Żółtaczka mechaniczna

Spis treści

1. Jakie rozpoznanie wydaje się najbardziej prawdopodobne?
2. Jakie badanie pozwoli na potwierdzenie podejrzeń wysuniętych po analizie wyników badania USG?
Zastosowane leczenie

OPIS PRZYPADKU

63-letnią kobietę przyjęto na oddział chirurgiczny z przewlekłymi bólami brzucha nasilającymi się w ostatnich 3 tygodniach. Od tygodnia obserwowano zażółcenie powłok, wymioty, odbarwienie stolca i brak łaknienia, co sugerowało żółtaczkę mechaniczną. W ciągu ostatnich 2 miesięcy masa ciała pacjentki zmniejszyła się o 8 kg. Na podstawie wcześniejszych badań USG, wykonanych 10 i 12 lat temu, rozpoznano u niej kamicę pęcherzyka żółciowego. Żółtaczkę potwierdzono w badaniach

laboratoryjnych. Wykazano w nich także leukocytozę oraz podwyższone stężenie dimera D i CRP. W wykonanym przy przyjęciu badaniu USG zaobserwowano liczne złogi w pęcherzyku żółciowym i pogrubienie jego ściany z nieregularnym hiperechogenicznym naciekiem w sąsiadującym miąższu wątroby. Stwierdzono także poszerzenie dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych w obrębie prawego płata oraz obecność niewielkiej ilości wolnego płynu w jamie otrzewnej (ryc. 1A, B). W dnie pęcherzyka uwidoczniono silne echo zlokalizowane w zarysie ściany narządu (ryc. 1C).

1. Jakie rozpoznanie wydaje się najbardziej prawdopodobne?

a. Kamica pęcherzyka żółciowego z ostrym stanem zapalnym przechodzącym na miąższ wątroby

b. Kamica pęcherzyka żółciowego z perforacją ściany i migracją złogu do jamy otrzewnej

c. Rak pęcherzyka żółciowego ze współistniejącą kamicą i przewlekłym stanem zapalnym

Wszystkie przedstawione warianty rozpoznania są prawdopodobne. Obraz USG z ryciny 1C sugeruje obecność złogu poza obrysem zmienionego zapalnie pęcherzyka żółciowego (rozpoznanie kamicy jest oczywiste na podstawie wcześniejszych obrazów). Bezdyskusyjne jest także rozpoznanie rozległego nacieku, prawdopodobnie zapalnego, w ścianie i w sąsiedztwie pęcherzyka. Fakt ten mocno uprawdopodabnia wytworzenie odleżyny w dnie pęcherzyka, perforacja jego ściany i migracja złogu do jamy otrzewnej.

2. Jakie badanie pozwoli na potwierdzenie podejrzeń wysuniętych po analizie wyników badania USG?

a. Cholangiografia wsteczna

b. Tomografia komputerowa (TK) z podaniem środka cieniującego

c. Rezonans magnetyczny (RM) z podaniem środka cieniującego

U chorej wykonano badanie TK z fazą pokontrastową (ryc. 2A-C).

Spośród wymienionych wyżej jest to metoda optymalna ze względu na koszt i dostępność oraz wartość diagnostyczną. Badanie wykluczyło obecność złogu w jamie otrzewnej, potwierdzając jednocześnie występowanie zwapnień pozapalnych w dnie pęcherzyka żółciowego i rozległego nacieku w sąsiadującym miąższu wątroby. Obraz zmiany i charakter wzmocnienia w fazie tętniczej (ryc. 2C) nie pozwalają na różnicowanie zapalenia i nacieku raka pęcherzyka żółciowego.

U chorej wykonano zabieg biopsji cienkoigłowej zmian ogniskowych wątroby zlokalizowanych w sąsiedztwie pęcherzyka żółciowego. Wyniki badania cytologicznego bioptatu potwierdziły obecność raka pęcherzyka żółciowego.

Rak pęcherzyka żółciowego występuje zazwyczaj u osób po 60. r.ż., wyraźnie częściej u kobiet (3-4-krotnie więcej przypadków zachorowań). Najczęściej, w ponad 70% przypadków, jest rozpoznawany w fazie zaawansowanej, kiedy szerzy się już na tkanki otaczające i daje przerzuty do węzłów chłonnych. Poza wątrobą często nacieka dwunastnicę i okrężnicę w okolicy zagięcia wątrobowego.

W diagnostyce patologii pęcherzyka żółciowego, zwłaszcza kamicy i stanu zapalnego, ultrasonografia jest badaniem optymalnym zarówno ze względu na koszt i nieinwazyjność, jak i jakość obrazowania (ryc. 3A, B; 4A, B).

Najczęściej badanie to wystarcza do podjęcia decyzji o przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego. Trudności interpretacyjne pojawiają się przy współistnieniu kilku chorób, zwłaszcza tak jak w opisanym przypadku kamicy powikłanej stanem zapalnym pęcherzyka i rozrostem nowotworowym (ryzyko rozwoju guza jest większe przy obecności złogów i stanu zapalnego, choć z drugiej strony u jedynie 1% chorych z kamicą występuje rak pęcherzyka), i dotyczą zarówno oceny obrazu TK, jak i MR. Za pomocą wielofazowej tomografii komputerowej można lepiej ocenić rozległość rozsianej choroby nowotworowej (regionalne węzły chłonne, nacieczenie tkanki tłuszczowej okolicy krezki i dwunastnicy). Naciek w obrębie wątroby jest w TK hipodensyjny, nie ulega wzmocnieniu w fazie pokontrastowej lub wykazuje wzmocnienie brzeżne, co nie pozwala na pewne różnicowanie z naciekiem zapalnym, który wzmacnia się podobnie. Zarys guza w przypadku obu patologii jest najczęściej nieregularny. Cholangiografia wsteczna i cholangiografia MR mają tu mniejsze znaczenie niż w przypadku guzów brodawki Vatera i guzów trzustki.

Zastosowane leczenie

Chorą leczono paliatywnie. Wykonano u niej drenaż przezskórny dróg żółciowych pod kontrolą USG.

Pomimo postępu w onkologii rokowanie w raku pęcherzyka żółciowego pozostaje złe. Leczenie operacyjne jest możliwe w przypadku braku lub ograniczonego naciekania guza na miąższ wątroby i tkanki otaczające. Wykluczenie raka pęcherzyka w przypadku współistnienia kamicy i stanu zapalnego narządu jest w diagnostyce obrazowej szczególnie trudne. W razie wątpliwości i podejrzenia rozrostu w ścianie pęcherzyka rekomendowany jest niezwłoczny zabieg operacyjny.

Następny artykuł:

Nietypowa przyczyna bólu pleców