podczas ciąży jest związane z niewielkim, ale istotnym statystycznie wzrostem ciśnienia tętniczego u potomstwa w okresie dojrzewania.

Streszczenie

Cele. Wcześniejsze badania sugerują, że palenie tytoniu przez matkę w ciąży wiąże się z wyższym ciśnieniem tętniczym u potomstwa stwierdzanym już w dzieciństwie. Celem niniejszej pracy było zbadanie, czy ten związek pozostaje istotny również w późniejszych etapach dorastania i w jakim stopniu jest uwarunkowany czynnikami z okresu rozwoju wewnątrzmacicznego.

Metody. W badaniu wykorzystano dane zawarte w narodowym rejestrze Szwecji. Włączono kohortę 87 223 młodych mężczyzn urodzonych w latach 1983-1988 z udokumentowanym wywiadem na temat palenia tytoniu przez ich matki w czasie ciąży oraz dostępną informacją o wartości ciśnienia tętniczego podczas poboru do wojska. Grupa badana obejmowała ponadto 780 braci z odmiennym wywiadem na temat palenia matek, tzn. w jednej ciąży matka paliła, a w drugiej nie. Uogólnione równania estymacji posłużyły do oszacowania współczynników regresji (β) 95% i przedziałów ufności (95% CI).

Wyniki. Stwierdzono niewielki, ale istotny wzrost zarówno skurczowego (SBP), jak i rozkurczowego (DBP) ciśnienia tętniczego u młodych mężczyzn, których matki paliły w czasie ciąży w porównaniu z synami niepalących matek: 0,26 (95% CI 0,09 do 0,44) oraz 0,45 mmHg (95% CI 0,31 do 0,59) odpowiednio dla SBP i DBP. Analiza ciśnienia u braci matek palących tylko w jednej ciąży wykazała podobny wynik, ale nie osiągnął on istotności statystycznej: 0,85 (95% CI –0,19 do 1,90) dla DBP i 0,81 (–0,56 do 2,19) dla SBP.

Wnioski. Palenie tytoniu podczas ciąży jest związane z niewielkim, ale istotnym statystycznie wzrostem ciśnienia tętniczego u potomstwa w okresie dojrzewania. Wynik badania potwierdza niekorzystny wpływ na ciśnienie tętnicze wewnątrzmacicznej ekspozycji na tytoń.

Komentarz

Wynik opracowania szwedzkich autorów obejmującego dane prawie 90 tys. młodych mężczyzn potwierdzają niekorzystny wpływ nikotyny na płód oraz na stan zdrowia dziecka. Kontynuowanie palenia tytoniu przez kobietę w ciąży jest groźne dla dziecka w okresie okołoporodowym, a ponadto wywiera niekorzystny wpływ na zdrowie potomstwa w przyszłości, warunkując długość i jakość jego życia. Aż 26,2% mężczyzn w tym badaniu było narażonych na nikotynę za sprawą palenia przez ich matki tytoniu w ciąży, w tym 16,8% matek paliło 1-9 papierosów dziennie, a 9,3% ponad 10 papierosów dziennie. Następstwem palenia w ciąży są przede wszystkim przedwczesne porody i obniżona masa urodzeniowa noworodka,­ co w konsekwencji zwiększa ryzyko występowania nadciśnienia tętniczego, otyłości i niewydolności nerek w wieku dorosłym. ²

Po wnikliwym zapoznaniu się z pracą Högberga i wsp. nie można pominąć jednak kilku nasuwających się uwag. Dane na temat palenia tytoniu uzyskiwano na podstawie ankiet, a nie wywiadu lekarskiego. Badanie obejmuje tylko mężczyzn, a jedyny pomiar ciśnienia tętniczego (zapewne różnymi ciśnieniomierzami) wykonywano podczas poboru do wojska, czyli w niecodziennej sytuacji. Wszystkie te czynniki pozostają nie bez znaczenia dla wyniku badania, zwłaszcza przy tak niewielkiej różnicy ciśnień zaobserwowanej między potomkami matek niepalących i palących.

Wyniki poprzednich badań na temat wpływu palenia tytoniu na wartość ciśnienia tętniczego u potomstwa nie są jednoznaczne, niektóre dane potwierdzają taki związek, ³ inne – przeciwnie. ⁴ Podkreśla się również znaczenie uwarunkowań rodzinnych, które mogą modulować wpływ palenia tytoniu przez matkę na zdrowie dziecka. Na przykład palenie tytoniu w domu przez innych domowników, a zatem narażenie kobiety na bierne palenie ma niewątpliwie niekorzystny wpływ na rozwijający się płód. Nie sposób również pominąć statusu socjoekonomicznego rodziny. Częściej kobiety bez wykształcenia palą i są narażone na bierne palenie. Czynniki te nie zostały uwzględnione w omawianym opracowaniu. Ponadto wiek, w którym respondenci byli badani, warunkuje możliwość wystąpienia dodatkowych czynników wpływających na wyższe wartości ciśnienia, jak: otyłość, palenie tytoniu czy spożywanie alkoholu.

Należy jednak podkreślić, że zagadnienie, któremu autorzy poświęcili tyle wysiłku, jest nadzwyczajnie istotne, bowiem statystyki na temat nałogu palenia tytoniu wśród kobiet nie są zadowalające. Jak wynika z badania NATPOL, choć obserwuje się w Polsce zmniejszenie liczby osób palących papierosy (odsetek osób palących wynosi aktualnie 27%, czyli o 7% mniej niż w 2001 r.), to odsetek palących kobiet zmniejszył się jedynie o 3%, podczas gdy mężczyzn o 12%.

Piśmiennictwo:

1. Cnattingius S. The epidemiology of smoking during pregnancy: smoking prevalence, maternal characteristics, and pregnancy outcomes. Nicotine Tob Res 2004;6 (Suppl 2):125-140.

2. Oken E, Levitan EB, Gillman MW. Maternal smoking during pregnancy and child overweight: systematic review and meta-analysis. Int J Obes 2008;32(2):201-10.

3. Lawlor DA, Najman JM, Sterne J, Williams GM, Ebrahim S, Davey Smith G. Associations of parental, birth, and early life characteristics with systolic blood pressure at 5 years of age: findings from the Mater-University study of pregnancy and its outcomes. Circulation 2004;110:2417-2423.

4. Brion MJ, Leary SD, Smith GD, Ness AR. Similar associations of parental prenatal smoking suggest child blood pressure is not influenced by intrauterine effects. Hypertension 2007;49:1422-1428.

Przedruk z „Nowości w medycynie – Nadciśnienie tętnicze. 31.05.2012 (122/488). 

Zastosowanie kontrastu jodowego a zaburzenia czynności tarczycy

dr n. med. Ewelina Szczepanek-Parulska

prof. dr hab. med. Marek Ruchała

Katedra i Klinika Endokrynologii, Przemiany Materii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Opracowano na podstawie: Rhee CM, Bhan I, Alexander EK, Brunelli SM. Association between iodinated contrast media exposure and incident hyperthyroidism and hypothyroidism. Arch Intern Med 2012;172:153-9.

Zastosowanie kontrastu jodowego w różnych procedurach diagnostyczno-terapeutycznych i związana z tym ekspozycja na nadmiar jodu może skutkować rozwojem nadczynności bądź niedoczynności tarczycy. Zarówno lekarze, jak i pacjenci powinni być świadomi tego zagrożenia i brać pod uwagę możliwość indukcji zaburzeń czynności tarczycy w wyniku tych procedur.

Streszczenie

Kontekst kliniczny. Ekspozycja chorego na nadmiar jodu, związana z zastosowaniem kontrastu jodowego m.in. w trakcie badań obrazowych czy procedur leczniczych, może skutkować wystąpieniem zarówno nadczynności, jak i niedoczynności tarczycy. Przeprowadzono liczne badania nad nefropatią pokontrastową, jako jednym z najistotniejszych powikłań po zastosowaniu kontrastu jodowego, jednak dotychczas nie dokonano kompleksowej oceny występowania dysfunkcji tarczycy prowokowanej podaniem kontrastu.

Cel. Ocena występowania zaburzeń czynności tarczycy związanych z podaniem kontrastu jodowego.

Metody. W badaniu wykorzystano bazę danych obejmującą 4,5 mln pacjentów z Bostonu zamieszkujących region o prawidłowym zaopatrzeniu w jod. Badanie miało charakter retrospektywny oraz kliniczno-kontrolny. Analizowano dane dotyczące dorosłych, u których oznaczono i stwierdzono prawidłowe stężenie TSH pomiędzy 1 stycznia 1990 r. a 30 czerwca 2010 r. Ponadto kryterium włączenia stanowił ujemny wywiad w kierunku choroby tarczycy, operacji tarczycy, leczenia jodem promieniotwórczym oraz stosowania L-tyroksyny czy leków przeciwtarczycowych. Do analizy włączano pacjentów, którzy mieli ponownie oznaczane TSH od 2 tygodni do 2 lat od pierwszego oznaczenia. Pacjenci, u których wartość TSH nie różniła się istotnie w obu oznaczeniach, stanowili grupę kontrolną. Chorych, u których drugie oznaczenie TSH wykazało wartość poniżej normy, klasyfikowano jako pacjentów z nadczynnością tarczycy, natomiast chorych, u których w drugim badaniu stwierdzono podwyższenie TSH powyżej wartości referencyjnych, klasyfikowano jako pacjentów z niedoczynnością tarczycy.

Wyniki. Dwukrotne oznaczenie TSH wykonano łącznie u 4096 pacjentów, z czego u 361 (8,8%) wykonano procedurę diagnostyczną lub terapeutyczną związaną z podaniem kontrastu jodowego pomiędzy dwoma oznaczeniami TSH (tomografię komputerową u 80,9%; cewnikowanie naczyń wieńcowych u 13,6%; oba te zabiegi u 5,5%). Zatem 3678 pozostałych stanowiło potencjalną grupę kontrolną. Spośród nich wyselekcjonowano pacjentów, których dobrano pod względem wieku, płci, rasy, odstępu czasowego pomiędzy dwoma oznaczeniami TSH oraz współczynnika filtracji kłębuszkowej. Supresję TSH w drugim oznaczeniu stwierdzono u 191 pacjentów; spośród nich 178 zostało zestawionych z 655 pacjentami kontrolnymi. Wykazano istotny związek pomiędzy ekspozycją na kontrast jodowy a rozwojem nadczynności tarczycy (iloraz szans OR 1,98; 95% CI 1,08-3,60; p=0,03). Liczba pacjentów, u których badanie prowadziło do wystąpienia jednego niekorzystnego punktu końcowego wynosiła 23. Chorzy, u których stwierdzono jawną nadczynność tarczycy (TSH <0,01 mj.m./l), częściej byli płci żeńskiej, mieli niewydolność nerek i byli rasy innej niż biała. Z kolei podwyższone TSH w drugim badaniu stwierdzono w 227 przypadkach; spośród nich 213 zostało zestawionych z 779 pacjentami kontrolnymi. Nie wykazano istotnego związku pomiędzy ekspozycją na kontrast jodowy a rozwojem niedoczynności tarczycy (OR 1,58; 95% CI 0,95-2,62; p=0,08). Liczba pacjentów, u których badanie prowadziło do wystąpienia jednego niekorzystnego punktu końcowego, wynosiła 33. Jednak, kiedy zawężono odstęp czasowy pomiędzy oznaczeniami TSH do <180 dni lub jeśli wzięto pod uwagę jedynie przypadki jawnej niedoczynności (TSH>10), osiągnięto istotność statystyczną.

Wnioski. W badanej grupie wykazano, że ekspozycja na jodowe środki kontrastowe jest czynnikiem ryzyka rozwoju zarówno jawnej, jak i subklinicznej nadczynności tarczycy, a także jawnej niedoczynności tarczycy.

Komentarz

prof. dr hab. med. Marek Ruchała

dr n. med. Ewelina Szczepanek-Parulska

Nagła ekspozycja na dużą dawkę jodu może skutkować rozwojem zaburzeń czynności tarczycy. Jodowe środki kontrastowe są obecnie powszechnie stosowane, jednak świadomość oddziaływania nadmiaru jodu w nich zawartego na funkcję tarczycy jest stosunkowo niewielka, a ich wpływ niejednokrotnie bagatelizowany. Ładunek jodu, jaki niesie ze sobą jednorazowe podanie kontrastu, często kilkaset razy przewyższa dzienne zapotrzebowanie na ten pierwiastek, które wynosi zaledwie 150 µg.

Dysfunkcja tarczycy w odpowiedzi na ekspozycję na nadmiar jodu rozwija się w dwóch mechanizmach. Pierwszy z nich, zwany efektem Wolffa-Chaikoffa, polega na istotnym zahamowaniu transportu jodków, organifikacji jodu oraz syntezy i sekrecji hormonów tarczycy w odpowiedzi na przyjęcie dużej dawki jodu, co w skrajnych przypadkach może prowadzić do niedoczynności tarczycy. Zjawisko to przeważa w sytuacji prawidłowego zaopatrzenia organizmu w jod. Z kolei za rozwój nadczynności tarczycy w wyniku ekspozycji na nadmiar jodu odpowiedzialny jest zespół jod-Basedowa. Nazwa pochodzi od tego, że w części przypadków zachodzi ono na tle predyspozycji do choroby Gravesa-Basedowa, ale może wystąpić również u osób z wolem guzkowym z tendencją do autonomizacji. Ujawnia się przede wszystkim w rejonach o niedostatecznym zaopatrzeniu w jod. Wówczas nagła ekspozycja na ten pierwiastek skutkuje dramatycznym wzrostem produkcji hormonów tarczycy z objawami nadczynności.

Omawiane duże badanie kliniczno-kontrolne potwierdza i w sposób precyzyjny analizuje możliwość wystąpienia zarówno nadczynności, jak i niedoczynności tarczycy w związku z podaniem kontrastu jodowego stosowanego powszechnie w różnych procedurach diagnostycznych i terapeutycznych, takich jak tomografia komputerowa czy cewnikowanie naczyń wieńcowych. Do zalet tego badania zaliczyć można dużą liczbę pacjentów oraz precyzyjne kryteria włączenia do grupy badanej, a także dokładny dobór grupy kontrolnej pod względem takich czynników, jak: wiek, płeć, rasa, odstęp czasu pomiędzy dwoma oznaczeniami TSH oraz współczynnik filtracji kłębuszkowej, które mogłyby w istotny sposób modyfikować ryzyko wystąpienia pokontrastowej dysfunkcji tarczycy.

Badanie ma jednak pewne ograniczenia, z których najistotniejszym jest jego retrospektywny charakter. Taki sposób konstrukcji badania nie pozwala na wykazanie związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy podaniem kontrastu jodowego a wystąpieniem dysfunkcji tarczycy, który byłby możliwy do wykazania w przypadku badania zaplanowanego prospektywnie, z ustaleniem stanu funkcjonalnego tarczycy przed podaniem kontrastu i w określonych odstępach czasu po jego zastosowaniu. Jednocześnie zniechęcający jest dość skomplikowany system założeń przeprowadzonej analizy, przez który nieco trudno jest przebrnąć czytającemu, m.in. fakt, że tak naprawdę 4096 stanowi liczbę odstępów pomiędzy dwoma oznaczeniami TSH, a nie pacjentów (mogło się zdarzyć, że u jednego pacjenta oznaczono na przestrzeni analizowanych 20 lat stężenie TSH w odstępie krótszym niż 2 lata więcej niż jeden raz, wobec czego włączony został on do badania więcej niż raz). Ponadto spośród ogromnej kohorty pacjentów w bazie wyłoniono zaledwie 361 pacjentów, u których oznaczono dwukrotnie stężenie TSH. Przypuszczalnie stanowią oni jedynie ułamek grupy, u której zastosowano procedury związane z podaniem kontrastu jodowego. Co więcej, na wynik badania mogła mieć wpływ selekcja pacjentów; TSH oznaczano prawdopodobnie u tych, u których z różnych powodów podejrzewano zwiększone ryzyko wystąpienia dysfunkcji tarczycy. Zastrzeżenia budzi ponadto zróżnicowany odstęp czasowy pomiędzy podaniem kontrastu a drugim oznaczeniem TSH. Mniej istotnym uchybieniem wydaje się przy tym brak oceny wartości stężenia hormonów obwodowych u większości pacjentów.

W naszej ocenie jednakże główną ideą tego badania jest próba systematycznej oceny częstości występowania zaburzeń czynności tarczycy indukowanych zastosowaniem jodowych środków kontrastowych. Warto pamiętać, że dysfunkcja tarczycy w wyniku ekspozycji na nadmiar jodu wobec powszechności procedur diagnostycznych i terapeutycznych, których wykonanie wymaga zastosowania kontrastu jodowego, jest istotnym problemem klinicznym. Większa świadomość lekarzy dotycząca możliwości wystąpienia takiego powikłania może przyczynić się do zwiększenia wykrywalności pokontrastowych zaburzeń czynności tarczycy.

Przedruk z „Nowości w medycynie – Endokrynologia. 14.06.2012 (56/511). 

Użyteczność oznaczania autoprzeciwciał anty-p155 w diagnostyce nowotworów związanych z zapaleniem skórno-mięśniowym

dr n. med. Aleksandra Juszkiewicz

Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie

Opracowano na podstawie: Trallero-Araguás E, Rodrigo-Pendás JÁ, Selva-O’Callaghan A, Martínez-Gómez X, Bosch X, Labrador-Horrillo M, Grau-Junyent JM, Vilardell-Tarrés M. Usefulness of anti-p155 Autoantibody for Diagnosing Cancer-Associated Dermatomyositis. Arthritis Rheum 2012;64(2):523-32.

Obecność autoprzeciwciał anty-p155 u chorych na zapalenie skórno-mięśniowe wiąże się z częstszym występowaniem choroby nowotworowej w porównaniu z chorymi z nieobecnością tych przeciwciał.

Streszczenie

Kontekst kliniczny. Idiopatyczne miopatie zapalne to grupa chorób, w skład której wchodzą: zapalenie skórno-mięśniowe (DM), zapalenie wielomięśniowe (PM), wtrętowe zapalenie mięśni (IBM). Związek pomiędzy chorobą nowotworową a miopatiami zapalnymi jest szeroko opisywany w piśmiennictwie. Całkowite ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej w tej grupie jest wyższe niż w odpowiadającej pod względem wieku i płci populacji ogólnej, szczególnie w pierwszych 3 latach od diagnozy. Najwyższe ryzyko notuje się u chorych na zapalenie skórno-mięśniowe. Uważa się, że jedna trzecia przypadków DM to objawy zespołu paranowotworowego. Każdy przypadek DM obliguje do przeprowadzenia skriningu nowotworowego, jednak nie ma wytycznych, w jaki sposób i jak często należy przeprowadzać badania. Proponuje się różne kliniczne i laboratoryjne markery do identyfikacji chorych najbardziej narażonych na rozwój choroby nowotworowej. Istnieje zapotrzebowanie na określenie markerów laboratoryjnych większego ryzyka rozwoju nowotworu u chorych na zapalenie skórno-mięśniowe. Niedawno opisane autoprzeciwciała przeciwko białkom p155 i p155/140 (które uważa się za to samo przeciwciało) wykazują ścisły związek z występowaniem nowotworów u chorych na DM. Ze względu na rzadkie występowanie zapalenia skórno-mięśniowego badania na ten temat opierają się na małych grupach chorych.

Cel. Ocena przydatności oznaczania obecności przeciwciał anty-p155 u chorych na zapalenie skórno-mięśniowe, u których rozwinęła się choroba nowotworowa.

Metody. Ze względu na nieliczne grupy chorych w badaniach autorzy przeprowadzili metaanalizę i systematyczny przegląd dotychczas opublikowanych badań. Przeszukano bazy danych Medline, Embase, Cochrane Plus Library, Institute for Scientific Information Web of Knowledge oraz Biblioteca Virtual en Salud, biorąc pod uwagę wszystkie wyniki do kwietnia 2010 r. Użyto kombinacji terminów: „DM”, „miopatia zapalna”, „zapalenie mięśni”, „zapalenie wielomięśniowe” w powiązaniu z „anty-p155”. Do analizy wybrano badania oryginalne bez względu na to, jak były zaprojektowane i w jakim języku je opublikowano; obejmować musiały tylko chorych dorosłych z podejrzeniem lub rozpoznaniem DM lub amiopatycznym DM zgodnie z kryteriami Bohana i Petera lub Sontheimera, autoprzeciwciała anty-p155 musiały być oznaczane metodą immunoprecypitacji, a w badaniu musiała być podana liczba nowych przypadków zachorowania na nowotwór. Za nowotwór związany z DM uznawano taki, który rozpoznano w ciągu 3 lat od diagnozy DM zgodnie z kryteriami Troyanowa w modyfikacji Bohana i Petera.

Jakość badań pod względem metodologicznym sprawdzano, używając Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS).

Wyniki. Ostatecznie analizie poddano 6 badań obejmujących 312 dorosłych chorych na zapalenie skórno-mięśniowe. Były to badania kohortowe obejmujące średnio 45,5 chorych na DM (zakres 20 do 103), wszyscy chorzy byli rekrutowani po 1980 r. Czas obserwacji wyniósł od 3 lat do 4,5 roku. W całej badanej populacji chorych wykryto 53 przypadki choroby nowotworowej, największa liczba to 15 przypadków (z grupy 103). Przeciwciała anty-p155 wykryto u 66 z 312 chorych. W 4 badaniach jako antygenu używano białaczkowej linii komórek K562, w jednym komórek HeLa (komórki wywodzące się z raka szyjki macicy), w jednym obu typów komórek. W badaniach przyjmowano różne kryteria czasu. Najbardziej restrykcyjne uznawało powiązanie nowotworu z zapaleniem skórno-mięśniowym, jeśli wystąpił on w ciągu roku od rozpoznania zapalenia. Po uzyskaniu dokładniejszych danych od autorów badań okazało się, że we wszystkich przypadkach nowotwór powiązany z DM rozpoznano w czasie nie dłuższym niż 3 lata do diagnozy zapalenia. Czułość badania anty-p155 w wykrywaniu nowotworu związanego z DM wyniosła 78%, a specyficzność 89%. Dodatnia wartość predykcyjna obecności anty-p155 u chorych z chorobą nowotworową to 58%, natomiast wartość predykcyjna ujemna to 95%.

Wnioski. Autoprzeciwciała anty-p155 mogą być użytecznym narzędziem w ocenie ryzyka rozwoju chorób nowotworowych u chorych na zapalenie skórno-mięśniowe.

Komentarz

Zapalenie skórno-mięśniowe (DM) jest najbardziej ze wszystkich chorób reumatycznych kojarzone ze współwystępowaniem z procesem nowotworowym. Według autorów opracowania aż 30% wszystkich DM to przypadki zespołu paranowotworowego. Powiązanie DM i nowotworów dotyczy tylko dorosłych. Czynnikami ryzyka dla wystąpienia nowotworu są: wiek chorego (największą częstość występowania nowotworów z DM opisywano u chorych w wieku 40-69 lat), płeć męska, zła odpowiedź na leczenie, brak objawu Raynauda oraz nieobecność przeciwciał swoistych dla miopatii zapalnych.

Nowotwory zwykle stwierdza się w czasie rozpoznania zapalenia skórno-mięśniowego lub w ciągu pierwszych lat trwania choroby. Czasem objawy choroby nowotworowej wyprzedzają wystąpienie klinicznych objawów zapalenia. Najczęściej stwierdzanymi nowotworami towarzyszącymi DM są nowotwory jajnika, płuc, przewodu pokarmowego, sutka oraz chłoniaki nieziarnicze. Po leczeniu onkologicznym objawy zapalenia skórno-mięśniowego zazwyczaj ustępują, zaś nawrót objawów zapalenia może wskazywać na wznowę.

Dotychczas nie ma jasnych kryteriów odnośnie wykonywania badań przesiewowych chorych na zapalenie skórno-mięśniowe w kierunku procesu rozrostowego. Lekarze wykonują skrining nowotworowy odpowiedni dla płci i wieku jak w populacji ogólnej, jednak nie zawsze to wystarcza i potrzebują bardziej specyficznych wytycznych. Być może pomocnym narzędziem okaże się oznaczanie autoprzeciwciał anty-p155 (nazwa pochodzi od ciężaru cząsteczkowego białka, przeciwko któremu skierowane są przeciwciała). W 2006 r. Targoff i wsp. opublikowali badanie, które pokazało, że anty-p155 są silnie związane z zapaleniem skórno-mięśniowym i z nowotworami związanymi z tym rodzajem zapalenia. ¹ Od tego czasu ukazało się wiele badań na ten temat. Autorzy niniejszego opracowania znaleźli aż 286 oryginalnych badań, jednak fakt, że do analizy włączono tylko 6 pokazuje, jak mozolna i trudna to była praca. Sami autorzy do jej wyników podchodzą sceptycznie, ponieważ zapalenie skórno-mięśniowe jest rzadką chorobą i do tej pory nie udało się przeprowadzić dużego badania. Przekonująca co do użyteczności oznaczania tych przeciwciał jest duża różnica pomiędzy wartościami predykcyjnymi dodatnią i ujemną. Na tej podstawie lekarz-praktyk sam może wyciągnąć z badania wnioski, że bardziej dokładna i częściej powtarzana diagnostyka w kierunku chorób nowotworowych u chorych na zapalenie skórno-mięśniowe mogłaby być przeprowadzana u tych z obecnością przeciwciał anty-p155, natomiast u chorych bez obecności przeciwciał wystarczyłaby diagnostyka odpowiednia do płci, wieku i innych czynników ryzyka choroby nowotworowej. Istnieje zgoda wśród badaczy, że za wcześnie jeszcze na opracowanie algorytmów skriningu nowotworowego dla chorych na DM z wykorzystaniem tych przeciwciał. Myślę jednak, że w tym kierunku będzie się rozwijała się nowoczesna reumatologia.

Piśmiennictwo:

1. Targoff IN, Mamyrova G, Trieu EP et al. A novel autoantibody to a 155-kd protein is associated with dermatomyositis. Arthritis Rheum 2006 Nov; 54(11): 3682-9.

Przedruk z „Nowości w medycynie – Reumatologia. 17.05.2012 (95/468). 

Alfa1-antytrypsyna w zaostrzeniach POChP

dr n. med. Maciej Ciebiada

dr n. med. Tomasz Kmiecik

Klinika Pneumonologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Opracowano na podstawie: Koczulla AR, Noeske S, Herr C, Koepke J, Jörres RA, Nell C, Schmid S, Vogelmeier C, Bals R. Alpha-1 antitrypsin is elevated in exhaled breath condensate and serum in exacerbated COPD patients. Respir Med 2012;106(1):120-6.

Stężenie α1-antytrypsyny istotnie wzrasta w kondensacie powietrza wydechowego u chorych w okresie zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), co mogłoby służyć jako biomarker zaostrzenia.

Streszczenie

Kontekst kliniczny. Zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) przyczyniają się do wystąpienia powikłań i progresji choroby. Ocena ciężkości i przebiegu zaostrzenia może być lepsza w przypadku dodatkowego monitorowania stężenia biomarkerów. α1-antytrypsyna (AAT) jest inhibitorem enzymów proteolitycznych, a jej niedobór może przyczyniać się do wczesnego rozwoju rozedmy. Kondensat powietrza wydechowego (EBC – exhaled breath condensate) jest łatwo dostępnym materiałem biologicznym, przydatnym do oceny biomarkerów obecnych w nabłonku dróg oddechowych.

Cel. Ocena stężenia α1-antytrypsyny w kondensacie powietrza wydechowego (EBC) chorych na POChP i osób zdrowych, a także w czasie zaostrzenia POChP.

Metody. W badaniu oceniano stężenie α1-antytrypsyny w surowicy i EBC pobranych od 17 chorych na POChP w stabilnym okresie choroby, 18 chorych w czasie zaostrzenia i 10 osób zdrowych. Analizy stężenia inhibitora wykonywano metodą immunoenzymatyczną (ELISA).

Wyniki.α1-antytrypsyna była oznaczalna w EBC u każdego uczestnika badania. U chorych w okresie zaostrzenia POChP stężenie antytrypsyny było istotnie wyższe niż u chorych w okresie stabilnym choroby (p=0,00003) i u osób zdrowych (p=0,0003) (odpowiednio 514,33 pg/ml, SD 279,41; 242,01 pg/ml, SD 65,74; 251,32 pg/ml, SD 44,71). Korelacja pomiędzy stężeniem α1-antytrypsyny w surowicy i EBC była nieistotna (r=0,3, p=0,054).

Wnioski. Możliwe jest oznaczenie stężenia α1-antytrypsyny w kondensacie powietrza wydechowego. Stężenie AAT w EBC istotnie wzrasta w czasie zaostrzenia POChP i może potencjalnie służyć jako biomarker zaostrzenia.

Komentarz

Alfa1-antytrypsyna (AAT) jest glikoproteiną syntetyzowaną w wątrobie i wydzielaną do krwiobiegu. Jest jednym z najważniejszych tkankowych i osoczowych inhibitorów enzymów proteolitycznych. Hamuje aktywność elastazy neutrofilowej, katepsyny G, proteinazy 3 i trypsyny. AAT odgrywa istotną rolę w utrzymaniu równowagi protezowo-antyproteazowej w płucach. Jej niedobór w następstwie genetycznie uwarunkowanej mutacji genu SERPINA 1 lub unieczynnienie w czasie zapalenia i stresu oksydacyjnego indukowanego dymem tytoniowym prowadzi do postępującej destrukcji tkanki łącznej płuc. Niszczenie rusztowania sprężystego prowadzi do rozedmy płuc (u chorych z mutacją genu występującej wcześniej i niezależnie od palenia tytoniu), a ta sprzyja narastającej obturacji dróg oddechowych, zjawisku pułapki powietrznej i niewydolności oddechowej.

Przeprowadzone wcześniej badania wykazały, że zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) związane są z intensyfikacją zapalenia w drogach oddechowych – zwiększonym napływem komórek zapalnych, w tym neutrofilów, i zwiększoną aktywnością enzymów proteolitycznych. Zaostrzenie POChP prowadzi do progresji rozedmy płuc i pogorszenia czynności układu oddechowego, pogarszając rokowanie.

Obserwowany w przedstawianym badaniu wzrost stężenia AAT w kondensacie powietrza wydechowego chorych z zaostrzeniem POChP uważany jest za mechanizm obronny. Zwiększona synteza AAT w czasie zaostrzenia jest odpowiedzią na nasilone zapalenie i ma przeciwdziałać destrukcyjnej aktywności enzymów proteolitycznych uwalnianych w płucach w czasie zaostrzenia. Wyniki badania sugerują, że ocena stężenia AAT w kondensacie powietrza wydechowego może być pomocna w monitorowaniu zaostrzenia POChP, jednak ze względu na niewielką liczbę uczestników konieczne jest przeprowadzenie dodatkowych badań.

Przedruk z „Nowości w medycynie – POChP i pulmonologia. 26.04.2012 (92/449). 

Akupunktura – tylko czy aż placebo?

dr n. hum. Ewa Gruszczyńska

Szkoła Wyższa Psychologii Społecznej w Warszawie

Opracowano na podstawie: Ernst E. Acupuncture: What Does the Most Reliable Evidence Tell Us? An Update. J Pain Symptom Manage 2012;43(2):e11-e13.

Nie ma przekonujących dowodów na przeciwbólowe działanie akupunktury przewyższające efekt placebo.

Streszczenie

Kontekst kliniczny. W ciągu ostatnich kilku dekad notuje się wzrost popularności akupunktury w świecie zachodnim. Towarzyszy temu także wzrastająca liczba badań poświeconych jej skuteczności. Ich wyniki często potwierdzają pozytywne skutki stosowania akupunktury, niemniej ich wartość metodologiczna pozostawia wiele do życzenia. Tym samym istnieje potrzeba okresowego dokonywania ich krytycznej oceny.

Cel. Analiza systematycznych przeglądów badań dotyczących przeciwbólowego działania akupunktury opublikowanych od 2007 r. i spełniających standardy metodologiczne Cochrane Collaboration, czyli medycyny opartej na faktach.

Metody. Zidentyfikowano 21 przeglądów badań w danym zakresie tematycznym oraz poddano je analizie, dokonując ostatecznej kategoryzacji pod względem efektywności akupunktury w znoszeniu doznań bólowych, przy szczególnym uwzględnieniu jakości metodologicznej poszczególnych studiów empirycznych.

Wyniki. Według dokonanego zestawienia 10 (48%) przeglądów wskazuje na brak stwierdzanego efektu przeciwbólowego akupunktury, podczas gdy 6 notuje taki efekt. W pozostałych 5 wypadkach wyniki są niekonkluzywne. Jednocześnie stwierdzono, że wyniki pozytywne dominują w przeglądach dokonywanych przez chińskich autorów. W zestawieniach podkreśla się jednak brak bezpośredniego dostępu do danych w stopniu każącym wątpić w wiarygodność prezentowanych dowodów.

Wniosek. Analiza aktualnych przeglądów badań nie dostarcza przekonujących dowodów na przeciwbólowe działanie akupunktury.

Komentarz

Przedstawione wyniki to aktualizacja tekstu tego samego autora, który wcześniej dokonał analizy 32 przeglądów opisujących zastosowanie akupunktury w różnych kontekstach medycznych. ¹ Wówczas okazało się, że większość (78%) nie wykazała efektywności akupunktury. Obiecujące wyniki raportowano tylko w 5 przypadkach. Konkluzja wydaje się zatem prosta. Sprawa jednak się komplikuje, gdy przyjrzymy się temu nieco bliżej.

Po pierwsze, zgodnie z przyjętymi w medycynie standardami, aby zweryfikować skuteczność akupunktury, powinno się zastosować tzw. podwójnie ślepą próbę, czyli ani pacjent, ani wykonujący akupunkturę nie powinni wiedzieć, czy biorą udział w prawdziwej procedurze czy też kontrolnej, różniącej się od prawdziwej tylko brakiem wkłucia igły w skórę. Jedynie w ten sposób bowiem dałoby się wyeliminować czynniki niespecyficzne, które zdaniem wielu odpowiadają za skuteczność akupunktury w tych wypadkach, gdy jest ona stwierdzana. Chodzi tutaj mianowicie o pozytywne oczekiwania i przekonania zarówno pacjenta, jak i akupunkturzysty, cały rytuał związany z aplikowaniem nakłuć, uwagę poświęcaną przez akupunkturzystę pacjentowi itp., czyli wszystkie te elementy, które w świetle wiedzy psychologicznej związane są z procesami warunkowania i w dużej mierze wiążą się z występowaniem efektu placebo. O ile bowiem to one, a nie wyłącznie specyficzne czynniki związane z faktem odpowiedniego nakłucia skóry odpowiadają za dobroczynny efekt akupunktury, wówczas nie można byłoby mówić o istotnej różnicy między tą metodą a placebo. Co ciekawe, z gorszym lub lepszym skutkiem opracowuje się techniki mające z perspektywy pacjenta maksymalnie naśladować akupunkturę, trudno jednak sobie wyobrazić, by takie fałszerstwo doskonałe było możliwe również w odniesieniu do wykonującego zabieg. ² Mamy tutaj zatem jedno z poważniejszych ograniczeń metodologicznych, o którym trzeba pamiętać. O tym, że czynnik interpersonalny może być kluczowy – zwłaszcza gdy chodzi o kwestie tak subiektywne jak odczuwanie bólu – świadczą chociażby wyniki badania White’a i współpracowników. W doskonale kontrolowanym badaniu z randomizacją, w którym użyto jako placebo igły Streitbergera (pacjenci czują igłę na skórze i w większości wypadków nie odróżniają tego od faktycznej penetracji skóry mimo braku wkłucia) okazało się, że jeden z wykonujących akupunkturę systematycznie uzyskiwał lepsze wyniki w zakresie zmniejszenia doznań bólowych u swoich pacjentów niż pozostali. ³

Po drugie, dla stwierdzenia, czy coś jest efektywne, czy nie, kluczowy jest sposób operacjonalizowania tej efektywności. Przy określaniu skuteczności akupunktury w stosunku do doznań bólowych jako poziom porównań bardzo często przyjmuje się właśnie wielkość efektu placebo. Gdy redukcja bólu nie przewyższa tej osiągniętej przy pomocy placebo, uznaje się akupunkturę za nieefektywną. W ocenie zasadności tego kryterium ścierają się dwie perspektywy: czysto naukowa (podkreślająca rolę stosowania procedur opartych na dowodach) oraz pragmatyczna (akcentująca konieczność uwzględnienia potrzeb pacjenta w ocenie potencjalnej użyteczności danej metody). ⁴ Innymi słowy, jeśli dana metoda nie szkodzi i nie wyklucza stosowania innych uznanych sposób leczenia, a jednocześnie przynosi ulgę, co w kwestii tak subiektywnej jak ból zawsze ostatecznie podlega ocenie pacjenta, to dostęp do niej nie powinien być piętnowany. W tym sensie działanie akupunktury na poziomie co najwyżej placebo, nawet jeśli nie spełnia surowych standardów medycyny opartej na faktach, z punktu widzenia pacjenta już może być działaniem skutecznym. Jednocześnie regulacja tego działania ma też charakter podmiotowy – jeśli pacjent nie będzie przekonany, że ta metoda mu pomaga, to prędzej czy później z niej zrezygnuje, zwłaszcza jeśli sam ją musi finansować.

Reasumując, należałoby napisać, że brakuje przekonujących dowodów, jakoby akupunktura przewyższała efekt placebo w redukcji bólu różnego pochodzenia. Niektórzy jednak uważają, iż ów niespecyficzny efekt placebo potencjalnie związany z akupunkturą może być wystarczającym argumentem na rzecz jej akceptowania (a przynajmniej tolerowania) w wachlarzu metod kontroli bólu, o ile taka jest wola i potrzeba pacjenta. Nacisk natomiast powinien zostać położony na jakość i bezpieczeństwo.

Piśmiennictwo:

1. Ernst E. Acupuncture: What Does the Most Reliable Evidence Tell Us? J Pain Symptom Manage 2009;37(4):709-714.

2. Takakura N, Takayama M, Kawase A, et al. Double blinding with a new placebo needle: a validation study on participant blinding. Acupunct Med 2011;29(3):203-7.

3. White P, Bishop FL, Prescott P, et al. Practice, practitioner, or placebo? A multifactorial, mixed-methods randomized controlled trial of acupuncture. Pain 2012;153(2):455-462.

4. Moerman DE. Meaningful Placebos – Controlling the Uncontrollable. Comment in N Engl J Med 2011;365:171-172.

Przedruk z „Nowości w medycynie – Ból. 24.05.2012 (94/474). 

Zalecenia American Heart Association dotyczące aktywności seksualnej pacjentów z chorobami układu krążenia

lek. Anna Adamska-Wełnicka ¹

dr hab. med. Artur Mamcarz ²

¹ Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych, Oddział Kardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

² Kierownik III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii II Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Opracowano na podstawie: Glenn N. Levine, Elaine E. Steinke, Faisal G. Bakaeen, et al. Sexual Activity and Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation published online January 19, 2012. (http://circ.ahajournals.org/content/early/2012/01/19/CIR.0b013e3182447787.citation)

W lutym br. American Heart Association (AHA) opublikowało na łamach „Circulation” długo oczekiwane, oficjalne stanowisko dotyczące aktywności seksualnej pacjentów z chorobami układu krążenia. Jest to pierwszy tego typu dokument, który uzyskał rekomendację wielu towarzystw naukowych: American Urological Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, International Society of Sexual Medicine, American College of Cardiology Foundation, Heart Rhythm Society i Heart Failure Society of America.

W dokumencie podsumowano aktualny stan wiedzy na temat sfery życia intymnego pacjentów z chorobami układu krążenia. Dotychczas większość z nas, odpowiadając na pytania pacjentów o bezpieczeństwo podejmowania aktywności seksualnej po zawale mięśnia sercowego czy po operacji kardiochirurgicznej, opierała się na własnym przeświadczeniu, intuicji lub wynikach pojedynczych badań czy opracowań. Obecnie dysponujemy stanowiskiem interdyscyplinarnego gremium, które w zwięzłej formie przedstawiło tę tak istotną dla jakości życia pacjentów i ich partnerów seksualnych kwestię.

W badaniach przeprowadzonych w populacji młodych żonatych mężczyzn oceniono, że aktywność seksualna wiąże się z obciążeniem organizmu rzędu 3-4 ekwiwalentów metabolicznych (MET [metabolic equivalent] to jednostka energii odpowiadająca zużyciu tlenu w warunkach podstawowych, czyli w spoczynku, wynosząca 3,5 ml/kg/min). Precyzując, jest to wysiłek porównywalny z wejściem po schodach na drugie piętro. Na podstawie badań stwierdzono także, iż w ciągu 10-15 sekund orgazmu częstość akcji serca oraz wartości ciśnienia skurczowego rzadko przekraczają odpowiednio 130 uderzeń na minutę i 170 mmHg. Tego typu wysiłek fizyczny u pacjentów obciążonych kardiologicznie może prowadzić do niedokrwienia mięśnia sercowego lub innych powikłań ze strony układu krążenia. Nie są to jednak częste przypadki.

„Angina d’amour”, czyli dolegliwości dławicowe pojawiające się podczas aktywności seksualnej lub kilka minut czy godzin po niej, stanowią mniej niż 5% przypadków zaostrzeń choroby niedokrwiennej serca. Jednocześnie niespełna 1% zawałów mięśnia sercowego (MI – myocardial infarction) ma związek z aktywnością seksualną. Z całą pewnością ryzyko MI zależy od trybu życia i pozaseksualnej aktywności fizycznej. Analizy sugerują wyraźny wzrost prawdopodobieństwa wystąpienia zawału mięśnia sercowego podczas stosunku płciowego u pacjentów prowadzących siedzący tryb życia (ryzyko względne 3,0) oraz zmniejszenie tego prawdopodobieństwa u osób aktywnych fizycznie (ryzyko względne 1,2). W przytoczonym w komentowanym dokumencie badaniu SHEEP (Stockholm Heart Epidemiology Program) stwierdzono, że w grupie pacjentów po MI (ponad 50% badanych stanowiły kobiety) ryzyko względne ponownego zawału związane z aktywnością seksualną u osób prowadzących siedzący tryb życia wynosi 4,4, natomiast u osób aktywnych fizycznie zaledwie 0,7. Autorzy zaleceń powołują się również na wyniki metaanalizy, w której stwierdzono, że ryzyko wystąpienia MI jest około 2,7-krotnie wyższe podczas aktywności seksualnej niż poza nią (metaanaliza dotyczyła pacjentów w 6. i 7. dekadzie życia, 50-74% badanych stanowili mężczyźni). Wydaje się, że ryzyko zawału mięśnia sercowego w omawianej sytuacji w grupie pacjentów po przebytym w przeszłości MI nie jest wyższe niż u osób z rozpoznaną wcześniej chorobą niedokrwienną serca.

Idąc dalej, oszacowano, że 0,6-1,7% nagłych zgonów sercowych ma miejsce właśnie w czasie aktywności seksualnej. W zdecydowanej większości przypadków dochodzi do nich u mężczyzn (82-93%) i głównie podczas pozamałżeńskich stosunków seksualnych (75%). Stwierdzono również dodatnią korelację pomiędzy nagłym zgonem sercowym a współżyciem z młodszą partnerką oraz aktywnością seksualną po obfitych posiłkach zakrapianych alkoholem. Według danych z dotychczas przeprowadzonych badań całkowite ryzyko nagłego zgonu sercowego w trakcie jednej dodatkowej godziny aktywności seksualnej tygodniowo jest mniejsze niż 1 na 10 000 osobolat.

Autorzy omawianych zaleceń podkreślają, że z punktu widzenia lekarza u każdego pacjenta kardiologicznego, który chce wznowić lub kontynuować dotychczasową aktywność seksualną, należy zebrać rzetelny wywiad medyczny oraz ocenić ryzyko sercowo-naczyniowe. Pacjenci z grupy niskiego ryzyka mogą podejmować aktywność seksualną. Zalecaną metodą oceny wydolności wysiłkowej, występowania dolegliwości dławicowych, niedokrwienia lub arytmii podczas ewentualnej aktywności seksualnej u pacjentów z wyższym lub trudnym do oszacowania ryzykiem sercowo-naczyniowym jest test wysiłkowy. Badanie to pozwala wyodrębnić pacjentów, którzy mogą bezpiecznie podjąć aktywność seksualną. Warunkiem jest zdolność do wykonania wysiłku fizycznego z obciążeniem 3-5 MET, podczas którego nie obserwuje się dolegliwości dławicowych, duszności wysiłkowej, zmian odcinka ST, sinicy, hipotensji ani arytmii. Regularna aktywność fizyczna oraz rehabilitacja kardiologiczna zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe związane z wysiłkiem podejmowanym podczas aktywności seksualnej. Wszyscy pacjenci cierpiący na schorzenia układu krążenia w okresie niestabilnym bądź zgłaszający objawy podczas wysiłku seksualnego powinni zrezygnować z tej aktywności do czasu unormowania stanu klinicznego.

Choroba niedokrwienna serca nie stanowi przeciwwskazania do podjęcia aktywności seksualnej u pacjentów bez dolegliwości dławicowych oraz u osób z umiarkowanym ich nasileniem. Jeżeli pacjent nie zgłasza dolegliwości podczas umiarkowanego wysiłku fizycznego, aktywność seksualną można podjąć już po tygodniu od niepowikłanego zawału mięśnia sercowego, po kilku dniach od PCI oraz po 6-8 tygodniach od zabiegu pomostowania aortalno-wieńcowego lub innych operacji kardiochirurgicznych (pod warunkiem stabilności zespolenia mostka). W przypadku wątpliwości dotyczących występowania, zakresu i ciężkości niedokrwienia podczas wysiłku fizycznego wiarygodnym źródłem informacji na ten temat będzie test wysiłkowy.

Przewlekła niewydolność serca w klasie NYHA I-II nie powinna ograniczać życia seksualnego. Zaostrzenia choroby oraz ciężka niewydolność serca (NYHA III-IV) obliguje jednak w pierwszej kolejności do poprawy stanu ogólnego pacjenta. Podobnie jest w przypadku wad zastawkowych. Aktywność seksualną mogą podejmować pacjenci bezobjawowi oraz osoby z umiarkowanym nasileniem dolegliwości. Również prawidłowo funkcjonujące sztuczne zastawki oraz zabiegi na zastawkach zakończone powodzeniem nie stanowią wskazania do ograniczenia tej sfery życia. U większości pacjentów z wrodzonymi wadami serca oraz z kardiomiopatią przerostową w stabilnym okresie choroby aktywność seksualna także nie jest przeciwwskazana.

Warto również omówić zalecenia dotyczące aktywności seksualnej u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca. Najczęściej występujące arytmie, czyli migotanie i trzepotanie przedsionków, u chorych z dobrą kontrolą częstości rytmu komór nie powinny ograniczać aktywności seksualnej. Pacjenci, u których w wywiadzie występował częstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowy oraz częstoskurcz nawrotny w węźle AV, a także częstoskurcze przedsionkowe, mogą podejmować aktywność seksualną pod warunkiem dobrej kontroli arytmii. Przeciwwskazań nie ma również u osób po implantacji układu stymulującego serce oraz kardiowertera-defibrylatora w ramach prewencji pierwotnej. Pacjenci z kardiowerterem-defibrylatorem wszczepionym w ramach prewencji wtórnej mogą podejmować aktywność seksualną, ale pod warunkiem niewystępowania podczas wykonywania wysiłku fizycznego rzędu 3-5 MET częstoskurczu i migotania komór ani częstych, wielokrotnych i adekwatnych wyładowań urządzenia.

Zgodnie z powszechnie panującą opinią wiele grup leków stosowanych w kardiologii obniża jakość życia seksualnego. Najczęściej wymienia się tutaj β-adrenolityki, a także antagonistów aldosteronu (starej generacji) czy diuretyki tiazydowe. To działanie niepożądane nie powinno jednak doprowadzać do rezygnacji z terapii. Leki te, jak niejednokrotnie udowodniono, zwiększają przeżywalność oraz zmniejszają objawy choroby podstawowej, co ma kluczowe znaczenie z punktu widzenia zdrowia i życia pacjenta. Wiele nowoczesnych leków stosowanych w kardiologii, chroniąc śródbłonek, może nawet opóźniać procesy występowania dysfunkcji seksualnych. Z kolei grupą leków poprawiającą jakość życia seksualnego u mężczyzn z zaburzeniami erekcji są inhibitory fosfodiesterazy 5 (PDE5), które z powodzeniem mogą być podawane w przypadku stabilnej choroby niedokrwiennej serca. O ile bezpieczeństwo ich stosowania w przypadku ciężkiej stenozy aortalnej oraz kardiomiopatii przerostowej jest nieznane, o tyle wiemy na pewno, że są przeciwwskazane u pacjentów wymagających podawania azotanów. Azotany nie mogą być stosowane do 24 godzin po przyjęciu syldenafilu i wardenafilu oraz do 48 godzin po przyjęciu tadalafilu. Ziołowe preparaty poprawiające potencję oraz suplementy diety dostępne bez recepty są odradzane ze względu na brak badań oceniających ich skuteczność oraz bezpieczeństwo.

Warto także pamiętać o wpływie estrogenów, zawartych w doustnych lekach antykoncepcyjnych, na parametry reologiczne krwi. Kobiety obciążone chorobami układu krążenia są grupą wymagającą szczególnie przemyślanego doboru metody antykoncepcji. Miejscowe stosowanie preparatów estrogenowych u pacjentek z dyspareunią nie jest jednak przeciwwskazane.

Wytyczne GOLD – aktualizacja 2011

dr n. med. Izabela Kupryś-Lipińska

Klinika Chorób Wewnętrznych, Astmy i Alergii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Opracowano na podstawie: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.

Streszczenie

W grudniu 2011 r. ukazała się uaktualniona wersja wytycznych Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Zawiera ona istotne zmiany dotyczące oceny pacjenta z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP) i wyboru optymalnej terapii. Sam dokument istotnie zmniejszył swoją objętość ze względu na ograniczenie informacji do istotnych w praktyce klinicznej.

Rozdział 1

Pierwszy rozdział tak jak w poprzednich wersjach dotyczy epidemiologii i patofizjologii POChP. Podano w nim zmodyfikowaną definicję POChP. Zgodnie z jej nowym brzmieniem POChP jest powszechną, poddającą się prewencji i leczeniu chorobą, charakteryzującą się trwałym ograniczeniem przepływu powietrza w drogach oddechowych, które zwykle jest postępujące i wiąże się z nasiloną, przewlekłą odpowiedzią zapalną dróg oddechowych i płuc w wyniku ekspozycji na toksyczne pyły i gazy, a zaostrzenia i choroby współwystępujące mają istotny wpływ na ciężkość przebiegu choroby u poszczególnych pacjentów. W nowej definicji uwzględniono istotną rolę zaostrzeń i chorób współtowarzyszących na progresję choroby i rokowanie u chorego.

Rozdział 2

W drugim rozdziale przedstawiono kryteria rozpoznania i oceny ciężkości POChP. Zgodnie z nimi kliniczna diagnoza POChP powinna być rozważana u każdego pacjenta zgłaszającego duszność, przewlekły kaszel lub odksztuszanie plwociny lub podającego w wywiadzie ekspozycję na czynniki ryzyka tej choroby. Natomiast warunkiem rozpoznania POChP jest kryterium spirometryczne FEV₁/FVC <0,7 w badaniu wykonanym po podaniu leków rozszerzających oskrzela, potwierdzające trwałe upośledzenie przepływu powietrza w drogach oddechowych. Kryterium to nie zmieniło się w porównaniu z poprzednimi wersjami, natomiast zyskało status obligatoryjności. Sztywne spirometryczne kryterium rozpoznania, choć obarczone pewnym błędem, jest prostą i powszechnie akceptowaną metodą rozpoznania POChP stosowaną w badaniach epidemiologicznych i programach klinicznych, zatem najlepiej sprawdzoną. Eksperci podkreślają, że jego stosowanie jest uproszczeniem i może prowadzić do niediagnozowania choroby u osób młodych i fałszywych nadrozpoznań u osób w podeszłym wieku. W tych wypadkach lepszym sposobem oceny wydaje się stosowanie dolnej granicy normy, ale i to kryterium ma swoje wady, a przede wszystkim nie jest tak proste i powszechnie stosowane jak sztywny stosunek FEV₁/FVC <0,7.

Utrzymano spirometryczne kryterium klasyfikacji obturacji oskrzeli (tab. 1), ale dla oceny klinicznej pacjenta dodano jeszcze narzędzia do oceny intensywności objawów i częstości zaostrzeń:

Tabela 1. Stopnie ciężkości obturacji
W każdej postaci FEV1/FVC <0,70
Stopień 1: łagodny	FEV1 ≥80% wn.
Stopień 2: umiarkowany	50% ≤FEV1 <80% wn.
Stopień 3: ciężki	30% ≤FEV1 <50% wn.
Stopień 4: bardzo ciężki	FEV1 <30% wn.

• Zmodyfikowany kwestionariusz Medical Research Council (mMRC – Modified British Medical Research Council questionnaire) – pięciostopniowa (od 0 do 4) skala oceniająca nasilenie duszności (tab. 2)

Tabela 2. Skala mMRC (Modified British Medical Research Council)

Stopień 0. Odczuwam duszność tylko przy dużym wysiłku fizycznym.

Stopień 1. Odczuwam duszność przy szybkim marszu po terenie płaskim lub wchodzeniu na niewielkie wzniesienie.

Stopień 2. Z powodu duszności chodzę po płaskim terenie wolniej niż rówieśnicy lub idąc w swoim tempie, muszę się zatrzymywać dla „nabrania tchu”.

Stopień 3. Zatrzymuję się z powodu duszności po przejściu ok. 100 m lub po kilku minutach marszu po płaskim terenie.

Stopień 4. Z powodu duszności nie opuszczam domu lub odczuwam duszność przy ubieraniu się lub rozbieraniu.

• Test oceniający POChP (CAT – COPD Assessment Test) – bardziej złożony test zawierający 8 pytań. Pacjent przy każdym pytaniu ocenia w skali od 0 do 5 występujące u niego objawy (kaszel, zaleganie plwociny, ucisk w klatce piersiowej, zadyszka przy wchodzeniu pod górę, wpływ na sen) oraz wpływ choroby na życie codzienne (na wykonywanie domowych czynności, poczucie bezpieczeństwa, energię do działania). W tabeli 3 podano sposób interpretacji wyniku tego testu. Różne wersje językowe CAT znajdują się na stronie www.catestonline.org

Tabela 3. Interpretacja wyniku CAT
Punkty	Interpretacja wyniku CAT
5	Górna granica normy u zdrowych, niepalących.
<10	Mały wpływ choroby na życie. Większość dni dobrych, choć choroba może sprawiać kilka problemów i powodować zaprzestanie wykonywania jednej lub dwóch czynności. Kaszel występuje zwykle przez kilka dni w tygodniu, pacjent odczuwa też duszność podczas uprawiania sportu lub wykonywania czynności wymagających dużego wysiłku. Wchodzi wolniej pod górę lub musi odpoczywać, także gdy idzie szybko po płaskim terenie. Łatwo się męczy.
10-20	Średni wpływ choroby na życie. POChP jest jednym z większych problemów, które ma pacjent. Pacjent ma zwykle kilka dobrych dni w tygodniu, ale kaszle i odkrztusza plwocinę przez większość dni i doświadcza 1-2 zaostrzeń w roku. Duszność występuje zwykle przez większość dni, chory zwykle budzi się z uczuciem ucisku w klatce i świstami. Duszność występuje przy pochylaniu się, pacjent może tylko powoli wchodzić po schodach. Wykonuje prace domowe powoli lub musi odpoczywać.
>20	Duży wpływ na życie. Choroba uniemożliwia wykonywanie większości czynności. Pacjent odczuwa duszność przy poruszaniu się po domu, myciu lub ubieraniu. Duszność może także występować podczas mówienia. Występuje męczący kaszel a objawy oskrzelowe zaburzają sen przez większość nocy. Pacjent uważa, że wysiłek fizyczny jest dla niego niebezpieczny i nie jest w stanie wykonywać codziennych czynności. Odczuwa strach i panikę, uważa, że nie kontroluje choroby.
>30	Bardzo duży wpływ na życie. Choroba uniemożliwia wykonywanie wszystkich czynności i pacjent nigdy nie ma dobrych dni. Kąpiel zajmuje pacjentowi bardzo dużo czasu. Pacjent nie może wyjść z domu na zakupy lub rekreacyjnie, nie może wykonywać prac domowych. Często nie może odejść od swojego łóżka lub fotela. Czuje się inwalidą.
Uwaga: test służy przede wszystkim do oceny zmienności stanu klinicznego pacjenta z wizyty na wizytę (efektywności terapii, postępu choroby) i ma mniejszą wartość porównawczą miedzy pacjentami.

Narzędzia te mogą być stosowane alternatywnie. Powstał w ten sposób trójwymiarowy model oceny ciężkości choroby, który tworzą trzy osie: obturacja, objawy kliniczne i liczba zaostrzeń (ryc.).

Rycina. Model oceny stanu pacjenta wg GOLD 2011

Ich wzajemny stosunek wyznacza dwie domeny – bieżące objawy i przyszłe ryzyko – i dzieli chorych na cztery grupy określane literami od A do D.

• Grupa A: pacjenci z nielicznymi objawami i niskim ryzykiem, odpowiadający w poprzedniej klasyfikacji kategoriom GOLD 1-2.

• Grupa B: pacjenci z licznymi objawami, ale z niskim ryzykiem, odpowiadający w poprzedniej klasyfikacji kategoriom GOLD 1-2.

• Grupa C: pacjenci z nielicznymi objawami, ale z wysokim ryzykiem, odpowiadający w poprzedniej klasyfikacji kategoriom GOLD 3-4.

• Grupa D: pacjenci z licznymi objawami i wysokim ryzykiem, odpowiadający w poprzedniej klasyfikacji kategoriom GOLD 3-4.

Eksperci podkreślają, że taki podział wraz z uwzględnieniem chorób współtowarzyszących stanowi kompleksową ocenę chorego na POChP i lepiej określa jego rokowanie niż wcześniejsza, jednowymiarowa klasyfikacja, oparta tylko na wynikach spirometrycznych; pozwala też bardziej zindywidualizować terapię.

Rozdział 3

W trzecim rozdziale, który został dodany w obecnym wydaniu wytycznych, opisano opcje terapeutyczne niefarmakologiczne i farmakologiczne z uwzględnieniem działań niepożądanych stosowanych leków. W informacjach o skuteczności i bezpieczeństwie terapii uwzględniono najnowsze wyniki badań klinicznych. Przypisano też zaleceniom dowody skuteczności zgodnie z 4-stopniową skalą od A do D (od licznych dowodów w postaci badań randomizowanych, kontrolowanych, po stanowisko ekspertów).

W nowych wytycznych eksperci podkreślają, że zaprzestanie palenia tytoniu jest interwencją, która najsilniej wpływa na naturalny przebieg POChP. Farmakoterapia antynikotynowa (wareniklina, bupropion) oraz zastępcza terapia nikotynowa zwiększają szanse na długotrwałą abstynencję, dlatego powinny być oferowane pacjentom jako wsparcie walki z nałogiem.

Celem leczenia farmakologicznego POChP jest zmniejszenie objawów podmiotowych oraz częstości i ciężkości zaostrzeń, a także poprawa ogólnego stanu zdrowia i tolerancji wysiłku. Nie udowodniono, aby któryś z dostępnych leków hamował istotnie postępującą utratę funkcji płuc.

Nie ma istotnych zmian, jeśli chodzi o stosowane w POChP leki. Zalecane są nadal:

1. Leki rozszerzające oskrzela (bronchodylatatory), do których należą β₂-mimetyki i cholinolityki oraz metyloksantyny.

2. Glikokortykosteroidy wziewne i doustne.

3. Inhibitor fosfodiesterazy 4.

4. Inne leki, zgodnie ze wskazaniami, m.in. antybiotyki, mukolityki, α₁-antytrypsyna.

W przypadku pacjentów ze wskazaniami do stosowania wziewnych glikokortykosteroidów i LABA zalecono podawanie preparatów złożonych, zawierających glikokortykosteroid i lek z grupy długodziałających β₂-mimetyków (LABA – long-acting β₂-agonists) w jednym inhalatorze jako bardziej skuteczną formę leczenia.

Eksperci podkreślają, że wśród bronchodylatatorów preferowane powinny być preparaty zawierające leki długodziałające. Opisy grup leków uzupełniono o dane dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa pochodzące z najnowszych badań klinicznych. Zamieszczono informacje o działaniach niepożądanych wziewnych glikokortykosteroidów, np. o zwiększonym ryzyku zapaleń płuc u pacjentów leczonych flutykazonem, a także ostrzeżenie, by nie podawać roflumilastu z teofiliną; dodano też informacje o efektywności i bezpieczeństwie leczenia azytromycyną.

Nowością jest pozycjonowanie w zaleceniach indakaterolu, β₂-mimetyku o bardzo długim czasie działania wynoszącym 24 h, co umożliwia stosowanie go raz na dobę. Wskazania do jego stosowania są takie same jak dla innych LABA.

Rozdział 4

Rozdział czwarty poświęcony jest przewlekłej terapii POChP w okresie stabilnym. Eksperci kładą szczególny nacisk na zmniejszenie ekspozycji na czynniki ryzyka, jak dym tytoniowy i produkty spalania biomas. Podkreślają, że korzyści z zaprzestania palenia można uzyskać na każdym stopniu ciężkości choroby.

Celem przewlekłej terapii w POChP jest zmniejszenie bieżących objawów i ograniczenie ryzyka zaostrzeń. Intensywność terapii uzależniona jest od oceny klinicznej pacjenta w przedstawionej powyżej 4-stopniowej skali od A do D. Eksperci podkreślają, że jednowymiarowa ocena pacjenta w oparciu o FEV₁ jest niewystarczająca dla prowadzenia skutecznej farmakoterapii. Grupom tym przypisane są zalecenia niefarmakologiczne i farmakologiczne.

Zalecenia niefarmakologiczne podzielono na konieczne do zastosowania, rekomendowane i zależne od wytycznych lokalnych (tab. 4).

Tabela 4. Niefarmakologiczne leczenie POChP wg GOLD 2011
Grupa	Wymagane	Zalecane	Lokalne wytyczne
A	Leczenie nikotynizmu	Wysiłek fizyczny	Szczepienia (grypa, pneumokoki)
B, C, D	Leczenie nikotynizmu Rehabilitacja oddechowa	Wysiłek fizyczny	Szczepienia (grypa, pneumokoki)

Preferowane są leki wziewne jako skuteczniejsze i bezpieczniejsze od leków podawanych doustnie. Wśród bronchodylatatorów rekomenduje się stosowanie preparatów o długim okresie działania. Wziewne glikokortykosteroidy zaleca się stosować u chorych z wysokim ryzykiem zaostrzeń w skojarzeniu z długodziałającym bronchodylatatorem. Inhibitor fosfodiesterazy 4 zalecany jest jako lek zmniejszający ryzyko zaostrzeń u osób z niskim wskaźnikiem FEV₁ <50%, przewlekłym zapaleniem oskrzeli i częstymi zaostrzeniami. Szczegółowe zalecenia farmakologiczne przedstawia tabela 5.

Tabela 5. Leczenie farmakologiczne POChP wg GOLD 2011
Grupa	Leczenie I rzutu	Leczenie II rzutu	Alternatywnie
A	SAMA lub SABA	LAMA lub LABA lub SAMA + SABA	Teofilina
B	LAMA lub LABA	LAMA i LABA	SAMA i/lub SABA Teofilina
C	wGKS + LABA lub LAMA	LAMA i LABA	PDE4i SAMA i/lub SABA Teofilina
D	wGKS + LABA lub LAMA	wGKS + LAMA lub wGKS + LABA + LAMA lub wGKS + LABA + PDE4i LAMA + LABA lub LAMA + PDE4i	Karbocysteina SAMA i/lub SABA Teofilina

wGKS – wziewny glikokortykosteroid; LABA (long-acting β₂-agonists) – długodziałający β₂-mimetyk; LAMA (long-acting anticholinergic) – długodziałający cholinolityk; PDE4i (phosphodiesterase-4 inhibitor) – inhibitor fosfodiesterazy 4; SABA (short-acting β₂-agonists) – krótkodziałający β₂-mimetyk; SAMA
(short-acting anticholinergic) – krótkodziałający cholinolityk

Rozdział 5

Rozdział piąty poświęcony jest zaostrzeniom. Uproszczona została nieco definicja zaostrzenia – eksperci GOLD definiują zaostrzenie POChP jako każde nagłe zdarzenie charakteryzujące się nasileniem objawów ze strony układu oddechowego powyżej zwykłej dobowej zmienności i prowadzące do zmiany leczenia. Podkreślają istotne znaczenie zaostrzeń w przebiegu choroby – wpływają one negatywnie na jakość życia pacjenta, przy czym objawy kliniczne i pogorszenie funkcji płuc utrzymują się długo po opanowaniu zaostrzenia, przyspieszają pogarszanie się funkcji płuc, są czynnikiem ryzyka zgonu, szczególnie u chorych wymagających hospitalizacji, oraz generują wysokie koszty społeczne i ekonomiczne.

Zaostrzenia POChP prowokowane są przez wiele czynników, z których zakażenia wirusowe i bakteryjne dróg oddechowych są najczęstsze. Eksperci dodają jednak, że zaostrzenia mogą być również prowokowane zanieczyszczeniami powietrza czy przerwaniem leczenia, a niektóre stany mogą imitować je lub nasilać. Definiują też grupę pacjentów z częstymi zaostrzeniami jako chorych doświadczających w roku dwóch lub więcej zaostrzeń, przy czym podkreślają, że ten fenotyp wydaje się być stały w czasie.

W nowej wersji GOLD eksperci podkreślają, że rozpoznanie zaostrzenia opiera się wyłącznie na objawach klinicznych (nagłym nasileniu duszności, kaszlu lub produkcji wydzieliny w drogach oddechowych ponad codzienną dobową zmienność objawów) i nie wymaga przeprowadzania dodatkowych badań czynnościowych czy laboratoryjnych. Badania dodatkowe mogą być natomiast pomocne w ocenie stopnia ciężkości zaostrzenia.

Celem leczenia zaostrzeń jest minimalizacja ich bieżącego wpływu na stan chorego i redukcja ryzyka kolejnych zaostrzeń. Podstawą leczenia są krótkodziałające β₂-mimetyki, same lub w skojarzeniu z krótkodziałającymi cholinolitykami. Podawane systemowo glikokortykosteroidy i antybiotyki mogą skracać czas trwania zaostrzenia, poprawiać funkcję płuc, zmniejszać hipoksemię, zmniejszać ryzyko wczesnego nawrotu zaostrzenia, niepowodzenia leczenia lub długiej hospitalizacji.

Eksperci w nowym GOLD podkreślają, że zaostrzeniom można zapobiegać. Ich ryzyko można zmniejszyć przez zaprzestanie palenia tytoniu, stosowanie szczepień przeciwko grypie i pneumokokom, właściwą technikę inhalacji leków, stosowanie wziewnych bronchodylatatorów, także w połączeniu z glikokortykosteroidami, oraz inhibitora fosfodiesterazy 4.

Rozdział 6

Rozdział szósty podnosi problem chorób współistniejących u pacjentów z POChP. W nowej wersji GOLD eksperci zwracają uwagę, że chorzy na POChP, niezależnie od stopnia jej ciężkości, często mają inne obciążenia zdrowotne, które istotnie wpływają na rokowanie. Tej kwestii poświęcają cały rozdział, podczas gdy w poprzedniej wersji wytycznych problem ten opisany był w dwóch akapitach. Wśród chorób towarzyszących POChP eksperci na pierwszym miejscu wymieniają schorzenia układu krążenia (chorobę niedokrwienną serca, niewydolność serca, migotanie przedsionków i nadciśnienie tętnicze) jako najczęściej występujące w tej grupie chorych i mające największy wpływ na ich stan kliniczny i rokowanie. Sporo miejsca poświęcają również osteoporozie i depresji, które, jak podkreślają, pozostają często niezdiagnozowane w tej grupie pacjentów. Nowotwory płuc występują częściej u chorych na POChP niż w grupie osób zdrowych i niepalących tytoniu, i są według ekspertów najczęstszą przyczyną zgonów u osób z łagodną postacią POChP. Eksperci podkreślają, że obecność chorób towarzyszących nie powinna wpływać na farmakoterapię POChP, a choroby współistniejące powinny być leczone tak jak u osób niechorujących na POChP.

Komentarz

Według danych WHO na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) choruje na świecie ponad 210 mln osób, przy czym u 80 mln ma ona postać umiarkowaną lub ciężką i w znacznym stopniu upośledza jakość życia. Rocznie z powodu tej choroby umiera 3 mln osób, co czyni ją 4. najczęstszą przyczyną zgonów na świecie. Wskaźniki chorobowości i śmiertelności dla POChP nadal dynamicznie rosną, ponieważ panuje epidemia palenia tytoniu, a populacja się starzeje. Według przewidywań przed 2030 r. POChP będzie 3. przyczyną zgonów. Szacuje się, że w Polsce na POChP choruje co 10. osoba po 40. r.ż., co daje całkowitą liczbę około 2 mln osób, w tym u około 400 tys. choroba ma postać umiarkowaną lub ciężką.

W 1998 r. z inicjatywy WHO i National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) utworzono Światową Inicjatywę Zwalczania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc (GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). Tworzą ją eksperci z całego świata zajmujący się problemami POChP na różnych płaszczyznach: od epidemiologii i patogenezy przez prewencję, diagnostykę aż do leczenia. Celem GOLD są działania na rzecz ograniczenia zapadalności na POChP i poprawa podstawowej opieki zdrowotnej w tym zakresie. Jedną z metod działania GOLD jest opracowywanie i rozpowszechnianie praktycznych wytycznych rozpoznawania, leczenia i prewencji POChP. Pierwsze takie wytyczne: „Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji POChP” (Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD) ukazały się w 2001 r., a ich ostatnia aktualizacja w grudniu 2011 r.

Publikacji kolejnych wytycznych GOLD towarzyszyło rosnące zainteresowanie środowisk medycznych i wciąż niedostateczny odzew ze strony podmiotów odpowiedzialnych za zdrowie publiczne. Tymczasem niezwykle ważne jest zrozumienie wpływu POChP na zdrowie populacji i budżet państwa, a także na jakość życia pacjenta i jego funkcjonowanie w rodzinie i społeczeństwie. Według badań TNS OBOP 94% Polaków wciąż nie wie, czym jest POChP. Niewiele osób zdaje sobie też sprawę, że jest to choroba śmiertelna.

Od czasu pierwszej publikacji GOLD minęło właśnie 10 lat, nic więc dziwnego, że dokonano gruntownych zmian w dokumencie. W tym czasie istotnie zwiększyła się wiedza na temat patomechanizmów choroby, które nie ograniczają się wyłącznie do procesów zachodzących w drogach oddechowych i tkance śródmiąższowej płuc. Zweryfikowano przydatność kryteriów spirometrycznych w diagnostyce, ocenie klinicznej pacjenta i planowaniu leczenia. Zrozumiano znaczenie zaostrzeń i chorób współtowarzyszących w odległym rokowaniu. Na tej podstawie zaproponowano całkiem nowy paradygmat leczenia stabilnej postaci POChP, wspierany dowodami z badań naukowych i klinicznych.

Działania terapeutyczne mają zmierzać do osiągnięcia dwóch celów: bieżącego – łagodzenie objawów, poprawa wydolności wysiłkowej i poprawa jakości życia, oraz odległego – zmniejszenie ryzyka niepożądanych zdarzeń zdrowotnych (progresji choroby, występowania i nasilenia zaostrzeń) oraz przedwczesnego zgonu. Znalazło to odzwierciedlenie w kryteriach oceny klinicznej pacjenta i metodach leczenia.

Zaproponowano całkiem nowy model oceny klinicznej chorego. Wielowymiarowy opis jest pełniejszy i lepiej dopasowany do indywidualnego pacjenta niż wcześniej obowiązująca jednostopniowa skala oparta na wyniku badania spirometrycznego. Jak wykazały badania populacyjne, wartość FEV₁, na której opierano wcześniejszą klasyfikację, słabo koreluje z nasileniem objawów i jakością życia pacjentów. Wielowymiarowe podejście do problemów chorego na POChP jest konieczne ze względu na złożoność patomechanizmów tej choroby i różnorodność fenotypową, a co za tym idzie różny wpływ na życie pacjenta i rokowanie, nawet przy takich samych wartościach spirometrycznych. Na nowy model oceny ciężkości choroby składają się intensywność objawów klinicznych, nasilenie obturacji oskrzeli i częstość zaostrzeń. Intensywność objawów wpływa na codzienne życie pacjenta, jego samopoczucie, jakość życia, funkcjonowanie w rodzinie i grupach społecznych oraz na pracę zawodową, natomiast stopień obturacji i liczba zaostrzeń w ostatnim roku odzwierciedlają ryzyko niepomyślnego przebiegu choroby.

Eksperci GOLD zalecają ocenę nasilenia objawów za pomocą jednego z dwóch narzędzi: mMRC lub CAT. Zaletą skali mMRC jest zwięzłość i prostota, ale oceniany jest w niej tylko jeden z objawów POChP – duszność. Objaw ten jest wprawdzie najistotniejszy dla codziennego funkcjonowania chorego, bo w największym stopniu ogranicza wydolność wysiłkową, jednak na jakość życia pacjenta wpływają także inne objawy. Oceny dokonuje lekarz na podstawie odpowiedzi pacjenta na pytanie o ograniczenie aktywności fizycznej z powodu duszności. Skala CAT jest narzędziem bardziej złożonym i uwzględnia też inne objawy POChP oraz ich wpływ na aktywność fizyczną i sferę emocjonalną pacjenta. Na pytania odpowiada sam pacjent, a przez porównanie kolejnych wyników można uzyskać informacje na temat postępu choroby. Pacjentów podzielono na niskoobjawowych i wysokoobjawowych: wynik 0-1 pkt w skali mMRC i <10 pkt w teście CAT odpowiada pacjentom niskoobjawowym, a ≥2 pkt w skali mMRC i <10 pkt w teście CAT pacjentom wysokoobjawowym. Oznacza to, że do grupy chorych z niewielkim nasileniem objawów zaliczamy pacjentów, którzy nie zgłaszają objawów podmiotowych lub objawy te mają niewielki wpływ na ich codzienne funkcjonowanie, a duszność pojawia się tylko przy dużym wysiłku fizycznym. Jakość życia tych chorych nie jest upośledzona lub jest tylko nieco gorsza niż u osób zdrowych.

Nasilenie objawów nie ma bezpośredniego przełożenia na ryzyko odległe, tj. u chorych niskoobjawowych ryzyko może być wysokie, a u chorych wysokoobjawowych – niskie. Jak już wspomniano, do czynników wpływających na rokowanie odległe u indywidualnego chorego należą stopień obturacji oskrzeli i częstość zaostrzeń.

W badaniach epidemiologicznych wykazano, że w chorobach obturacyjnych oskrzeli (w POChP i w astmie oskrzelowej) niskie FEV₁ jest czynnikiem ryzyka zgonu. ^{1, 2, 3} Prospektywne badanie obserwacyjne przeprowadzone przez Schünemanna i wsp. ⁴ na populacji ogólnej wykazało wyższą ogólną śmiertelność w grupie osób z upośledzoną wentylacją płuc wyrażoną jako FEV₁, w tym wyższą śmiertelność z powodu chorób układu krążenia. Nieznane są przyczyny tego zjawiska. Wiadomo, że jest ono niezależne od palenia tytoniu, gdyż występuje również u osób niepalących. Eksperci GOLD jako punkt odcięcia przyjęli FEV₁=50% wn. Według klasyfikacji American Thoracic Society dla FEV₁ <50% wn. rozpoznajemy ciężkie lub bardzo ciężkie zaburzenia wentylacji (FEV₁ <35% wn.).

Soler-Cataluña i wsp. ⁵ analizowali wpływ zaostrzeń na przeżycie chorych na POChP. Badacze ci wykazali, że nawet 1-2 zaostrzenia w roku są czynnikiem ryzyka zgonu, a ryzyko to wzrasta wraz z kolejnymi zaostrzeniami. Znaczenie ma też ciężkość zaostrzenia. Pacjenci, u których wystąpiło ciężkie zaostrzenie wymagające interwencji pogotowia ratunkowego, obciążeni są większym ryzykiem zgonu niż pacjenci niedoświadczający zaostrzeń. Jeszcze większy wpływ na ryzyko zgonu ma konieczność hospitalizacji z powodu zaostrzenia, a w szczególności powtórnej hospitalizacji. Eksperci GOLD do grupy wysokiego ryzyka zaliczyli chorych z ciężką i bardzo ciężką postacią choroby lub częstymi zaostrzeniami (≥2 w roku), przy czym spełnienie co najmniej jednego kryterium wystarcza do zakwalifikowania chorego do tej grupy. Podział chorych na 4 grupy (ABCD) jest nowością i wydaje się, że lepiej odzwierciedla obraz kliniczny i rzeczywiste ryzyko w danej sytuacji klinicznej niż podział oparty wyłącznie na wyniku badania spirometrycznego.

Aby nowa klasyfikacja ciężkości choroby była użyteczna klinicznie, musi być uzupełniona o zalecenia terapeutyczne. Eksperci zaproponowali dwie płaszczyzny działań: niefarmakologiczną i farmakologiczną. Wyodrębnienie postępowania niefarmakologicznego podnosi niewątpliwie rangę tych procedur i podkreśla związek choroby ze stylem życia. Ustawy antynikotynowe wprowadzone w ostatnich latach w krajach Unii Europejskiej i USA wraz z akcją edukacyjną potwierdzają duże znaczenie takich działań.

W leczeniu farmakologicznym POChP nie wdrożono nowych grup leków, ale te dotychczas stosowane lepiej dopasowano do fenotypu chorych. Pacjentom z nasilonymi objawami niezależnie od czynników ryzyka zaleca się przyjmowanie długodziałających leków rozkurczających oskrzela; umożliwia to nie tylko doraźne łagodzenie objawów, ale także zapobieganie im. Osobom z grupy wysokiego ryzyka niezależnie od nasilenia objawów zaproponowano terapie, co do których udowodniono, że zmniejszają ryzyko zaostrzeń (LAMA lub LABA + wziewne glikokortykosteroidy). U pacjentów wysokoobjawowych i wysokiego ryzyka zalecana jest terapia trójlekowa LAMA + LABA + wziewne glikokortykosteroidy.

Schematy terapii sklasyfikowano jako I wyboru, II wyboru i terapie alternatywne, zalecane dla chorych, u których nie można z przyczyn medycznych lub pozamedycznych zastosować długodziałających bronchodylatatorów. Nowością w obecnym raporcie jest pozycjonowanie indakaterolu, który zaliczono do grupy LABA, co oznacza, że wskazania do jego stosowania są takie same jak innych leków z tej grupy. Inhibitor fosfodiesterazy 4 – roflumilast zalecany jest u pacjentów, u których występują częste zaostrzenia, z objawami przewlekłego zapalenia oskrzeli. Zdepozycjonowano natomiast teofilinę ze względu na jej słabsze działanie od długodziałających wziewnych bronchodylatatorów i gorszą tolerancję. Eksperci podkreślają, że lek ten ma wąskie okno terapeutyczne i jego stosowanie wiąże się z ryzykiem przedawkowania, zaznaczają też, że wchodzi on w liczne interakcje z innymi lekami, co ma związek z tym, że jest metabolizowany w wątrobie przez cytochrom P450.

Nie wykazano jednoznacznie, aby któryś z obecnie dostępnych leków hamował progresję obturacji lub zmniejszał śmiertelność, choć są przesłanki, że zarówno LAMA, jak i LABA w połączeniu z wziewnymi glikokortykosteroidami mogą wpływać na te punkty końcowe.

Eksperci GOLD podkreślili znaczenie chorób współistniejących przez dodanie rozdziału poświęconego wyłącznie temu zagadnieniu. Nic dziwnego, skoro obecność niektórych chorób decyduje bezpośrednio o przeżyciu pacjenta lub o jakości życia. Podkreśla się, że w tej grupie chorych najczęściej współwystępują choroby sercowo-naczyniowe i mają one największy wpływ na stan kliniczny pacjentów i rokowanie, a najczęstszą przyczyną zgonów u osób z łagodną postacią POChP są nowotwory płuc.

Czy nowa klasyfikacja stopni ciężkości POChP i odpowiadające jej zalecenia odnośnie do farmakoterapii spełnią oczekiwania ich twórców, pokażą nam wyniki przyszłych badań klinicznych, ale przede wszystkim tzw. badania real life (badanie prowadzone w warunkach codziennej praktyki lekarskiej z bardzo nielicznymi kryteriami ograniczającymi włączenie pacjenta do obserwacji lub bez takich kryteriów), które odzwierciedlają warunki codziennej praktyki klinicznej. Na rezultaty przyjdzie nam jednak poczekać co najmniej kolejną dekadę.

Na koniec warto dodać, że zmodyfikowana definicja POChP kładzie nacisk na dwa elementy, które wydają się mieć kluczowe znaczenie w walce z tą przewlekłą i często prowadzącą do zgonu chorobą: pierwszym z nich są działania prewencyjne rozumiane jako przerwanie ekspozycji na czynniki toksyczne, a drugim zapobieganie zaostrzeniom i leczenie chorób współistniejących. Połączenie tych dwóch czynników pozwala uzyskać lepszą kontrolę choroby i redukcję ryzyka zgonu u osób chorych na POChP.

Piśmiennictwo:

1. Silverstein MD, Reed CE, O’Connell EJ, et al. Long-term survival of a cohort of community residents with asthma N Engl J Med 1994;331(23):1537-41.

2. Lange P, Ulrik CS, Vestbo J. Mortality in adults with self-reported asthma. Copenhagen City Heart Study Group. Lancet 1996;347(9011):1285-9.

3. Huovinen E, Kaprio J, Vesterinen E, et al. Mortality of adults with asthma: a prospective cohort study. Thorax 1997;52(1):49-54.

4. Schünemann HJ, Dorn J, Grant BJ, et al. Pulmonary function is a long-term predictor of mortality in the general population: 29-year follow-up of the Buffalo Health Study. Chest 2000;118(3):656-64.

5. Soler-Cataluña JJ, Martínez-García MA, Román Sánchez P, et al. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005;60(11):925-31.