Leczenie zakażeń układu moczowego u kobiet w ciąży

Spis treści

Bezobjawowy bakteriomocz u kobiet w ciąży
Leki przeciwbakteryjne, które nie powinny być zalecane u kobiet w ciąży
Leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży

U kobiety w ciąży należy wykonać posiew moczu około 16. tygodnia ciąży w celu wykluczenia bezobjawowej bakteriurii, która wymaga zastosowania leku przeciwbakteryjnego. Dobierając lek, należy zminimalizować ryzyko uszkodzenia płodu.

CELE ARTYKUŁU

Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

• rozpoznać bezobjawowy bakteriomocz u kobiety w ciąży

• przeprowadzić leczenie lekiem przeciwbakteryjnym zakażenia układu moczowego u kobiety w ciąży

• rozpoznać zakażenie układu moczowego u kobiety w

ciąży wymagające leczenia szpitalnego

Bezobjawowy bakteriomocz u kobiet w ciąży

U kobiet w ciąży posiew moczu należy wykonać około 16. tygodnia ciąży. Rozpoznanie bezobjawowego bakteriomoczu powinno zostać ustalone na podstawie hodowli moczu pobranego w sposób zmniejszający kontaminację. U kobiety bez objawów bakteriurię rozpoznaje się, gdy w dwóch niezależnych pobraniach moczu stwierdza się ten sam szczep bakterii w ilości 10 ⁵ /ml. Należy wówczas zastosować lek przeciwbakteryjny. Nie ma jednoznacznych badań, które wskazywałyby, jak długo powinno się stosować leczenie przeciwbakteryjne, ale zwykle zaleca się przyjmowanie leków przez 3 do 7 dni. Po zakończeniu terapii, przy kolejnej wizycie u lekarza należy ponownie wykonać posiew moczu. U 30-70% kobiet w ciąży bezobjawowej bakteriurii towarzyszy leukocyturia. Z badań epidemiologicznych wynika, że bezobjawowa bakteriuria występuje u około 1,9-9,5% kobiet w ciąży. ¹ U kobiet, u których rozpoznano bezobjawową bakteriurię w pierwszych tygodniach ciąży, ryzyko wystąpienia odmiedniczkowego zapalenia nerek w dalszym przebiegu ciąży jest 20-30 razy większe niż u kobiet, u których nie stwierdzono bakteriurii. ¹ W przypadku bezobjawowej bakteriurii u kobiety w ciąży zastosowanie leku przeciwbakteryjnego zmniejsza ryzyko odmiedniczkowego zapalenia nerek z 20-35% do 1-4%. ² Obecność bezobjawowej bakteriurii wiąże się też ze zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego oraz niskiej masy urodzeniowej dziecka, a zastosowanie leku przeciwbakteryjnego zmniejsza to ryzyko. Wykonanie posiewu moczu i w razie wykrycia bezobjawowego bakteriomoczu zastosowanie leku przeciwbakteryjnego powinno być złotym standardem u każdej kobiety w ciąży. Badanie ogólne moczu z oceną leukocyturii ma czułość zaledwie 50% w rozpoznaniu bezobjawowego bakteriomoczu. Wśród kobiet w ciąży, u których wdrożono badania przesiewowe i ewentualne leczenie, obserwowano zmniejszenie częstości występowania odmiedniczkowego zapalenia nerek podczas ciąży z 1,8-2,1% do 0,5-0,6%. ^{3, 4}

Leki zalecane w leczeniu bezobjawowego bakteriomoczu lub zakażenia pęcherza moczowego u kobiet w ciąży ^{5, 6, 7, 8}

Leki przeciwbakteryjne I rzutu

nitrofurantoina 100 mg doustnie 4 × na dobę 5-7 dni^*
amoksycylina 500 mg doustnie 2 × na dobę przez 5-7 dni
amoksycylina/kwas klawulanowy 500 mg/125 mg doustnie 2 × na dobę przez 3-7 dni
cefaleksyna 500 mg doustnie 2 × na dobę przez 3-7 dni
cefuroksym 250 mg doustnie 2 × na dobę przez 3-7 dni

Leki przeciwbakteryjne II rzutu

fosfomycyna 3 g doustnie w pojedynczej dawce rozpuszczone w 100 ml wody

^*W Polsce dostępna jest pochodna nitrofuranu – furagina.

Leki przeciwbakteryjne, które nie powinny być zalecane u kobiet w ciąży

Kobiety w ciąży nie powinny stosować tetracyklin, ponieważ leki te uszkadzają zęby i kości u płodu. Trimetoprim nie powinien być stosowany w pierwszym trymestrze ciąży, ponieważ może powodować wady rozwojowe twarzy i serca u płodu. ⁵ Sulfametoksazolu nie należy stosować w trzecim trymestrze ciąży z powodu ryzyka wystąpienia żółtaczki jąder podkorowych mózgu u noworodka. ⁵ Stosowanie fluorochinolonów podczas ciąży jest przeciwwskazane, ponieważ mogą one spowodować rozszczep kręgosłupa z przepukliną oponowo-rdzeniową, wodogłowie, spodziectwo, niezstąpienie jąder, przepuklinę pachwinową, obustronny niedorozwój bioder oraz ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej. Antybiotyki makrolidowe nie powinny być lekami I rzutu w zapaleniu dróg moczowych podczas ciąży.

Bezpieczeństwo leków przeciwbakteryjnych stosowanych w zakażeniu dróg moczowych u kobiet w ciąży

Furagina – nie stosować w I trymestrze ciąży

Fosfomycyna (kat. B)

Amoksycylina (kat. B)

Amoksycylina/kwas klawulanowy (kat. B)

Cefaleksyna (kat. B)

Cefuroksym (kat. B)

Ceftriakson (kat. B)

Leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży

W przypadku wystąpienia odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiety w ciąży powinno się zastosować przez 14 dni antybiotyk. Należy również rozważyć hospitalizację oraz podaż dożylną antybiotyku. Hospitalizacja jest konieczna, jeżeli pojawią się objawy sepsy oraz jeżeli chora wymaga nawodnienia pozajelitowego z powodu wymiotów lub nieprzyjmowania pokarmów doustnie. Nie należy zalecać nitrofurantoiny, gdyż osiąga ona stężenie terapeutyczne jedynie w moczu i może być stosowana tylko w zapaleniu dolnych dróg moczowych. Należy rozważyć leczenie dożylne antybiotykiem beta-laktamowym. Najczęściej stosowane są amoksycylina z kwasem klawulanowym, cefuroksym lub ceftriakson. Po otrzymaniu posiewu moczu należy skorygować dobór leku. Oprócz posiewu moczu należy wykonać posiew krwi.

Piśmiennictwo

1. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. CID 2005;40:643-54.
2. Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD000490.
3. Gratacos E, Torres P-J, Vila J, et al. Screening and treatment of asymptomatic bacteriuria in pregnancy prevent-pyelonephritis. J Infect Dis 1994;169:1390-2.
4. Uncu Y, Uncu G, Esmer A, et al. Should asymptomatic bacteriuria be screened in pregnancy? Clin Exp Obstet Gynecol 2002;29:281-5.
5. Sulfonamides, nitrofurantoin, and risk of birth defects. Committee Opinion No. 494. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011;117:1484-5.
6. Christensen B. Which antibiotics are appropriate for treating bacteriuria in pregnancy? J Antimicrob Chemother 2000;46 Suppl. S1:29-34.
7. Schnarr J, Smaill F. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections in pregnancy. Eur J Clin Invest 2008;38:50-7.
8. Lee M, Bozzo P, Einarson A, et al. Urinary tract infections in pregnancy. Can Fam Physician 2008;54:583-4.

Komentarz

prof. dr hab. med. Ewa Wender-Ożegowska

lek. Paweł Gutaj Klinika

Jak słusznie podaje autor w pierwszej części artykułu poświęconego leczeniu zakażeń układu moczowego u kobiet w ciąży, bezobjawową bakteriurię można rozpoznać jedynie na podstawie posiewu moczu. Stwierdzenie obecności bakterii w jednorazowej próbce moczu nie uprawnia do rozpoznania bezobjawowej bakteriurii i, co istotne, może prowadzić do nieuzasadnionej antybiotykoterapii.

Warto podkreślić, że w rozporządzeniu Ministra Zdrowia dotyczącym standardów opieki okołoporodowej nad kobietą w ciąży fizjologicznej posiew moczu nie jest uwzględniony na żadnym etapie ciąży.¹W rozporządzeniu tym figurują wyłącznie badania ogólne moczu, na nich lekarze położnicy muszą opierać swe decyzje terapeutyczne. Stoi to w sprzeczności z wymogiem, aby antybiotyki z listy leków refundowanych zapisywać na podstawie wyniku antybiogramu. Ponadto w świetle wytycznych i definicji bakteriurii jest to postępowanie niewłaściwe.

W zależności od rekomendacji, w ramach skriningu bezobjawowej bakteriurii posiew moczu należy wykonać pomiędzy 12. a 16. tygodniem ciąży.² Takie postępowanie pozwala istotnie zredukować ryzyko powikłań u matki i płodu, które szczegółowo przedstawiono w artykule.

Należy dokładnie poinstruować pacjentkę co do techniki pobierania próbki moczu. Ma to na celu zmniejszenie ryzyka jej kontaminacji przez bakterie bytujące w drogach rodnych. Przede wszystkim próbka moczu powinna zostać pobrana podczas pierwszej, porannej mikcji, ze środkowego strumienia moczu, do przeznaczonego do tego celu pojemnika. Pacjentka powinna wcześniej dokładnie podmyć się, optymalnie przy użyciu niepieniącego środka o właściwościach antyseptycznych. Próbka powinna być jak najszybciej przekazana do laboratorium mikrobiologicznego.

W przypadku objawowych ZUM, tj. zakażenia pęcherza moczowego i odmiedniczkowego zapalenia nerek, rozpoznanie najczęściej ustalane jest na podstawie charakterystycznych objawów klinicznych oraz badania ogólnego moczu. Przed rozpoczęciem leczenia należy jednak pobrać mocz na posiew. Takie postępowanie umożliwia włączenie celowanej antybiotykoterapii po uzyskaniu wyniku posiewu z antybiogramem. Jest to szczególnie przydatne w sytuacji niepowodzenia terapii empirycznej oraz nawracających ZUM.

W artykule szczegółowo przedstawiono zasady leczenia przeciwbakteryjnego ZUM z uwzględnieniem profilu bezpieczeństwa leków dla płodu, co z punktu widzenia położnika jest niezmiernie istotne. Bezobjawowa bakteriuria oraz zakażenia pęcherza moczowego mogą być leczone ambulatoryjnie. W przypadku podejrzenia odmiedniczkowego zapalenia nerek, z uwagi na ryzyko, jakie niesie ze sobą ten stan, w naszej opinii najrozsądniejszym postępowaniem jest hospitalizacja każdej pacjentki. Poza kontrolą stanu ogólnego oraz antybiotykoterapią należy również rozważyć ocenę ultrasonograficzną nerek. U kobiet w ciąży często dochodzi bowiem do zastoju moczu, co sprzyja zakażeniom górnej części układu moczowego. Z uwagi na tendencję macicy do dekstrorotacji najczęściej dochodzi do zastoju w nerce prawej. Ultrasonografia jest szczególnie wskazana u kobiet ze współistniejącymi wadami układu moczowego oraz kamicą w wywiadzie. Hospitalizacja ciężarnej z odmiedniczkowym zapaleniem nerek ma również na celu zapobieganie urosepsie, powikłaniu często towarzyszącemu tej chorobie u ciężarnych.

Piśmiennictwo:

1. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2010 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem. Dz.U. z 2010 r. Nr 187, poz. 1259.

2. Lin K, Fajardo K. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for asymptomatic bacteriuria in adults: evidence for the U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med 2008;149(1):W20-4.

Następny artykuł:

Egzamin z medycyny