Chirurgia naczyniowa

zwężenie tętnic szyjnych

Żylaki kończyn dolnych to trwałe, ograniczone, balonowate poszerzenia żył powierzchownych, mające kształt splotów, guzów lub sznurów widocznych i wyczuwalnych pod skórą. Ich przyczyną jest osłabienie ściany żył. Żylaki mogą powstawać w żyle odpiszczelowej, żyle odstrzałkowej (żylaki głównych pni żylnych), obu tych żyłach oraz ich odgałęzieniach (żylaki gałęzi żylnych). Często towarzyszy im zjawisko cofania się krwi przez niewydolne zastawki (refluks zastawkowy) w żyle odpiszczelowej lub odstrzałkowej, co może zwiększać poszerzenie odgałęzień. Im więcej elementów układu żylnego jest objętych chorobą, tym większe nasilenie objawów.

Żylaki kończyn dolnych należą do najbardziej rozpowszechnionych chorób w dorosłej populacji. Ocenia się, że częstość ich występowania waha się od 30 do 50% w zależności od wieku, płci, liczby przebytych ciąż oraz wielu innych czynników ryzyka. Częściej chorują kobiety oraz osoby w wieku podeszłym. Żylaki kończyn dolnych są najczęstszą przyczyną przewlekłej niewydolności żylnej. Jest to zespół zmian patologicznych powstających w sposób przewlekły w następstwie zaburzenia odpływu krwi z kończyny dolnej. Istotą choroby jest nadciśnienie żylne na obwodzie kończyny wywołane przez dwie grupy czynników: refluks w żyłach głębokich, łączących i powierzchownych (refluks występuje najczęściej w żylakach kończyn dolnych) oraz przeszkoda utrudniająca odpływ żylny z kończyny dolnej, a najczęściej przez skojarzenie tych zaburzeń.

W przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej występuje wiele objawów i dolegliwości, począwszy od zmian jedynie kosmetycznych (teleangiektazje) aż do poważnych następstw, takich jak owrzodzenie goleni. Uszkodzenie tkanek w przewlekłej niewydolności żylnej jest skutkiem procesu zapalnego toczącego się wokół naczyń mikrokrążenia. U blisko 30% chorych z przewlekłą niewydolnością żylną dodatkowo występuje zaburzenie czynności naczyń chłonnych.

 

Objawy kliniczne

U chorych z żylakami kończyn dolnych i przewlekłą niewydolnością żylną obserwuje się znaczną rozpiętość nasilenia objawów klinicznych. Wiele osób nawet z rozległymi żylakami może nie odczuwać żadnych dolegliwości. Niemniej część chorych zgłasza dolegliwości o różnym nasileniu, a wśród nich najczęściej: uczucie ciężkości i zmęczenia kończyn dolnych, zespół niespokojnych nóg, bóle kończyn dolnych, obrzęki, skurcze mięśni i zmiany troficzne skóry lub owrzodzenie żylne. Pajączki naczyniowe i żylaki mogą niekiedy powodować miejscowe dolegliwości bólowe. W przebiegu niewydolności żył powierzchownych rzadko występuje duży obrzęk stopy lub goleni, ale często pojawiają się przemijające obrzęki okolicy stawów skokowych. Nasilenie obrzęku znacząco zmienia się w zależności od pory dnia oraz czasu przebywania w pozycji stojącej. Charakterystyczne jest nasilanie się objawów w pozycji stojącej lub siedzącej i ich ustępowanie po uniesieniu kończyn lub podczas chodzenia.

 

Rozpoznawanie i badania diagnostyczne

Rozpoznanie żylaków kończyn dolnych jest łatwe. Podczas badania przedmiotowego trudno nie spostrzec poszerzeń żył powierzchownych i towarzyszących im obrzęków czy zmian troficznych w 1/3 dalszej goleni (tzw. okolicy getrowej). Niezbędnym elementem badania przedmiotowego u wszystkich chorych z żylakami kończyn dolnych jest zbadanie tętna na kończynach dolnych. Jego brak wskazuje na zaburzenia krążenia tętniczego i może ograniczać możliwości leczenia. U osób z objawami niedokrwienia kończyn dolnych terapię uciskową można stosować jedynie w ograniczonym zakresie, a leczenie operacyjne może być przeciwwskazane. Niezbędnym badaniem obrazowym wykonywanym u chorych z żylakami kończyn dolnych jest ultrasonografia z podwójnym obrazowaniem przepływu. Jej celem jest określenie stopnia niewydolności nie tylko żył powierzchownych dotkniętych żylakami, lecz także – co nie mniej ważne – żył głębokich i przeszywających. Badanie wykonywane przez doświadczonego specjalistę pozwala dodatkowo na rozpoznanie ostrej lub przewlekłej zakrzepicy, zmian pozakrzepowych, zwężeń w świetle żył oraz refluksu.

 

Leczenie

Żylaki kończyn dolnych są wskazaniem do operacji lub zastosowania innej metody zabiegowej pozwalającej usunąć niewydolne żyły powierzchowne lub spowodować ich zamknięcie. Metody te są podstawowym sposobem leczenia żylaków kończyn dolnych. Drugim ważnym sposobem postępowania jest terapia uciskowa. Stosowanie wyrobów (pończoch, opasek) zapewniających stopniowany ucisk kończyny stanowi uzupełnienie leczenia zabiegowego bądź też samodzielną metodę terapii, jeśli chory nie chce lub nie może być operowany. Leczenie powinno się zaczynać od postępowania zachowawczego, polegającego na zastosowaniu metod uciskowych. Stosowanie pończoch elastycznych o stopniowanym ucisku jest skuteczne, niekiedy jednak nie można z nich korzystać z rozmaitych powodów, takich jak trudności w ich założeniu z uwagi na niesprawność, ograniczenia miejscowe (np. otyłość kończyny, kontaktowe zapalenie skóry, tkliwość, kruchość lub potliwość skóry) albo współistnienie niedokrwienia kończyn. Wielu chorych mogących stosować wyroby uciskowe po pewnym czasie rezygnuje z nich z różnych powodów, takich jak uczucie nadmiernego ucisku i gorąca. Częstość nieprzestrzegania zaleceń dotyczących stosowania pończoch waha się od 30 do 65%. Leczenie farmakologiczne może być stosowane na każdym etapie leczenia żylaków kończyn dolnych, jednak nigdy nie może to być jedyny sposób postępowania, ponieważ farmakoterapia ma znaczenie wyłącznie wspomagające.

Diagnostyka żylaków

Niezbędnym badaniem obrazowym jest ultrasonografia z podwójnym obrazowaniem przepływu. Badanie wykonywane przez doświadczonego specjalistę pozwala dodatkowo na rozpoznanie ostrej lub przewlekłej zakrzepicy, zmian pozakrzepowych, zwężeń w świetle żył oraz refluksu.

Należy pamiętać, że głównym celem leczenia żylaków kończyn dolnych i przewlekłej niewydolności żylnej jest doprowadzenie do obniżenia ciśnienia krwi żylnej w dystalnej części kończyny dolnej.

Leczenie chirurgiczne jest jedyną skuteczną metodą leczenia żylaków kończyn dolnych. Współczesne metody terapii obejmują: skleroterapię, skleroterapię pianą, metody ablacyjne pozwalające na zamknięcie głównych pni żył powierzchownych, miniflebektomię i klasyczne operacje. Zwykle u jednego chorego stosuje się wiele tych metod, co zapewnia dobry odległy wynik leczenia. ^{1, 2}

Jak postępować z chorym, u którego rozpoznano żylaki kończyn dolnych?

1. Zlecić wykonanie ultrasonografii z podwójnym obrazowaniem żył kończyn dolnych.

2. Zastosować terapię uciskową (jeśli nie ma przeciwwskazań) niezależnie od tego, czy chory zdecyduje się na leczenie operacyjne.

3. Skierować chorego do chirurga ogólnego lub chirurga naczyniowego, jeśli chory wyraża zgodę na operację.

4. Niezwłocznie skierować do chirurga naczyniowego chorego z zaawansowaną postacią żylaków i przewlekłej niewydolności żylnej: z dużymi obrzękami, zmianami troficznymi, zagojonym lub czynnym owrzodzeniem goleni.

Przewlekłe miażdżycowe niedokrwienie kończyn dolnych

Miażdżyca jest najczęściej rozpoznawaną chorobą aorty oraz tętnic kończyn dolnych. Stanowi główną przyczynę przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych. Do innych, znacznie rzadszych chorób powodujących niedokrwienie kończyn należą: zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń, choroba Takayasu, przerost włóknisto-mięśniowy oraz zespoły uciskowe. Z praktycznego punktu widzenia przy rozpoznaniu przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych z dużym prawdopodobieństwem można przyjąć, że przyczyną jest miażdżyca. Zmiany miażdżycowe w tętnicach kończyn dolnych występują często, ale w 50-80% przypadków nie powodują dolegliwości. Bezobjawowe zmiany miażdżycowe w tętnicach kończyn dolnych stwierdza się u 20% kobiet i mężczyzn >55. r.ż., co wskazuje, że jest to najbardziej rozpowszechniona postać miażdżycy. Zmiany miażdżycowe w kończynach dolnych występują najczęściej w tętnicy udowej powierzchownej w obrębie kanału przywodzicieli, w miejscu podziału tętnicy udowej wspólnej na tętnicę uda głęboką i powierzchowną oraz w miejscu podziału tętnicy biodrowej wspólnej na tętnicę biodrową wewnętrzną i zewnętrzną. Czynniki ryzyka miażdżycy tętnic kończyn dolnych nie różnią się od czynników ryzyka miażdżycy o innym umiejscowieniu. Do najważniejszych należą: wiek, palenie tytoniu, hipercholesterolemia i cukrzyca.

Rozpoznanie niedokrwienia kończyn dolnych

Chromanie przestankowe spowodowane przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych jest na tyle charakterystycznym i powtarzalnym objawem, że w ogromnej większości przypadków wystarcza do ustalenia rozpoznania.

 

Objawy kliniczne

Dolegliwości zgłaszane przez chorego zależą w głównym stopniu od umiejscowienia zwężenia lub niedrożności, stopnia zwężenia oraz obecności i wydolności krążenia obocznego. Zależnie od umiejscowienia zmian miażdżycowych wyróżniamy postać aortalno-biodrową (powyżej więzadła pachwinowego), udowo-podkolanową (powyżej rozwidlenia tętnicy podkolanowej i poniżej więzadła pachwinowego), obwodową (poniżej rozwidlenia tętnicy podkolanowej) oraz zmiany wielopoziomowe. Podstawowym objawem upośledzenia przepływu tętniczego w kończynach dolnych jest chromanie przestankowe. Objaw ten polega na pojawieniu się podczas chodzenia bólu mięśni kończyn dolnych lub mięśni pośladków, który zmusza chorego do zatrzymania się i ustępuje po kilkuminutowym odpoczynku. Dolegliwości są wywoływane w sposób powtarzalny przez to samo natężenie wysiłku. Ból pojawia się zawsze poniżej miejsca niedrożności lub zwężenia tętnicy (chromanie pośladków przy niedrożnej aorcie, chromanie łydki przy niedrożnej tętnicy udowej powierzchownej). Najczęstszą lokalizacją chromania są mięśnie łydki, gdyż zmiany miażdżycowe zazwyczaj powodują zwężenie lub niedrożność tętnicy udowej powierzchownej. U 50-70% osób objawy chromania przestankowego mają charakter stabilny, natomiast u 25% chorych trzeba wykonać operację rekonstrukcyjną tętnic. Do amputacji kończyny dochodzi u ok. 5% chorych z chromaniem przestankowym.

Najbardziej zaawansowaną postacią przewlekłego miażdżycowego niedokrwienia kończyn dolnych jest krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych. W przypadku tej choroby ból początkowo pojawia się w nocy. Wynika to ze zmniejszenia utlenowania mięśni kończyny (głównie stopy i goleni) wywołanego jej poziomym ułożeniem, zmniejszenia przepływu krwi (fizjologiczne obniżenie ciśnienia tętniczego i częstotliwości rytmu serca) oraz zmniejszenia wysycenia krwi tlenem w czasie snu. Do wywołania bólu spoczynkowego wystarcza jedynie poziome ułożenie kończyny. Ból nocny i spoczynkowy zmuszają chorego do opuszczania kończyny z łóżka lub jej silnego zgięcia w stawie biodrowym i kolanowym. Obie te pozycje zwalniają odpływ krwi z kończyny i powodują zmniejszenie bólu. W bardzo zaawansowanym niedokrwieniu pojawia się martwica, w początkowym okresie obejmująca obwodowe części palców stopy i piętę. W większości przypadków zmiany martwicze są suche.

Kryteria rozpoznania krytycznego niedokrwienia kończyn są następujące:

1. Ból spoczynkowy trwający co najmniej 2 tygodnie i nieustępujący po podaniu tradycyjnych leków przeciwbólowych lub obecność martwicy palców lub stopy albo owrzodzenia troficznego.

2. Ciśnienie skurczowe mierzone w okolicy kostki <50 mmHg.

3. Ciśnienie mierzone na paluchu <30 mmHg.

4. Prężność tlenu mierzona oksymetrycznie w obszarze niedokrwienia (TcPO₂) <30 mmHg.

5. Brak pulsującego przepływu na paluchu (pletyzmografia lub fotopletyzmografia).

 

Rozpoznanie i badania diagnostyczne

Rozpoznanie przewlekłego miażdżycowego niedokrwienia kończyn opiera się na badaniu klinicznym, które może być poparte wynikami badań czynnościowych. Chromanie przestankowe spowodowane przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych jest na tyle charakterystycznym i powtarzalnym objawem, że w ogromnej większości przypadków wystarcza do ustalenia rozpoznania. Obiektywną ocenę dystansu chromania przestankowego można przeprowadzić w standardowych warunkach na ruchomej bieżni. Podczas badania przedmiotowego podstawowe znaczenie ma badanie tętna na kończynie dolnej w miejscach typowych: tętnicy udowej, podkolanowej, grzbietowej stopy i piszczelowej tylnej. W diagnostyce różnicowej należy uwzględnić inne przyczyny bólów kończyn: zmiany zwyrodnieniowe i dyskopatię w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń, chromanie wywołane przewlekłą niewydolnością żylną, zespół usidlenia tętnicy podkolanowej, choroby zwyrodnieniowe stawu biodrowego i kolanowego, zwyrodnienie torbielowate przydanki.

Rozpoznanie krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych na podstawie badania klinicznego nie jest trudne. Pozwala je ustalić obecność bólów spoczynkowych oraz zmian troficznych przy braku tętna w miejscach typowych na kończynie.

Podstawowym badaniem wykonywanym u chorych z przewlekłym miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych i krytycznym niedokrwieniem kończyn dolnych jest oznaczenie wskaźnika kostkowo-ramiennego. Ultrasonografia z podwójnym obrazowaniem przepływu pozwala na ocenę rozległości i umiejscowienia zmian miażdżycowych w kończynach dolnych. Wynik tego badania nie ma jednak wpływu na prowadzone leczenie zachowawcze.

 

Leczenie

Chorzy z chromaniem przestankowym dłuższym niż 200 m zwykle przez wiele lat mogą być skutecznie leczeni zachowawczo. Celem terapii w tej grupie chorych jest poprawa jakości życia przez łagodzenie objawów niedokrwienia kończyn. Wszystkie osoby, u których rozpoznajemy miażdżycę tętnic kończyn dolnych, nawet jeśli jest bezobjawowa, powinny mieć modyfikowane czynniki ryzyka miażdżycy. Bezwzględnie należy zaprzestać palenia tytoniu. Terapia obejmuje ponadto leczenie nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, stosowanie statyn i leków antyagregacyjnych. Jedynymi skutecznymi lekami w terapii chorych z chromaniem przestankowym są cylostazol i naftydrofuryl (oba niedostępne w Polsce). Pentoksyfilina nie ma udowodnionego skutecznego działania w leczeniu chorych z chromaniem przestankowym. Drugim, równie ważnym elementem zachowawczego leczenia chorych z chromaniem przestankowym jest systematyczny, kontrolowany trening marszowy, który prowadzony jest według schematu: 3 miesiące, 3 × w tygodniu przez 30 minut.

Chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyn nie należy leczyć zachowawczo. Jedynym skutecznym sposobem uratowania krytycznie niedokrwionej kończyny jest operacja przywracająca prawidłowy przepływ krwi. Leczenie operacyjne obejmuje zabiegi wewnątrznaczyniowe i operacje klasyczne. W przypadkach, w których nie można przywrócić krążenia w kończynie dolnej, niezbędna jest jej amputacja. ^{3, 4}

Jak postępować z chorym, u którego rozpoznano przewlekłe miażdżycowe niedokrwienie kończyn dolnych lub krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych?

1. Leczenie zachowawcze należy prowadzić u chorych z dystansem chromania >200 m. Wyjątek stanowią osoby młode, aktywne, którym dystans chromania 200 m znacznie ogranicza aktywność życiową i zawodową.

Kogo należy bezwzględnie skierować na konsultację do chirurga naczyniowego?

1. Chorego z dystansem chromania <200 m.

2. Chorego z bólem spoczynkowym i zmianami troficznymi w obrębie stopy lub goleni.

 

Opóźnienie skierowania do chirurga naczyniowego może prowadzić do amputacji kończyny!

Wskazania do konsultacji

Chorego z przewlekłym miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych należy bezwzględnie skierować na konsultację do chirurga naczyniowego, jeśli dystans chromania nie przekracza 200 m lub występuje ból spoczynkowy i zmiany troficzne w obrębie stopy lub goleni.

Tętniak aorty brzusznej

Prawidłowa średnica aorty brzusznej wynosi 20-22 mm w odcinku poniżej tętnic nerkowych oraz 17-20 mm ponad rozwidleniem aorty na tętnice biodrowe. Zależy to od wieku, płci i budowy ciała. Tętniakiem aorty brzusznej nazywamy odcinkowe zwiększenie jej średnicy o co najmniej 50% w stosunku do odcinka położonego bezpośrednio powyżej miejsca poszerzenia. Tym mianem określa się także poszerzenie średnicy aorty ponad 30 mm. Średnica tętniaka aorty brzusznej zwiększa się z wiekiem, przeciętnie 3-5 mm rocznie. Według danych szacunkowych tętniaki aorty brzusznej występują u 4-7% osób >60. r.ż., a w przypadku chorych >75. r.ż. u 9-10%. U mężczyzn tętniaki występują ponad trzykrotnie częściej niż u kobiet. Ponad 90% tętniaków aorty brzusznej jest umiejscowionych poniżej odejścia tętnic nerkowych. W ostatnich latach stale wzrasta liczba rozpoznawanych i operowanych tętniaków aorty brzusznej. Jest to spowodowane dwiema przyczynami – istotnym wydłużeniem czasu życia oraz powszechną dostępnością badań obrazowych, zwłaszcza ultrasonografii doplerowskiej. Obecnie rozpoznaje się 20-40 tętniaków aorty brzusznej na 100 tys. mieszkańców.

Ze względu na budowę ściany tętniaka rozróżniamy: tętniaki prawdziwe, których ściana składa się ze wszystkich warstw ściany tętnicy, tętniaki rzekome, których ścianę stanowi tylko jedna z warstw ściany tętnicy, zwykle przydanka lub – co jest znacznie częstsze – torebka łącznotkankowa otaczająca wynaczynioną w wyniku przerwania ciągłości tętnicy krew, oraz tętniaki rozwarstwiające, których ściana jest rozwarstwiona strumieniem krwi. Tętniaki aorty brzusznej są zwykle tętniakami prawdziwymi, rzadziej rozwarstwiającymi i tylko wyjątkowo spotyka się tętniaki rzekome. Prawdziwe tętniaki aorty brzusznej mają najczęściej kształt wrzecionowaty, znacznie rzadziej workowaty.

 

Objawy

Objawy zależą od wielkości tętniaka i stadium klinicznego. Wyróżniamy następujące postacie kliniczne tętniaków aorty brzusznej: bezobjawowe, objawowe, pęknięte, zapalne, zakażone, embolizujące i rozwarstwiające.

 

Tętniak bezobjawowy

W 65-75% przypadków tętniak aorty brzusznej nie daje objawów klinicznych. U 75% chorych jest rozpoznawany przypadkowo, w czasie badania obrazowego jamy brzusznej (najczęściej ultrasonografii) wykonywanego z innej przyczyny. Niewielki odsetek chorych skarży się na uczucie tętnienia i pełności w jamie brzusznej. Badaniem palpacyjnym tętniaka udaje się wyczuć jedynie u 20-25% chorych. Ryzyko pęknięcia bezobjawowego tętniaka o średnicy <5,5 cm jest bardzo małe.

 

Tętniak objawowy

Objawy pojawiają się wraz z powiększeniem się średnicy tętniaka. Jak już wspomniano, rośnie ona przeciętnie o 3-5 mm rocznie. Objawy zgłaszane przez chorych związane są z uciskiem wywoływanym przez worek tętniaka na okoliczne narządy. Tętniak może uciskać dwunastnicę, powodując utrudnienie pasażu pokarmowego, a nawet okresowe wymioty. Chorzy skarżą się też na rozlane, trudne do umiejscowienia bóle brzucha. Tętniak, uciskając żyłę główną dolną lub żyły biodrowe, może spowodować zaburzenia odpływu krwi żylnej z kończyn, a nawet zakrzepicę żył głębokich. Duży tętniak aorty brzusznej może uciskać moczowód, powodując zastój moczu i bóle w okolicy lędźwiowej. Najczęściej jednak chorzy zgłaszają bóle w okolicy krzyżowej i lędźwiowej, promieniujące do krocza, pachwin i ud. Dolegliwości te są wywołane uciskiem worka tętniaka na sploty i pnie nerwowe okolicy kręgosłupa lędźwiowego. U większości chorych z tętniakiem objawowym jest on wyczuwalny w badaniu palpacyjnym. Rocznie pęka blisko 50% tętniaków objawowych. Rozpoznanie tej postaci tętniaka aorty brzusznej jest wskazaniem do pilnej operacji.

Tętniak pęknięty

Pęknięcie jest najgroźniejszym powikłaniem tętniaka aorty brzusznej. Ryzyko pęknięcia tętniaka zwiększa się wraz z jego średnicą. Tętniaki o średnicy <5 cm pękają u 0,4-5% chorych w ciągu roku, o średnicy 5-6 cm u 4-15%, o średnicy 6-7 cm u 10-20%, o średnicy 7-8 cm u 20-40%, a o średnicy >8 cm u 30-50%. Najczęściej dochodzi do pęknięcia tętniaka do przestrzeni pozaotrzewnowej. W chwili pęknięcia i gwałtownego wynaczynienia krwi chorzy odczuwają nagły, silny ból w okolicy lędźwiowej, promieniujący do okolicy krzyżowej, krocza, podbrzusza i pachwin. Pojawienie się bólu połączone jest zwykle z zasłabnięciem, które może być pierwszym objawem rozwijającego się wstrząsu krwotocznego. Ciasna przestrzeń zaotrzewnowa daje możliwość zwykle przejściowego ograniczenia lub nawet zatrzymania krwawienia w mechanizmie wyrównania ciśnień w aorcie i przestrzeni pozaotrzewnowej. Znacznie rzadziej tętniaki pękają do wolnej jamy otrzewnej, dwunastnicy czy żyły głównej dolnej. Te rodzaje pęknięcia powodują odpowiednio masywny krwotok połączony z szybko narastającym wstrząsem krwotocznym i bólami brzucha, objawy masywnego krwotoku do przewodu pokarmowego lub objawy nadciśnienia w układzie żylnym dolnej połowy ciała.

 

Tętniak zapalny

Tętniaki zapalne stanowią 3,5-12% wszystkich tętniaków. Istotą choroby jest znaczne pogrubienie ściany tętniaka aorty brzusznej połączone z dużym naciekiem zapalnym wszystkich otaczających tkanek i narządów. Naciek obejmuje zwykle dwunastnicę, krezkę oraz pętle jelita cienkiego, krezkę esicy i esicę, tętnice i żyły nerkowe oraz moczowody. Chorzy skarżą się na bóle brzucha, nudności i wymioty. Jeśli dochodzi do wciągnięcia moczowodu i powstania wodonercza, pacjenci zgłaszają bóle w okolicy lędźwiowej. W badaniu przedmiotowym stwierdza się podwyższoną ciepłotę ciała i bolesny opór w jamie brzusznej. Wyniki badań dodatkowych wykazują znacznie zwiększone OB i leukocytozę. Wodonerczu towarzyszy podwyższone stężenie mocznika i kreatyniny oraz krwiomocz.

 

Tętniak zakażony

Jest to bardzo rzadka postać tętniaka aorty brzusznej. Do bakteryjnego zakażenia ściany tętniaka może dochodzić przez ciągłość z okolicznych tkanek lub narządów albo drogą krwi u chorych z zakażeniem uogólnionym. Przyczyną zakażenia są najczęściej gronkowce oraz salmonella. W tej postaci tętniaka aorty brzusznej bardzo często stwierdza się wysoką gorączkę i zły stan ogólny wynikający z ogólnego zakażenia.

 

Tętniak embolizujący

Ta postać tętniaka powoduje występowanie zatorów obwodowych. Odrywające się fragmenty skrzepliny z worka tętniaka zamykają tętnice kończyn dolnych. Może to być przyczyną ostrego niedokrwienia kończyny, jeśli duży fragment skrzepliny zatrzyma się w rozwidleniu tętnicy biodrowej, udowej lub podkolanowej. Częściej dochodzi do zamknięcia małymi skrzeplinami tętniczek palców, co wywołuje ból i sine lub ciemnoniebieskie zabarwienie skóry palców stóp (objaw „sinego palucha”).

 

Tętniak rozwarstwiający

Istotą choroby jest rozwarstwienie ściany aorty, którego początek stanowi zwykle rozdarcie błony wewnętrznej aorty. Jeśli wraz z rozwarstwieniem dochodzi do poszerzenia aorty, możmy rozpoznać tętniaka rozwarstwiającego. Strumień krwi wpływający pod błonę wewnętrzną powoduje jej oddzielenie z wytworzeniem fałszywego kanału przepływu. Wzrost ciśnienia w tym kanale może spowodować znaczne zmniejszenie światła i tym samym zmniejszenie przepływu w kanale prawdziwym. Jeśli rozwarstwienie obejmuje gałęzie trzewne (tętnice nerkowe, krezkową górną i dolną, pień trzewny), może dojść do niedokrwienia nerek, jelit, żołądka, wątroby. Gdy rozwarstwienie obejmuje tętnice biodrowe wspólne, zewnętrzne lub udowe, może nastąpić niedokrwienie kończyn dolnych. Tętniak rozwarstwiający aorty najczęściej występuje w jej odcinku piersiowym, a rozwarstwienie aorty brzusznej jest jedynie jego następstwem. Izolowany tętniak rozwarstwiający aorty brzusznej obserwuje się rzadko. Jego objawem jest nagły, bardzo silny ból w okolicy lędźwiowej i krzyżowej, promieniujący do pachwin, krocza i ud. Jeśli rozwarstwienie obejmuje jedną lub obie tętnice biodrowe wspólne, zewnętrzne lub udowe, obserwuje się silne bóle kończyn dolnych wywołane ich niedokrwieniem.

 

Rozpoznawanie i badania diagnostyczne

Badanie przedmiotowe pozwala na rozpoznanie 65-75% tętniaków aorty brzusznej o średnicy >5 cm. Stwierdza się wówczas tętniący opór w śródbrzuszu. Bolesność tętniaka występuje u chorych z tętniakami objawowymi i zapalnymi. Trudności w wyczuciu tętniaka mogą wystąpić u osób otyłych. Niezbędnym elementem badania przedmiotowego u chorych z tętniakami aorty brzusznej jest badanie tętna na tętnicach kończyn dolnych.

Podstawowe znaczenie w rozpoznawaniu tętniaków aorty brzusznej ma badanie ultrasonograficzne. Pozwala ono ocenić: największą średnicę tętniaka, jego umiejscowienie, rozległość, kształt (workowaty, wrzecionowaty), stosunek do tętnic nerkowych, biodrowych wspólnych, krezkowych, grubość ściany tętniaka oraz umiejscowienie i rozmiary skrzepliny w worku tętniaka. Badanie to wystarcza do rozpoznania i monitorowania wielkości tętniaka u chorych, u których nie ma wskazań do operacji. Przed zakwalifikowaniem chorego do operacji klasycznej lub wewnątrznaczyniowej konieczne jest wykonanie angiografii tomografii komputerowej. Podobnie jak w przypadku ultrasonografii wynik tego badania pozwala określić wielkość tętniaka, jego kształt i położenie oraz warunki anatomiczne decydujące o możliwości zastosowania wewnątrznaczyniowej metody leczenia.

Diagnostyka tętniaka

Podstawowe znaczenie w rozpoznawaniu tętniaków aorty brzusznej ma badanie ultrasonograficzne. Wystarcza ono do rozpoznania i monitorowania wielkości tętniaka u chorych, u których nie ma wskazań do operacji.

 

Leczenie

Wskazaniem do operacji jest tętniak bezobjawowy o średnicy 55 mm u mężczyzn i 52 mm u kobiet, tętniak objawowy, embolizujący, pęknięty i rozwarstwiający. Do wskazań do zabiegu operacyjnego zalicza się również szybkie powiększanie się tętniaka (>1 cm rocznie) oraz obecność w jego ścianie pęcherzykowatych uwypukleń będących miejscami zmniejszonej oporności.

Dysponujemy dwiema doskonałymi metodami leczenia tętniaków aorty brzusznej – wewnątrznaczyniową (implantacja stentgraftu) oraz klasyczną. Pierwszą z nich wykorzystuje się u chorych, u których istnieją przeciwwskazania do operacji klasycznej ze względu na duże ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych, głównie kardiologicznych. Do operacji klasycznych kwalifikuje się chorych młodych, bez obciążeń lub takich, u których założenie stentgraftu nie jest możliwe z przyczyn anatomicznych lub technicznych. Celem operacji tętniaka aorty brzusznej jest zapobieżenie pęknięciu, gdyż liczba powikłań i śmiertelność są znacznie większe wśród chorych z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej. Do operacji nie kwalifikują się osoby, których spodziewany okres przeżycia nie przekracza 12 miesięcy (np. chorzy z zaawansowanym uogólnionym procesem nowotworowym). ^{5, 6, 7}

Co zrobić po rozpoznaniu tętniaka aorty brzusznej?

1. Skierować chorego na badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej w celu oceny wielkości tętniaka aorty brzusznej lub tętnic biodrowych.

2. Po wykonaniu badania ultrasonograficznego skierować chorego na konsultację do chirurga naczyniowego, jeśli średnica tętniaka aorty brzusznej przekracza 55 mm u mężczyzny i 52 mm u kobiety.

3. Jeśli średnica tętniaka aorty brzusznej nie przekracza 55 mm u mężczyzny i 52 mm u kobiety, chorego z bezobjawowym tętniakiem należy poddawać kontrolnemu badaniu ultrasonograficznemu co 6 miesięcy.

4. Na konsultację do chirurga naczyniowego w trybie pilnym powinni trafić chorzy z tętniakami objawowymi, embolizującymi, zapalnymi i zakażonymi.

5. Chorzy z tętniakami pękniętymi i rozwarstwiającymi zwykle nie są leczeni przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. W przypadku ustalenia takiego rozpoznania należy skierować pacjenta do szpitala w trybie natychmiastowym.

Objawowe i bezobjawowe zwężenia tętnic szyjnych

Miażdżyca jest przyczyną 90% zwężeń i niedrożności tętnicy szyjnej wewnętrznej. Zmiany umiejscowione są zwykle w rozwidleniu tętnicy szyjnej wspólnej i w początkowych odcinkach tętnic szyjnych wewnętrznej i zewnętrznej. Znacznie rzadziej przyczyną zwężeń i niedrożności tętnicy szyjnej wewnętrznej są zagięcia kątowe, przerost włóknisto-mięśniowy, tętniaki, rozwarstwienia czy urazy. Zwężenia tętnic szyjnych stwierdza się u 2-6% dorosłej populacji, zależnie od wieku i czynników ryzyka miażdżycy. Zwężenie tętnicy szyjnej należy podejrzewać u osób z chorobą niedokrwienną serca i przewlekłym miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych.

Osłuchiwanie tętnicy szyjnej

U osoby z podejrzeniem zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej konieczne jest dokładne osłuchanie tętnicy szyjnej, szczególnie w okolicy rozwidlenia. Wyraźny szmer w okolicy kąta żuchwy może przemawiać za obecnością zwężenia jednej z tętnic: szyjnej wspólnej, wewnętrznej lub zewnętrznej.

 

Objawy kliniczne

Objawy spowodowane zwężeniem lub niedrożnością tętnicy szyjnej wewnętrznej cechują się dużą różnorodnością, co wynika z bardzo indywidualnej i osobniczo zmiennej wydolności krążenia obocznego. Istnieje wyraźna zależność między stopniem zwężenia a częstością występowania objawów neurologicznych – im większy stopień zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej, tym większe ryzyko wystąpienia objawów niedokrwienia mózgu. Najczęstszą przyczyną wywołującą objawy niedokrwienia mózgu lub siatkówki u chorych ze zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej jest zatorowość spowodowana odrywaniem się fragmentów blaszek miażdżycowych i skrzeplin. Hemodynamiczna przyczyna niedokrwienia mózgu występuje u mniej niż 10% chorych ze zwężeniem tętnic szyjnych.

Zwężenie lub niedrożność tętnicy szyjnej wewnętrznej może wywoływać zaburzenia ruchowe i czuciowe po stronie przeciwnej i zaburzenia mowy, jeśli zmiany w tętnicy znajdują się po stronie półkuli dominującej. Zaburzenia ruchowe to różnego stopnia niedowłady i porażenia mięśni, natomiast zaburzenia czucia to drętwienia, parestezje, znieczulenie i przeczulica skóry. Zaburzenia mowy mają najczęściej charakter afazji ruchowej towarzyszącej niedowładom kończyny górnej, ale występują także jako afazja czuciowa lub mieszana. Wymienione wyżej objawy mogą mieć różne nasilenie i czas trwania, zależnie od rozległości uszkodzenia mózgu i wydolności krążenia obocznego.

Zaburzenia wzrokowe występują po stronie zwężonej lub niedrożnej tętnicy. Najczęściej mają postać przemijającej nagłej ślepoty jednoocznej (amaurosis fugax), rzadziej obuocznej, przemijającego niedowidzenia połowiczego lub kwadrantowego, „mroczków” lub jasnych i szybko znikających punktów widzianych przez chorych. Pacjenci często zgłaszają zaburzenia widzenia o typie przesuwającej się kurtyny zasłaniającej pole widzenia. Objawy oczne w większości przypadków nie są trwałe i ustępują po kilku sekundach lub minutach, rzadko utrzymują się dłużej.

Z innych objawów należy wymienić napadowe bóle i zawroty głowy, zaburzenia równowagi, krótkotrwałe utraty świadomości, omdlenia, utraty przytomności oraz postępujące zaburzenia pamięci i sprawności umysłowej.

 

Rozpoznawanie i badania diagnostyczne

Badanie przedmiotowe chorych ze zwężeniem lub niedrożnością tętnicy szyjnej wewnętrznej niewiele wnosi do rozpoznania. W czasie badania palpacyjnego tętnic znaczenie ma jedynie brak tętna na tętnicy szyjnej wspólnej, skroniowej powierzchownej i podobojczykowej. Nie można wyczuć tętna na tętnicy szyjnej wewnętrznej, gdyż zwykle leży ona w miejscu niedostępnym dla badania palpacyjnego. W czasie badania przedmiotowego u osoby z podejrzeniem zwężenia (niedrożności) tętnicy szyjnej wewnętrznej konieczne jest dokładne osłuchanie tętnicy szyjnej, szczególnie w okolicy rozwidlenia. Wyraźny szmer w okolicy kąta żuchwy może przemawiać za obecnością zwężenia jednej z tętnic: szyjnej wspólnej, wewnętrznej lub zewnętrznej. Szmer pojawia się, gdy zwężenie tętnicy przekracza 70%, ale może zanikać i nie być słyszalny, gdy zwężenie jest większe niż 90%. Przypadkowe stwierdzenie szmeru w okolicy kąta żuchwy zawsze wymaga wykonania badania ultrasonograficznego w celu umiejscowienia i oceny stopnia zwężenia tętnic: szyjnej wspólnej, wewnętrznej i zewnętrznej.

Zalecanym nieinwazyjnym badaniem I rzutu jest ultrasonografia z podwójnym obrazowaniem. Pozwala ona jednocześnie ocenić stopień zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej na podstawie analizy krzywej przepływu lub pomiarów średnicy tętnicy oraz uwidocznić morfologię blaszki miażdżycowej. Na podstawie wyników tego badania można w większości przypadków bezpiecznie i pewnie kwalifikować chorych do udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej, bez konieczności wykonywania arteriografii. Angiografię rezonansu magnetycznego, tomografii komputerowej lub arteriografię klasyczną wykonujemy w przypadku niejednoznacznego wyniku badania ultrasonograficznego.

Wskazaniem do operacji jest objawowe i bezobjawowe zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej przekraczające 70% w badaniu ultrasonograficznym.

 

Leczenie

Stosuje się dwie metody leczenia zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej – wewnątrznaczyniową i klasyczną. Pierwsza jest zalecana u chorych z objawowym zwężeniem przekraczającym 70%, u których z przyczyn anatomicznych lub z powodu znacznych obciążeń kardiologicznych nie można wykonać operacji klasycznej. Pozostali chorzy powinni być operowani metodą klasyczną, gdyż jest to operacja z wyboru zarówno w pierwotnej, jak i wtórnej profilaktyce udaru niedokrwiennego u chorych ze zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej przekraczającym 70%. Do leczenia zachowawczego jako jedynej metody terapii (leki antyagregacyjne, statyny, inhibitory ACE) kwalifikują się tylko chorzy z bezobjawowymi zwężeniami przekraczającymi 70%, u których ze względu na znaczne obciążenia nie można przeprowadzić operacji klasycznej ani zabiegu wewnątrznaczyniowego. ^{8, 9}

Leczenie operacyjne

Wskazaniem do operacji jest objawowe i bezobjawowe zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej przekraczające 70% w badaniu ultrasonograficznym.

Co zrobić przy podejrzeniu zwężenia tętnic szyjnych?

1. Skierować chorego na badanie ultrasonograficzne tętnic szyjnych. Badanie to powinno zostać wykonane u każdego chorego, który przebył epizod neurologiczny lub amaurosis fugax oraz u chorych z przewlekłym miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych, tętniakami aorty brzusznej i chorobą niedokrwienną serca.

2. Skierować chorego na konsultację do neurologa, okulisty i kardiologa.

3. Skierować chorego na konsultację do chirurga naczyniowego, jeśli w badaniu ultrasonograficznym zwężenie tętnic szyjnych wynosi co najmniej 50%, niezależnie od tego, czy zwężenie jest objawowe czy bezobjawowe.

4. Jeśli zwężenie zostało ocenione na <50%, kontrolne badanie ultrasonograficzne tętnic szyjnych należy powtarzać co 6 miesięcy.

5. Wszyscy chorzy ze zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej powinni otrzymywać leki antyagregacyjne, statyny, inhibitory ACE.