Spis treści
OPIS PRZYPADKU
55-letni mężczyzna został przyjęty na oddział chirurgiczny z powodu silnych bólów brzucha, wymiotów i zaburzeń oddawania stolca – objawów sugerujących ostre zapalenie trzustki. W badaniach laboratoryjnych potwierdzono rozpoznanie. Wykonano badanie USG, które ujawniło powiększenie trzustki i zatarcie jej echostruktury. Pełną ocenę utrudniało napięcie powłok brzusznych, obrzęk krezki oraz obecność gazu w rozdętych pętlach jelit. Wykonano dwufazowe badanie TK, które potwierdziło
obecność obrzękowej postaci zapalenia trzustki. Nie stwierdzono wówczas płynu w jamie otrzewnej. Śladowa ilość płynu była widoczna w lewej jamie opłucnowej (ryc. 1).
Rycina 1. Badanie TK w ostrej fazie zapalenia trzustki. A. Przekrój poprzeczny. Widoczne znaczne poszerzenie trzustki (obrzęk) z obecnością nacieku zapalnego w otaczającej tkance tłuszczowej, penetrującego wzdłuż naczyń w kierunku widocznej fragmentarycznie (biegun przedni) śledziony. B. Przekrój czołowy. Widoczna niepowiększona śledziona. Cechy nacieku zapalnego w okolicy przedniego bieguna. Bez cech nacieku i przestrzeni płynowych w otoczeniu nerek i mięśni biodrowo-lędźwiowych.
Rycina 1. Badanie TK w ostrej fazie zapalenia trzustki. A. Przekrój poprzeczny. Widoczne znaczne poszerzenie trzustki (obrzęk) z obecnością nacieku zapalnego w otaczającej tkance tłuszczowej, penetrującego wzdłuż naczyń w kierunku widocznej fragmentarycznie (biegun przedni) śledziony. B. Przekrój czołowy. Widoczna niepowiększona śledziona. Cechy nacieku zapalnego w okolicy przedniego bieguna. Bez cech nacieku i przestrzeni płynowych w otoczeniu nerek i mięśni biodrowo-lędźwiowych.
Pacjenta leczono zachowawczo, uzyskując poprawę stanu klinicznego i normalizację parametrów laboratoryjnych. Po czterotygodniowej hospitalizacji wypisano go do domu, w stanie ogólnym dość dobrym, w celu kontynuowania leczenia w trybie ambulatoryjnym.
Po kolejnych 3 tygodniach nastąpiło nasilenie dolegliwości sugerujących zaostrzenie zapalenia (wymioty, bóle brzucha, wzdęcie). Pacjenta ponownie przyjęto na oddział chirurgiczny. Rozpoznanie nawrotu zapalenia potwierdzono w badania laboratoryjnych. Wykonano badanie USG, które wykazało obecność kilku zbiorników płynu w śródbrzuszu, w rzucie trzustki oraz po stronie lewej w nadbrzuszu i w lewej jamie opłucnowej (ryc. 2).
Rycina 2. Badanie USG jamy brzusznej. A. Przekrój poprzeczny przez nadbrzusze. Widoczny hipoechogeniczny zbiornik płynu w rzucie głowy trzustki, przesłonięty powierzchownie przez dwunastnicę. B. Przekrój podłużny przez nadbrzusze. Widoczny opisywany grubościenny zbiornik płynu w śródbrzuszu. W centralnej części widoczne zmiany otoczone płynem naczynia. C. Przekrój podłużny przez lewe podżebrze. Widoczne kolejne zbiorniki płynu w otoczeniu śledziony oraz w rzucie trzonu żołądka.
Rycina 2. Badanie USG jamy brzusznej. A. Przekrój poprzeczny przez nadbrzusze. Widoczny hipoechogeniczny zbiornik płynu w rzucie głowy trzustki, przesłonięty powierzchownie przez dwunastnicę. B. Przekrój podłużny przez nadbrzusze. Widoczny opisywany grubościenny zbiornik płynu w śródbrzuszu. W centralnej części widoczne zmiany otoczone płynem naczynia. C. Przekrój podłużny przez lewe podżebrze. Widoczne kolejne zbiorniki płynu w otoczeniu śledziony oraz w rzucie trzonu żołądka.
Rycina 2. Badanie USG jamy brzusznej. A. Przekrój poprzeczny przez nadbrzusze. Widoczny hipoechogeniczny zbiornik płynu w rzucie głowy trzustki, przesłonięty powierzchownie przez dwunastnicę. B. Przekrój podłużny przez nadbrzusze. Widoczny opisywany grubościenny zbiornik płynu w śródbrzuszu. W centralnej części widoczne zmiany otoczone płynem naczynia. C. Przekrój podłużny przez lewe podżebrze. Widoczne kolejne zbiorniki płynu w otoczeniu śledziony oraz w rzucie trzonu żołądka.
1. Jaki charakter mają uwidocznione zbiorniki płynu?
a. Pseudotorbieli trzustki
b. Ropni międzypętlowych
c. Płynu wysiękowego w jamie otrzewnej
W przewlekłym zapaleniu trzustki najbardziej prawdopodobne jest utworzenie się pseudotorbieli trzustki, jednak często obserwuje się także obecność wysięku w jamie otrzewnej oraz w lewej jamie opłucnowej. Zakażenie przestrzeni płynowych często prowadzi do powstania ropni. Badania obrazowe, zwłaszcza tomografia komputerowa, umożliwiają precyzyjną lokalizację zmian, ale nie pozwalają na określenie ich charakteru. Destrukcja ściany naczynia może doprowadzić do powstania torbieli krwotocznej lub tętniaka rzekomego.
Wykonano badanie TK, które potwierdziło obecność zbiorników płynu w rzucie trzustki oraz w sąsiedztwie śledziony. Stwierdzono śladową ilość płynu w jamie otrzewnej i w lewej jamie opłucnowej (ryc. 3).
Rycina 3. Badanie TK w fazie nawrotu OZT. A. Przekrój poprzeczny przez nadbrzusze. Widoczny hipodensyjny zbiornik płynu w rzucie trzustki. Kolejne zbiorniki widoczne w otoczeniu śledziony. B. Przekrój czołowy przez nadbrzusze. Widoczny hipodensyjny zbiornik płynu w rzucie trzustki. Kolejny widoczny jest w otoczeniu śledziony.
Rycina 3. Badanie TK w fazie nawrotu OZT. A. Przekrój poprzeczny przez nadbrzusze. Widoczny hipodensyjny zbiornik płynu w rzucie trzustki. Kolejne zbiorniki widoczne w otoczeniu śledziony. B. Przekrój czołowy przez nadbrzusze. Widoczny hipodensyjny zbiornik płynu w rzucie trzustki. Kolejny widoczny jest w otoczeniu śledziony.
2. Jakie leczenie należy zastosować?
a. Zachowawcze
b. Drenaż przezskórny torbieli wykonany pod kontrolą USG
c. Operacyjne usunięcie torbieli
W prezentowanym przypadku zaleca się leczenie zachowawcze. Konfiguracja zmian w okolicy śledziony i ich stosunek do miąższu i torebki narządu sugeruje obecność krwiaków podtorebkowych, powstałych najprawdopodobniej w wyniku zakrzepicy żyły śledzionowej. Szacuje się, że powikłania naczyniowe występują u 10-45% pacjentów z zapaleniem trzustki. Najczęściej dochodzi do zakrzepicy naczyń żylnych w wyniku ucisku i rozprzestrzeniania się procesu zapalnego. W ostrym zapaleniu trzustki zakrzepica zwykle rozwija się w żyle śledzionowej (19%), żyle krezkowej górnej (14%) oraz żyle wrotnej (13%). 1 Obecność ognisk zawałowych, krwiaków lub ropni pod torebką śledziony bywa konsekwencją zmian wstecznych. Jeśli leczenie zachowawcze nie doprowadzi do regresji zmian lub jeśli dojdzie do wytworzenia ropnia, konieczna jest splenektomia.
Zastosowane leczenie
Pacjenta leczono zachowawczo, uzyskując stopniową regresję przestrzeni płynowych. Drenaż przezskórny wykonany pod kontrolą USG jest zalecany w leczeniu utrzymujących się pseudotorbieli powiodujacych dolegliwości bólowe, ropni i wysięku otrzewnowego, jeśli wykluczy się obecność tętniaka rzekomego i możliwe jest wykonanie zabiegu z ominięciem jelit i narządów miąższowych.
Zmiany ogniskowe w obrębie śledziony w przebiegu zapalenia trzustki nie są rzadkością (na rycinach 4 i 5 przedstawiono obraz TK u dwojga innych pacjentów).
Rycina 4. Badanie TK pacjentki z zapaleniem trzustki jako powikłaniem kamicy pęcherzyka żółciowego. A. Przekrój poprzeczny. Widoczne niewielkie poszerzenie dróg żółciowych (stan po cholecystektomii). Hipodensyjny obszar w rzucie przedniego bieguna śledziony. B. Przekrój poprzeczny. Hipodensyjny obszar w rzucie przedniego bieguna śledziony. Cechy wysięku w obu jamach opłucnowych (zmiany bardziej nasilone po stronie lewej). Śródoperacyjnie zmiana w śledzionie okazała się ropniem.
Rycina 4. Badanie TK pacjentki z zapaleniem trzustki jako powikłaniem kamicy pęcherzyka żółciowego. A. Przekrój poprzeczny. Widoczne niewielkie poszerzenie dróg żółciowych (stan po cholecystektomii). Hipodensyjny obszar w rzucie przedniego bieguna śledziony. B. Przekrój poprzeczny. Hipodensyjny obszar w rzucie przedniego bieguna śledziony. Cechy wysięku w obu jamach opłucnowych (zmiany bardziej nasilone po stronie lewej). Śródoperacyjnie zmiana w śledzionie okazała się ropniem.
Rycina 5. Badanie TK pacjenta z poalkoholowym przewlekłym zapaleniem trzustki. A. Przekrój czołowy przez nadbrzusze. Widoczne liczne drobne zwapnienia w rzucie trzustki. B. Przekrój poprzeczny przez nadbrzusze. Widoczny trójkątny obszar hipodensyjny w obrębie śledziony – prawdopodobnie ognisko pozawałowe. Ślad płynu w otoczeniu wątroby oraz w lewej jamie opłucnowej.
Rycina 5. Badanie TK pacjenta z poalkoholowym przewlekłym zapaleniem trzustki. A. Przekrój czołowy przez nadbrzusze. Widoczne liczne drobne zwapnienia w rzucie trzustki. B. Przekrój poprzeczny przez nadbrzusze. Widoczny trójkątny obszar hipodensyjny w obrębie śledziony – prawdopodobnie ognisko pozawałowe. Ślad płynu w otoczeniu wątroby oraz w lewej jamie opłucnowej.
Podczas interpretacji wyników badań obrazowych u chorych z zapaleniem trzustki należy zwrócić uwagę na stan narządu, gdyż obecność zmian w śledzionie często wymusza modyfikację leczenia.
Prawidłowe odpowiedzi: 1. a, 2. a
- 1. Mortelé KJ, Mergo PJ, Taylor HM, et al. Peripancreatic vascular abnormalities complicating acute pancreatitis: contrast-enhanced helical CT findings. Eur J Radiol 2004;52(1):67-72.
Następny artykuł:
Dodaj do ulubionych