Spis treści
We wrześniu br. opublikowano wytyczne amerykańskiego Endocrine Society dotyczące diagnostyki i leczenia hipertriglicerydemii. 1 Powstały one przy współpracy American Heart Association oraz European Society of Endocrinology.
Adresatami wytycznych są lekarze endokrynolodzy oraz inni wykwalifikowani pracownicy ochrony zdrowia. W opracowaniu podano przyjętą przez towarzystwo klasyfikację ciężkości hipertriglicerydemii (tab. 1; na podstawie wytycznych Endocrine Society 1 ).
Tabela 1. Klasyfikacja
ciężkości hipertriglicerydemii
|
Stopień |
mg/dl |
mmol/l |
|
Norma |
<150 |
<1,7 |
|
Granicznie zwiększone stężenie triglicerydów |
150-199 |
1,7 do <2,3 |
|
Umiarkowana hipertriglicerydemia |
200-999 |
2,3 do <11,2 |
|
Ciężka hipertriglicerydemia |
1000-1999 |
11,2 do <22,4 |
|
Bardzo ciężka hipertriglicerydemia |
≥2000 |
≥22,4 |
Główne założenia wytycznych podsumowano w formie 12 wniosków przedstawionych poniżej i szerzej omówiono w części szczegółowej.
Rozpoznanie i definicje
1. Ciężka i bardzo ciężka hipertriglicerydemia zwiększa ryzyko wystąpienia ostrego zapalenia trzustki, a łagodna lub umiarkowana może być czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Zgodnie z wytycznymi National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) u dorosłych zaleca się co najmniej raz na 5 lat wykonywanie w ramach badań przesiewowych w kierunku hipertriglicerydemii oznaczeń stężenia triglicerydów, które stanowią element oceny stężenia lipidów.
2. Rozpoznanie należy ustalić na podstawie oznaczeń stężenia triglicerydów na czczo, a nie po posiłku.
3. Oznaczenie stężenia apoliporoteiny B (ApoB) i lipoproteiny(a) (Lp[a]) może odgrywać rolę, podczas gdy oznaczanie innych apolipoprotein ma małe znaczenie kliniczne.
Przyczyny zwiększonego stężenia triglicerydów – pierwotne i wtórne
4. Pacjentów ze stwierdzonym zwiększonym stężeniem triglicerydów należy oceniać, biorąc pod uwagę wtórne przyczyny dyslipidemii, w tym choroby endokrynne, i stosowane leczenie farmakologiczne. Terapię powinno się koncentrować na przyczynach wtórnych, jeśli stwierdzono ich obecność.
5. Zaleca się, aby chorych z pierwotną hipertriglicerydemią oceniać pod względem występowania otyłości brzusznej, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń metabolizmu glukozy i zaburzeń czynności wątroby.
6. Lekarze powinni rozpatrywać przypadki pacjentów z pierwotną hipertriglicerydemią pod kątem rodzinnego występowania dyslipidemii i chorób sercowo-naczyniowych w celu oceny uwarunkowań genetycznych i przyszłego ryzyka sercowo-naczyniowego.
Ciężka i bardzo ciężka hipertriglicerydemia zwiększa ryzyko wystąpienia ostrego zapalenia trzustki, a łagodna lub umiarkowana może być czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.
Leczenie hipertriglicerydemii
7. Należy wprowadzić modyfikacje trybu życia, aby zgodnie z konsultacjami żywieniowymi uzyskać właściwy skład diety, a ponadto pożądany poziom aktywności fizycznej. Trzeba też ustalić program, który umożliwi redukcję wagi u osób z nadwagą i otyłych jako wstępny etap leczenia chorych z łagodną lub umiarkowaną hipertriglicerydemią.
8. U pacjentów z ciężką i bardzo ciężką hipertriglicerydemią zaleca się redukcję ilości spożywanych tłuszczów oraz węglowodanów prostych w skojarzeniu z leczeniem farmakologicznym w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia zapalenia trzustki.
9. Celem leczenia chorych z umiarkowaną hipertriglicerydemią powinno być obniżenie stężenia cholesterolu nie-HDL (zgodnie z rekomendacjami NCEP ATP III).
10. U chorych obciążonych wysokim ryzykiem zapalenia trzustki wywołanym hipertriglicerydemią lekiem I rzutu stosowanym w celu zmniejszenia stężenia triglicerydów jest fibrat.
11. W wytycznych wskazuje się, że trzy klasy leków (fibraty, niacyna, kwasy tłuszczowe omega-3) same lub w skojarzeniu ze statyną mogą stanowić opcję terapeutyczną u chorych z umiarkowaną lub ciężką hiperlipidemią.
12. Statyn nie należy stosować w monoterapii u chorych z ciężką lub bardzo ciężką hipertriglicerydemią. Leki z tej grupy można wdrożyć w terapii umiarkowanej hipertriglicerydemii w celu zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego.
Komentarz
Przedstawione wytyczne leczenia hipertriglicerydemii Endocrine Society można w pewnym stopniu traktować jako dokument komplementarny do opublikowanych w 2011 r. przez European Society of Cardiology (ESC) i European Atherosclerosis Society (EAS) wytycznych dotyczących leczenia różnych postaci dyslipidemii. 2 Warto przypomnieć, że w wytycznych europejskich podkreśla się, iż dla redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego najistotniejszym celem leczenia jest zmniejszenie stężenia cholesterolu LDL w surowicy.
Wytyczne Endocrine Society ogniskują się na problemie hipertriglicerydemii. Udowodniono, że wysokie stężenia triglicerydów są czynnikiem ryzyka wystąpienia zapalenia trzustki i po ich wykryciu należy wdrożyć intensywne leczenie. Mimo że w obu dokumentach nieco inaczej zdefiniowano granicę dla określenia ryzyka zapalenia trzustki i ciężkiej hipertriglicerydemii (wytyczne ESC/EAS – stężenie triglicerydów >10 mmol/l [>880 mg/dl], wytyczne Endocrine Society >11,2 mmol/l [>1000 mg/dl]), to istnieje zgodność, iż przy ciężkiej hipertriglicerydemii wskazane jest ograniczenie spożycia tłuszczów i węglowodanów prostych, abstynencja alkoholowa, a ponadto jako lek I rzutu należy stosować fibrat. W leczeniu ciężkiej hipertriglicerydemii można stosować leki z trzech grup (fibraty, niacyna, kwasy tłuszczowe omega-3) w monoterapii lub w skojarzeniu ze statyną, natomiast nie zaleca się monoterapii statyną.
Poza farmakoterapią ukierunkowaną na leczenie hipertriglicerydemii istotne znaczenie ma terapia innych chorób metabolicznych (m.in. cukrzycy), które w okresie niewyrównania powodują wzrost stężenia triglicerydów, oraz rezygnacja, o ile to możliwe, z leków, które wpływają na zwiększenie stężenia triglicerydów.
Szczególnie wysokie stężenia triglicerydów można obserwować w sytuacji nałożenia się skłonności genetycznej do hipertriglicerydemii na współistniejącą niewyrównaną cukrzycę i działanie niektórych leków. Zależności te przedstawiono na rycinie 1.
Rycina 1. Czynniki genetyczne i metaboliczne oraz leki sprzyjające hipertriglicerydemii
Bardzo ważne jest uświadomienie pacjentowi, że zmiana trybu życia – wysiłek fizyczny, dieta, rezygnacja z nadmiernego spożywania alkoholu – daje bardzo wymierne efekty. Szacuje się, że w hipertriglicerydemii wysiłek fizyczny, redukcja nadwagi, ograniczenie spożycia cukrów prostych i alkoholu mogą przynieść ponad 30% zmniejszenie stężenia triglicerydów bez stosowania leczenia hipolipemizującego. Niestety, często znacznie prostsze jest dla chorego przyjęcie jeszcze jednej tabletki dodatkowego leku niż czasochłonne ćwiczenia fizyczne oraz wyrzeczenia w zakresie diety i stylu życia. Również lekarz, szczególnie w dobie wszechogarniającej biurokracji i formalizacji pracy, mało czasu i nacisku poświęca na wyjaśnienie znaczenia działań niefarmakologicznych pacjentowi.
Wydaje się, że istnieje jeszcze duża rezerwa w zakresie terapii różnych postaci dyslipidemii zarówno w leczeniu niefarmakologicznym, jak i farmakologicznym. W umiarkowanej hipertriglicerydemii skojarzone leczenie fibratem i statyną jest zazwyczaj postępowaniem bezpiecznym, jeśli uwzględnia się możliwe interakcje lekowe, stopniowo zwiększa dawki leków oraz prowadzi zalecane kontrole kliniczne i biochemiczne.
- 1. Berglund L, Brunzell JD, Goldberg AC, et al. Evaluation and treatment of hypertrigliceridemia. An Endocrine Society Clinical Practice guidelines. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2012;97:2969-89.
- 2. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011;32:1769-818.
Dodaj do ulubionych