dzieje się z nią coś złego, nikt tego nie zauważa, nie udziela pomocy.

MT: Próby samobójcze w 2015 roku podjęło aż 80 dzieci w wieku 5-14 lat. Dlaczego nie udaje się temu zapobiegać?

P.G.: Dorośli żyją szybciej, od rana do wieczora nie ma ich w domu. Gdy w rodzinie lub w szkole dziecka zdarzy się patologia albo choroba psychiczna, kształtująca się dopiero osobowość, zdana sama na siebie, może tego nie wytrzymać. Dodatkowo mało kto wie, że depresja u dzieci, inaczej niż u dorosłych, nie objawia się obniżonym nastrojem, lecz zaburzeniami zachowania. Pojawiają się kłopoty w szkole, izolacja od grupy rówieśniczej. Często dziecko, zamiast otrzymać wsparcie, jest dodatkowo karane, bo nie dostrzeżono prawdziwego problemu.

Pomoc psychiatry i psychologa jest wtedy konieczna. W przypadku zaburzeń u dziecka do 13. r.ż. opieką musimy objąć całą rodzinę. Poza tym pamiętajmy, że liczba leków możliwych do zastosowania u pacjentów poniżej 18. r.ż. jest znacznie ograniczona.

MT: Jest szansa na poprawę wskaźników?

P.G.: Kampanie społeczne i psychoedukacja oznaczają większą otwartość i śmiałość w przyznawaniu się do doświadczanych problemów psychicznych, a to z kolei powoduje większą motywację do podjęcia leczenia. Ministerstwo Zdrowia wykonało krok w dobrym kierunku i opracowało „Program zapobiegania depresji w Polsce na lata 2016-2020”, z łącznym budżetem 9,1 mln zł. Program uzyskał pozytywną opinię prezesa AOTMiT, więc zostanie wdrożony. Jednym z celów jest również zmniejszenie liczby samobójstw w Polsce.