Nowości w praktyce

hospitalizacji i znaczącej liczby powikłań oraz zgonów, a dla systemu opieki zdrowotnej stanowi obciążenie w wysokości 100-289 mld dol. rocznie. Na zwiększenie stosowania się do zaleceń lekarza (adherence) w więcej niż jednym schorzeniu wpływały: zmniejszenie opłaty pacjenta za leki, indywidualizacja i kompleksowość opieki (case management) oraz edukacja chorego połączona ze wsparciem behawioralnym. Nie ma jednak pewności co do długoterminowego oddziaływania tych czynników na przestrzeganie zaleceń i ich wpływu na odległe wyniki leczenia.

 

Nowy czynnik ryzyka chorób układu krążenia

• badanie obserwacyjne • n=1216

Shankar A, Xiao J, Ducatman A. Perfluorooctanoic Acid and Cardiovascular Disease in US Adults. Arch Intern Med 2012;172(18):1-7; doi:10.1001/archinternmed.2012.3393.

Kwas perfluorooktanowy (PFOA) wykorzystuje się przy wytwarzaniu wielu produktów powszechnie używanych w gospodarstwach domowych [m.in. środków do konserwacji dywanów, papieru śniadaniowego, teflonu, tekstyliów, nici dentystycznych – przyp. red.]. Jego obecność wykrywa się we krwi 98% Amerykanów. Badania na zwierzętach sugerowały możliwość związku miedzy ekspozycją na PFOA a chorobami układu krążenia. W badaniu wykazano, że wyższe stężenie PFOA we krwi pozytywnie koreluje ze zwiększoną częstością chorób układu krążenia, a zwiększenie ryzyka jest niezależne od takich czynników, jak: wiek, płeć, rasa i pochodzenie etniczne, palenie tytoniu, BMI, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze i stężenie cholesterolu we krwi. Ryzyko u osób z IV kwartyla stężenia PFOA było ok. 2 razy wyższe niż u osób z I kwartyla. Ekspozycja na PFOA może więc być nowym, niezależnym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia.

 

 

Czy odstawiać LABA w dobrze kontrolowanej astmie?

• przegląd systematyczny • metaanaliza • 5 badań

Brozek JL, Kraft M, Krishnan JA, et al. Long-Acting β₂-Agonist Step-off in Patients With Controlled Asthma: Systematic Review With Meta-analysis. Arch Intern Med 2012;172(18):1-11; doi:10.1001/archinternmed.2012.3250.

Z powodu wątpliwości co do bezpieczeństwa długodziałających β₂-mime-tyków (LABA) niektóre instytucje (np. FDA) zalecają ograniczanie ich stosowania. Wyniki metaanalizy wskazują, że u dorosłych i dzieci >15 lat z astmą dobrze kontrolowaną za pomocą glikokortykosteroidu wziewnego w skojarzeniu z LABA odstawienie tego drugiego w porównaniu z kontynuacją terapii oboma lekami istotnie statystycznie pogarsza kontrolę astmy i jakość życia. W pracy nie oceniano jednak ryzyka zaostrzeń i zgonów ze względu na małą liczbę takich zdarzeń.

 

 

Amerykanie wygrywają z hiperlipidemią

• analiza porównawcza wyników 3 przekrojowych badań populacyjnych z lat: 1988-94 (n=16 573), 1999-2002 (n=9471) i 2007-10 (n=11 766)

Carroll MD, Kit BK, Lacher DA, et al. Trends in Lipids and Lipoproteins in US Adults, 1988-2010. JAMA 2012;308(15):1545-54; doi:10.1001/jama.2012.13260.

Od 1988 do 2010 r. w populacji dorosłych mieszkańców USA średnie stężenie cholesterolu zmniejszyło się z 206 do 196 mg/dl, stężenie cholesterolu frakcji LDL ze 129 do 116 mg/dl, średnie stężenie cholesterolu nie-HDL ze 155 do 144 mg/dl, a średnie stężenie cholesterolu frakcji HDL wzrosło z 50,7 do 52,5 mg/dl (dla wszystkich parametrów p <0,001 przy liniowej funkcji trendu). Średnie stężenie triglicerydów wyjściowo wynosiło 118 mg/dl, następnie wzrosło do 129 mg/dl (1999-2002) i zmniejszyło się do 110 mg/dl (2007-10) (p <0,001 przy kwadratowej funkcji trendu). Częstość stosowania leków hipolipemizujących wzrosła z 3,4% do 15,5%, ale wśród osób niestosujących takiej terapii zmiany były podobne do obserwowanych w całej populacji.

Przeszczep szpiku czy komórek macierzystych krwi obwodowej?

• wieloośrodkowe badanie z randomizacją • 48 ośrodków, n=551

Anasetti C, Logan BR, Lee SJ, et al. for the Blood and Marrow Transplant Clinical Trials Network. Peripheral-Blood Stem Cells versus Bone Marrow from Unrelated Donors. N Engl J Med 2012;367:1487-96.

Nie stwierdzono istotnych różnic w 2-letnim przeżyciu między pacjentami, którzy od niespokrewnionego dawcy otrzymali przeszczep szpiku lub komórek macierzystych, izolowanych z krwi obwodowej. W pogłębionej analizie wykazano, że użycie komórek macierzystych krwi obwodowej może zmniejszać ryzyko nieprzyjęcia się przeszczepu, a przeszczep szpiku redukować ryzyko przewlekłej choroby przeszczep przeciwko biorcy.

 

Ograniczenie dożylnej podaży sodu może zmniejszać ryzyko ostrego uszkodzenia nerek

• doniesienie wstępne • prospektywne otwarte badanie sekwencyjne • n=760 pacjentów hospitalizowanych na OIOM

Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, et al. Association Between a Chloride-Liberal vs Chloride-Restrictive Intravenous Fluid Administration Strategy and Kidney Injury in Critically Ill Adults. JAMA 2012;308(15):1566-72; doi:10.1001/jama.2012.13356.

W okresie kontrolnym podawano płyny dożylne w sposób standardowy, a w okresie interwencyjnym wprowadzono restrykcje w stosowaniu płynów zawierających duże ilości sodu (np. 0,9% NaCl, 5% roztwór albumin – ich użycie musiało być autoryzowane przez specjalistę; w ich miejsce stosowano roztwór Hartmanna lub ubogi w sód 20% roztwór albumin). Średnia podaż sodu zmniejszyła się z 694 do 496 mmol na pacjenta, a średnie stężenie kreatyniny z 22,6 do 14,8 μmol/l (p=0,03). W okresie interwencyjnym częstość występowania ostrego uszkodzenia nerek wynosiła 8,4%, a w okresie kontrolnym 14%, leczenie nerkozastępcze stosowano zaś odpowiednio u 6,3 i 10% pacjentów (p=0,005). Nie stwierdzono natomiast różnic w śmiertelności szpitalnej, w długości pobytu w szpitalu i na OIOM ani też w potrzebie stosowania leczenia nerkozastępczego po hospitalizacji.

 

Czy włączyć markery zapalenia do rutynowej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego?

• modelowanie matematyczne • analiza 52 badań prospektywnych • n=246 669

The Emerging Risk Factors Collaboration. C-Reactive Protein, Fibrinogen, and Cardiovascular Disease Prediction. N Engl J Med 2012;367:1310-20.

Dołączenie biomarkerów stanu zapalnego, takich jak stężenie białka C-reaktywnego (CRP) lub stężenie fibrynogenu, do rutynowej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego u osób bez rozpoznanej choroby układu krążenia, przy jednoczesnym zastosowaniu aktualnych wytycznych leczenia (włączenie statyny przy 10-letnim ryzyku >20%) może dodatkowo zapobiec jednemu incydentowi sercowo-naczyniowemu na 400-500 osób poddanych badaniu przesiewowemu.

 

Czy ograniczenie spożycia napojów słodzonych cukrem wpływa na masę ciała dzieci i młodzieży?

Badanie 1

• badanie prospektywne z randomizacją • n=641 dzieci w wieku 4-12 lat z prawidłową masą ciała

de Ruyter JC, Olthof MR, Seidell JC, et al. A Trial of Sugar-free or Sugar-Sweetened Beverages and Body Weight in Children. N Engl J Med 2012;367:1397-406.

Dzieci włączone do badania otrzymywały w szkole 250 ml napoju słodzonego cukrem lub niskokalorycznego napoju o podobnym smaku. Ukryte zastąpienie napoju zawierającego cukier napojem niskokalorycznym zmniejszyło przyrost masy ciała i odkładanie się tkanki tłuszczowej u dzieci z prawidłową masą ciała.

Badanie 2

• badanie prospektywne z randomizacją • n=224 nastolatków z otyłością lub nadwagą
Ebbeling CB, Feldman HA, Chomitz VR, et al. A Randomized Trial of Sugar-Sweetened Beverages and Adolescent Body Weight. N Engl J Med 2012;367:1407-16.
Regularnie spożywających słodkie napoje nastolatków z nadwagą lub otyłością losowo przydzielono do grupy poddanej interwencji polegającej na ograniczeniu spożycia napojów słodzonych cukrem lub do grupy kontrolnej. Po roku przyrost BMI był mniejszy w grupie poddanej interwencji niż w grupie kontrolnej, ale efekt ten nie utrzymał się w kolejnym roku obserwacji, w czasie którego zaprzestano interwencji (follow-up).

Czy HTZ rozpoczęta krótko po menopauzie zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe i jest bezpieczna?

• badanie otwarte z randomizacją i grupą kontrolną • n=1006 • 10 lat interwencji + 6 lat obserwacji

Schierbeck LL, Rejnmark L, Tofteng CL, et al. Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial. BMJ 2012;345:e6409.

Do badania włączano zdrowe kobiety w wieku 45-58 lat, które ostatnie krwawienie miesięczne miały 3-24 miesiące wcześniej lub zgłaszały objawy okołomenopauzalne, a ich stężenie FSH odpowiadało wartościom właściwym dla okresu pomenopauzalnego. W grupie interwencyjnej stosowano hormonalną terapię zastępczą (HTZ): u kobiet z zachowaną macicą w formie tabletek trójsekwencyjnych (2 mg 17-β-estradiolu przez 12 dni, 2 mg 17-β-estradiolu + 1 mg octanu noretisteronu przez 10 dni, 1 mg 17-β-estradiolu przez 6 dni), a u kobiet po histerektomii 17-β-estradiol w dawce 2 mg/24 h. Badanie planowano na 20 lat, ale po 10 latach je przerwano ze względu na pochodzące z innych badań informacje o możliwej szkodliwości HTZ; obserwację prowadzono jednak przez kolejnych 6 lat. Na złożony parametr oceny końcowej składały się: zgon, hospitalizacja z powodu niewydolności serca i zawał mięśnia sercowego. W ciągu 10 lat interwencji zdarzenia takie wystąpiły u 16 kobiet z grupy leczonej i 33 z grupy kontrolnej (HR=0,48; p=0,015). Zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego nie było okupione wzrostem częstości jakiegokolwiek nowotworu (36 w grupie leczonej v. 39 w grupie placebo; p=0,71) ani raka piersi (odpowiednio 10 v. 17; p=0,17). Nie obserwowano też zwiększonego ryzyka zakrzepicy żylnej ani udaru mózgu. Po 16 latach obserwacji redukcja ryzyka zdarzeń składających się na pierwszorzędowy parametr oceny końcowej utrzymywała się i nie wiązała ze wzrostem ryzyka nowotworów.

 

Ustekinumab skuteczny w opornej na leczenie chorobie Leśniowskiego-Crohna

• badanie z randomizacją, z podwójnie ślepą próbą i kontrolą placebo • n=526

Sandborn WJ, Gasink C, Gao LL, et al. for the CERTIFI Study Group. Ustekinumab Induction and Maintenance Therapy in Refractory Crohn’s Disease. N Engl J Med 2012;367:1519-28.

Ustekinumab jest przeciwciałem monoklonalnym przeciwko interleukinie 12 i 23. Badano jego skuteczność u pacjentów ze średnio ciężką i ciężką chorobą Leśniowskiego-Crohna, oporną na leczenie anty-TNF. W grupie leczonej ustekinumabem w dawkach 1, 3 lub 6 mg/kg odpowiedź na leczenie (ocenianą po 6 tygodniach) uzyskano u odpowiednio 36,6, 34,1 i 39,7% pacjentów, a w grupie placebo u 23,5% (p=0,005 w odniesieniu do dawki 6 mg/kg). Odsetek remisji po 6 tygodniach w grupie leczonej i placebo był porównywalny. Następnie wśród 146 pacjentów, u których wystąpiła odpowiedź na leczenie, dokonano powtórnej randomizacji do grupy otrzymującej ustekinumab podskórnie w dawce 90 mg lub placebo w 8. i 16. tygodniu. Terapia podtrzymująca skutkowała istotnym zwiększeniem odsetka remisji klinicznej (41,7 v. 27,4%; p=0,03) i odpowiedzi na leczenie (69,4 v. 42,5%; p <0,001) w 22. tygodniu. W fazie indukcji poważne zakażenia wystąpiły u 7 pacjentów (6 leczonych ustekinumabem), a podczas leczenia podtrzymującego u 11 (4 otrzymujących ustekinumab). U 1 pacjenta leczonego ustekinumabem rozwinął się rak podstawnokomórkowy skóry.

 

Spożycie wapnia a ryzyko pierwotnej nadczynności przytarczyc – kolejne dane z Nurses’ Health Study

• prospektywne badanie kohortowe • n=58 354 • 22 lata obserwacji

Paik JM, Curhan GC, Taylor EN. Calcium intake and risk of primary hyperparathyroidism in women: prospective cohort study. BMJ 2012;345:e6390.

Zwiększone spożycie wapnia, zarówno w diecie, jak i pochodzącego z suplementów, w sposób niezależny od innych czynników zmniejsza ryzyko pierwotnej nadczynności przytarczyc.

 

W chorobie Alzheimera nie należy przerywać skutecznego leczenia objawowego

• badanie randomizowane, z podwójnie ślepą próbą • n=110

Devanand DP, Mintzer J, Schultz SK, et al. Relapse Risk after Discontinuation of Risperidone in Alzheimer’s Disease. N Engl J Med 2012;367:1497-507.

U pacjentów z chorobą Alzheimera, u których psychozę lub pobudzenie skutecznie leczono rysperydonem przez 4-8 miesięcy, odstawienie tego leku zwiększa ryzyko nawrotów psychozy lub pobudzenia.

 

Czy podczas cholecystektomii rutynowo wykonywać Śródoperacyjną cholangiografię?

• kohortowe badanie populacyjne • n=51 041 cholecystektomii zgłoszonych do szwedzkiego rejestru GallRiks

Törnqvist B, Strömberg C, Persson G, et al. Effect of intended intraoperative cholangiography and early detection of bile duct injury on survival after cholecystectomy: population based cohort study. BMJ 2012;345:e6457.

Podczas 51 041 cholecystektomii stwierdzono 747 (1,5%) jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych. Relatywnie wysoki odsetek uszkodzeń dróg żółciowych wiąże się z ewidencjonowaniem w rejestrze GallRiks (The Swedish Registry for Gallstone Surgery and ERCP) zarówno uszkodzeń drobnych, jak i poważnych. Po roku od operacji śmiertelność wśród chorych z jatrogennym uszkodzeniem dróg żółciowych była większa niż u pacjentów bez niego (3,9% v. 1,1%). Analiza krzywych Kaplana-Meiera wykazała, że wczesne wykrycie uszkodzenia dróg żółciowych (podczas pierwotnej operacji) zmniejsza ryzyko zgonu. Zastosowanie śródoperacyjnej cholangiografii zmniejszało ryzyko zgonu po cholecystektomii o 62% (HR 0,38; 95% CI 0,31-0,46).

 

Redukcja dawki insuliny u hospitalizowanych pacjentów z przewlekłą chorobą nerek zmniejsza ryzyko hipoglikemii i nie pogarsza kontroli glikemii

• badanie wieloośrodkowe z randomizacją • n=107 pacjentów z cukrzycą typu 2 i GFR <45 ml/min

Baldwin D, Zander J, Munoz C, et al. A Randomized Trial of Two Weight-Based Doses of Insulin Glargine and Glulisine in Hospitalized Subjects With Type 2 Diabetes and Renal Insufficiency. Diabetes Care 2012;35(10):1970-4.

Przewlekła choroba nerek u chorych na cukrzycę leczonych insuliną może zwiększać ryzyko hipoglikemii podczas hospitalizacji. Badano, czy redukcja dawki insuliny zmniejszy to ryzyko, nie pogarszając jednocześnie kontroli glikemii. Do badania włączano chorych na cukrzycę typu 2 od co najmniej roku, z GFR <45 ml/min, ale niewymagających dializoterapii, oraz z wyjściowym stężeniem glukozy >180 mg/dl. Pacjentom podawano insulinę (glarginową 1 ×/24 h albo glulizynową 3 ×/24 h) w dawkach 0,5 j./kg/24 h lub 0,25 j./kg/24 h. W czasie 6 dni obserwacji stężenie glukozy w obu grupach nie różniło się istotnie, ale w grupie otrzymującej insulinę w dawce 0,25 j./kg/24 h incydent hipoglikemii wystąpił u prawie o połowę mniejszej liczby osób (15,5 v. 30%; p=0,008).

 

Kiedy odstawiać klopidogrel po zawale mięśnia sercowego

• kohortowe badanie retrospektywne • n=29 268

Charlot M, Nielsen LH, Lindhardsen J, et al. Clopidogrel discontinuation after myocardial infarction and risk of thrombosis: a nationwide cohort study. Eur Heart J 2012;33(20):2527-34.

Ostatnio toczy się dyskusja na temat czasu odstawiania klopidogrelu po zawale mięśnia sercowego. Do badania włączono wszystkich pacjentów, których w latach 2004-9 w Danii leczono klopidogrelem po przebyciu pierwszego zawału mięśnia sercowego. U 66,4% osób w ostrej fazie zawału wykonano PCI, a pozostałe (33,4%) leczono zachowawczo. Ocenie poddano okres do 18 miesięcy od zawału, a klopidogrel odstawiano po 12 miesiącach. W grupie leczonej zachowawczo ryzyko zgonu lub ponownego zawału mięśnia sercowego w ciągu 3 pierwszych miesięcy od odstawienia klopidogrelu nie różniło się istotnie od ryzyka w ciągu kolejnych 3 miesięcy (IRR=1,07; p=0,79). W grupie poddanej PCI ryzyko w ciągu pierwszych 3 miesięcy od odstawienia klopidogrelu było o prawie 60% większe niż w kolejnych 3 miesiącach (IRR=1,59; p=0,013).

 

 

Współistnienie otyłości brzusznej z niedoborem witaminy D zwiększa ryzyko insulinooporności

• badanie przekrojowe • analiza statystyczna • n=12 900

Kabadi SM, Lee BK, Liu L. Joint Effects of Obesity and Vitamin D Insufficiency on Insulin Resistance and Type 2 Diabetes: Results from the NHANES 2001-2006. Diabetes Care 2012;35(10):2048-54.

Interakcja metaboliczna pomiędzy otyłością brzuszną i obniżonym stężeniem 25(OH)D₃ we krwi synergistycznie zwiększa ryzyko insulinooporności.

 

Przewlekła choroba nerek zwiększa ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

• zbiorcza analiza 5 prospektywnych badań populacyjnych • n=1178 incydentów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej; 599 453 pacjentolat obserwacji

Mahmoodi BK, Gansevoort RT, Næss IA, et al. Association of Mild to Moderate Chronic Kidney Disease With Venous Thromboembolism. Pooled Analysis of Five Prospective General Population Cohorts. Circulation 2012;126:1964-71.

Zmniejszenie eGFR oraz wzrost stosunku stężeń albumin do kreatyniny są niezależnymi czynnikami ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, nawet w zakresie prawidłowych wartości tych parametrów.

 

Co przyniosło wprowadzenie uniwersalnej definicji zawału mięśnia sercowego?

• badanie retrospektywne • n=676 kolejnych pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym przyjętych na oddział intensywnej opieki kardiologicznej od stycznia 1999 do grudnia 2000 r.

Costa FM, Ferreira JF, Aguiar C, et al. Impact of ESC/ACCF/AHA/WHF universal definition of myocardial infarction on mortality at 10 years. Eur Heart J 2012;33:2544-50.

Wprowadzenie uniwersalnej, opartej na stężeniu troponiny, definicji zawału mięśnia sercowego zwiększyło częstość rozpoznania zawału wśród chorych z ostrym zespołem wieńcowym o 1/4 (w porównaniu ze starą definicją opartą na aktywności CK-MB). Całkowita śmiertelność 10-letnia w badanej grupie wynosiła 23,8%; wśród pacjentów z zawałem „rozpoznanym” na podstawie uniesienia odcinka ST – 33,6%, na podstawie starej definicji 55,8%, a nowej 70,1%. Rozpoznanie na podstawie definicji uniwersalnej było niezależnym czynnikiem prognostycznym 10-letniej śmiertelności (skorygowany współczynnik ryzyka AHR=1,58; p=0,003), podczas gdy dla rozpoznania na podstawie starej definicji lub uniesienia odcinka ST nie udało się takiego związku wykazać. Jedno-cześnie zastosowanie leczenia rewaskularyzującego łączyło się z mniejszą śmiertelnością 10-letnią (AHR=0,63; p=0,014).

Aktualizacja definicji zawału mięśnia sercowego

• konsensus ekspertów

Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al.: theWriting Group on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2012;33:2551-67.

Międzynarodowy zespół ekspertów opublikował dokument aktualizujący uniwersalną definicję zawału mięśnia sercowego. Główna zmiana polega na możliwości uwzględnienia w diagnostyce technik obrazowych, które mogą dowodzić martwicy mięśnia sercowego spowodowanej niedokrwieniem. Podkreśla się też możliwość występowania stanów czy zastosowania zabiegów, w których może dochodzić do uszkodzenia komórek miokardium i wzrostu stężenia biomarkerów martwicy (troponin), np. niewydolności serca, niewydolności nerek, zespołu tachykardia-bradykardia, różnych procedur interwencyjnych. Stanom tym lub procedurom może, ale nie musi, towarzyszyć niedokrwienie mięśnia sercowego.

 

 

Redukcja śmiertelności we wstrząsie kardiogennym spowodowanym świeżym zawałem mięśnia sercowego

• analiza danych z rejestrów • n=7531 pacjentów ze świeżym zawałem mięśnia sercowego, w tym 486 ze wstrząsem kardiogennym

Aissaoui N, Puymirat E, Tabone X, et al. Improved outcome of cardiogenic shock at the acute stage of myocardial infarction: a report from the USIK 1995, USIC 2000, and FAST-MI French Nationwide Registries. Eur Heart J 2012;33(20):2535-43.

Na podstawie analizy 3 francuskich rejestrów stwierdzono, że w latach 1995-2005 częstość występowania wstrząsu kardiogennego w świeżym zawale mięśnia sercowego zmniejszyła się z 6,9 do 5,7% (p=0,07). Śmiertelność 30-dniowa zmniejszyła się zarówno u pacjentów bez wstrząsu kardiogennego (9 v. 4%; p=0,003), jak i z nim (70 v. 51%; p <0,001), ale u tych drugich nadal pozostała bardzo wysoka. Na redukcję śmiertelności chorych we wstrząsie wpłynęło zastosowanie PCI; częstość stosowania tej metody w badanym okresie wzrosła z 20 do 50% (p <0,001).

 

NLPZ groźne nawet kilka lat po zawale mięśnia sercowego

• retrospektywne badanie kohortowe • n=99 187

Olsen AM, Fosbøl EL, Lindhardsen J, et al. Long-Term Cardiovascular Risk of Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug Use According to Time Passed After First-Time Myocardial Infarction. A Nationwide Cohort Study. Circulation 2012;126:1955-63.

Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) u chorych po zawale mięśnia sercowego zwiększa ryzyko wieńcowe niezależnie od tego, ile czasu minęło od zawału (obserwację prowadzono do 5 lat po incydencie). Autorzy zalecają długotrwałą ostrożność w stosowaniu NLPZ u osób po zawale.

 

Stosowanie statyn a ryzyko zakażenia Clostridium difficile

• analiza danych retrospektywnych • n=78 096

Motzkus-Feagans CA, Pakyz A, Polk R, et al. Statin use and the risk of Clostridium difficile in academic medical centres. Gut 2012;61:1538-42.

U pacjentów hospitalizowanych, którzy przyjmowali statyny, ryzyko objawowego zakażenia Clostridium difficile było o 22% mniejsze niż u nieprzyjmujących tych leków. Rodzaj stosowanej statyny nie wpływał istotnie na redukcję ryzyka. Dla innych leków hipolipemizujących takiego związku nie udało się wykazać. Autorzy konkludują, że może to mieć związek z plejotropowym działaniem statyn.

 

Skąd biorą się raki jelita grubego u pacjentów z negatywnym wynikiem kolonoskopii?

• badanie kliniczno-kontrolne • 78 osób z rakiem jelita grubego po negatywnej kolonoskopii (grupa badana), 433 z rakiem jelita grubego wykrytym w czasie badań przesiewowych (grupa kontrolna)

Brenner H, Chang-Claude J, Seiler CM, et al. Interval cancers after negative colonoscopy: population-based case-control study. Gut 2012;61:1576-82.

Ryzyko raka jelita grubego po uzyskaniu negatywnego wyniku kolonoskopii jest małe, jednak zdarzają się przypadki raka ujawniającego się przed kolejnym badaniem przesiewowym (1-10 lat od poprzedniego badania). Po przeanalizowaniu takich przypadków okazało się, że rak zwykle jest zlokalizowany w kątnicy lub wstępującej części okrężnicy, a jego nierozpoznanie często wiązało się z niepełnym wykonaniem badania. Rak częściej też występował u osób, u których wskazaniem do kolonoskopii była obecność krwi utajonej w kale. Autorzy konkludują, że większość przypadków raka jelita grubego, który ujawnił się po negatywnym wyniku kolonoskopii, związana jest z jego przeoczeniem podczas badania, a do zmniejszenia ryzyka takich sytuacji może przyczynić się dokładniejsze wykonywanie badania.

 

Uciążliwość kolonoskopii i kolonografii-TK w ocenie pacjentów

• badanie z randomizacją • n=5924

de Wijkerslooth TR, de Haan MC, Stoop EM, et al. Burden of colonoscopy compared to non-cathartic CT-colonography in a colorectal cancer screening programme: randomised controlled trial. Gut 2012;61:1552-9.

Mimo obaw, że kolonoskopia będzie bardziej uciążliwa niż kolonografia-TK, duńscy pacjenci w 14 dni po wykonaniu procedury w ramach programu wczesnego wykrywania raka jelita grubego ocenili kolonografię jako bardziej uciążliwą niż kolonoskopia.

 

Stężenie pierwiastków śladowych a ryzyko raka trzustki

• badanie kliniczno-kontrolne • n=517

Amaral AFS, Porta M, Silverman DT, et al. Pancreatic cancer risk and levels of trace elements. Gut 2012;61:1583-8.

Poza paleniem tytoniu nie ustalono czynników ryzyka zewnątrzwydzielniczego raka trzustki. Do badania włączono 118 chorych z tym rozpoznaniem i 399 hospitalizowanych pacjentów jako grupę kontrolną. Wykazano, że ryzyko raka trzustki zwiększa podwyższone stężenie takich pierwiastków śladowych, jak kadm, arsen, selen i nikiel. Obserwacja wymaga potwierdzenia w innych badaniach.

 

Jak nakłonić pacjentów do przesiewowej kolonoskopii?

• badanie z randomizacją i grupą kontrolną • n=202

Jean-Jacques M, Kaleba EO, Gatta JL, et al. Program to Improve Colorectal Cancer Screening in a Low-Income, Racially Diverse Population: A Randomized Controlled Trial. Ann Fam Med 2012;10(5):412-41.

Wysyłanie zaproszenia na przesiewową kolonoskopię razem z zestawem do samodzielnego badania krwi utajonej w kale zwiększyło zgłaszalność na badania przesiewowe z 5 do 30% (p <0,001) w porównaniu z kierowaniem na badanie osób zgłaszających się na wizytę z innych powodów.

 

 

Czy stosować antybiotyk w nieciężkim zaostrzeniu POChP?

• wieloośrodkowe badanie grup równoległych z podwójnie ślepą próbą, kontrolą placebo i randomizacją • n=310

Llor C, Moragas A, Hernández S, et al. Efficacy of Antibiotic Therapy for Acute Exacerbations of Mild to Moderate Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med 2012;186(8);716-23.

Zastosowanie antybiotyków w nieciężkich zaostrzeniach POChP budzi kontrowersje. Do badania włączano ambulatoryjnych pacjentów z łagodnym lub umiarkowanym zaostrzeniem choroby. Stosowano antybiotykoterapię (amoksycylinę z kwasem klawulanowym 1500/475 mg/24 h w 3 dawkach podzielonych przez 8 dni) lub placebo. Po zakończeniu leczenia (ocena w 9.-11. dniu) za wyleczonych uznano znacząco więcej pacjentów przyjmujących antybiotyk niż placebo (74,1 v. 59,9%; p <0,05). Ponadto u leczonych antybiotykiem średni czas do wystąpienia kolejnego zaostrzenia był dłuższy niż w grupie placebo (233 v. 160 dni; p <0,05).

 

 

Udana próba zastosowania heparyny drobnocząsteczkowej w zaawansowanej marskości wątroby

• otwarte badanie prospektywne • n=70

Villa E, Cammà C, Marietta M, et al. Enoxaparin Prevents Portal Vein Thrombosis and Liver Decompensation in Patients With Advanced Cirrhosis. Gastroenterology 2012;143(5);1253-60.

Pacjenci z zaawansowaną marskością wątroby (wynik w skali Childa-Turcotte’a-Pugha 7-10 pkt.) otrzymywali enoksaparynę (4 tys. j./24 h podskórnie) przez 48 tygodni (grupa eksperymentalna) lub nie otrzymywali leków przeciwzakrzepowych (grupa kontrolna). Co 3 miesiące wykonywano kontrolne badanie USG, a co 6 miesięcy TK jamy brzusznej w celu oceny występowania zakrzepicy żyły wrotnej. Jej pojawienie się było głównym parametrem oceny końcowej. Lekarze oceniający badania obrazowe nie byli poinformowani, do której grupy należą pacjenci. Po 48 tygodniach u żadnego z pacjentów stosujących enoksaparynę nie wystąpiła zakrzepica żyły wrotnej, a w grupie kontrolnej było 6 takich przypadków na 36 chorych – częstość 16,6%; różnica była istotna statystycznie (p=0,025). W trakcie dalszej obserwacji (do 96. tygodnia) zakrzepica żyły wrotnej wystąpiła u 8,8% leczonych enoksaparyną i 27,7% osób z grupy kontrolnej (p=0,048). Ponadto w grupie leczonej enoksaparyną ryzyko dekompensacji marskości było mniejsze (11,7 v. 59,4%; p <0,0001), a szacowane metodami aktuarialnymi prawdopodobieństwo przeżycia większe (p=0,02). U osób leczonych nie obserwowano istotnych działań niepożądanych, w tym powikłań krwotocznych. Autorzy konkludują, że stosowanie enoksaparyny u chorych z zaawansowaną marskością wątroby opóźnia wystąpienie zakrzepicy żyły wrotnej oraz prawdopodobnie opóźnia wystąpienie dekompensacji marskości, a nawet wydłuża przeżycie.

 

Długotrwałe stosowanie β-adrenolityków u pacjentów, których stan jest stabilny – pomaga czy szkodzi?

• długookresowe kohortowe badanie obserwacyjne • n=44 708

Bangalore S, Steg G, Deedwania P, et al. for the REACH Registry Investigators. β-Blocker Use and Clinical Outcomes in Stable Outpatients With and Without Coronary Artery Disease. JAMA 2012;308(13):1340-9.

Aby ocenić wpływ β-adrenolityków na występowanie incydentów sercowo-naczyniowych u pacjentów, których stan jest stabilny, analizowano grupę osób z rejestru REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) z przebytym zawałem mięśnia sercowego (n=14 043), chorobą niedokrwienną serca bez zawału (n=12 012) i tylko z czynnikami ryzyka choroby wieńcowej (n=18 653). Złożonym pierwszorzędowym parametrem oceny końcowej było wystąpienie zgonu z przyczyn krążeniowych, niezakończonego zgonem zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu, a drugorzędowym wystąpienie wymienionych wcześniej zdarzeń i dodatkowo hospitalizacja z powodu powikłań zakrzepowo-zatorowych lub wykonanie procedury rewaskularyzacyjnej. Średni czas obserwacji wynosił 44 miesiące. Co zaskakujące, u chorych po zawale nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w częstości występowania zdarzeń składających się na pierwszorzędowy parametr oceny końcowej między pacjentami stosującymi β-adrenolityki a niestosującymi tych leków (16,96 v. 18,60%; HR=0,9; p=0,14). W podgrupie z niedawno przebytym zawałem (do roku) stwierdzono jednak rzadsze występowanie zdarzeń składających się na drugorzędowy parametr oceny (OR=0,77). W grupie osób z chorobą wieńcową bez przebytego zawału częstość występowania zdarzeń należących do pierwszorzędowego parametru oceny końcowej nie różniła się między stosującymi β-adrenolityki a niestosującymi ich (12,94 v. 13,55%; HR=0,92; p=0,31), zaś częstość zdarzeń z drugorzędowego parametru była wyższa w grupie leczonej β-adrenolitykami (30,59 v. 27,84%; OR=1,14; p=0,01). Pacjenci bez choroby wieńcowej stosujący β-adrenolityki byli bardziej narażeni na wystąpienie zdarzenia składającego się na pierwszorzędowy parametr oceny końcowej niż niestosujący tych leków (14,22 v. 12,11%; HR=1,18; p=0,02).

 

CPAP w leczeniu obturacyjnego bezdechu podczas snu – rzeczywista skuteczność czy efekt oczekiwanej poprawy?

• metaanaliza • modelowanie matematyczne

Crawford MR, Bartlett DJ, Coughli SR, et al. The effect of continuous positive airway pressure usage on sleepiness in obstructive sleep apnoea: real effects or expectation of benefit? Thorax 2012;67:920-92.

Skuteczność kliniczna aparatów wytwarzających ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych (CPAP) w leczeniu senności w ciągu dnia u pacjentów z obturacyjnym bezdechem podczas snu może być wynikiem oczekiwania poprawy przez pacjentów.

 

 

Nowy, zarejestrowany w USA antagonista receptorów muskarynowych skuteczny i bezpieczny w POChP

• podwójnie zaślepione badanie z randomizacją i grupą kontrolną • n=828

Jones PW, Singh D, Bateman ED, et al. Efficacy and safety of twice-daily aclidinium bromide in COPD patients: the ATTAIN study. ERJ 2012; 40(4):830-6.

Bromek aklidynium jest nowym długodziałającym antagonistą receptorów muskarynowych do stosowania wziewnego, który w odróżnieniu od innych leków z tej grupy charakteryzuje się szybką hydrolizą w osoczu, co może zmniejszać ryzyko ogólnoustrojowych objawów niepożądanych. Badanie potwierdziło skuteczną poprawę parametrów obturacji oskrzeli podczas podawania leku 2 razy na dobę i małą liczbę (porównywalną z placebo) cholinolitycznych działań niepożądanych.

 

 

HTZ a ryzyko chorób zapalnych jelit – dane z Nurses’ Health Study

• prospektywne badanie kohortowe • n=108 844

Khalili H, Higuchi LM, Ananthakrishnan AN, et al. Hormone Therapy Increases Risk of Ulcerative Colitis but not Crohn’s Diseas. Gastroenterology 2012;143(5):1199-206.

Stosowanie hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) po menopauzie zwiększa ryzyko wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (HR 1,71 dla obecnie stosujących HTZ i 1,65 dla stosujących ją w przeszłości), ale nie choroby Leśniowskiego-Crohna.