Postępowanie w zespole poresuscytacyjnym – najnowsze doniesienia

poresuscytacyjny (PCAS – post-cardiac arrest syndrome).

Jeśli zatrzymanie krążenia nastąpiło w przebiegu zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST-elevation myocardial infarction), preferowaną metodą przywracania przepływu w naczyniach wieńcowych jest pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa (PCI – percutaneous coronary intervention). Angiografia wieńcowa i PCI wykonane w trybie pilnym są również korzystne u wielu pacjentów, u których doszło do zatrzymania krążenia z powodu zawału serca bez uniesienia ST (non-STEMI). Powszechnie przyjętym elementem strategii leczenia pacjentów po zatrzymaniu krążenia, będących w śpiączce jest utrzymywanie właściwej temperatury ciała z zastosowaniem łagodnej hipotermii, takie postępowanie utrudnia jednak ocenę rokowania i sprawia, że jest ona mało wiarygodna.

Zespół poresuscytacyjny

Zespół poresuscytacyjny rozwija się w następstwie przedłużającego się niedokrwienia narządów podczas zatrzymania krążenia i odpowiedzi na jego przywrócenie. ² Na zespół ten składają się:

• uszkodzenie mózgu związane z zatrzymaniem krążenia
• zaburzenia czynności mięśnia sercowego po zatrzymaniu krążenia
• niedokrwienie narządów i odpowiedź na przywrócenie krążenia
• każda choroba poprzedzająca zatrzymanie krążenia.

Aby uzyskać jak najlepszy wynik leczenia, konieczne jest wdrożenie postępowania ukierunkowanego na każdy z wymienionych elementów. ³ Opracowane wytyczne opublikowano w dwóch dokumentach. ^{4, 5}

Zaburzenia czynności mięśnia sercowego po zatrzymaniu krążenia

Nagłe zatrzymanie krążenia, do którego dochodzi poza szpitalem (OHCA – out-of-hospital cardiac arrest), najczęściej jest spowodowane chorobą wieńcową. Podstawowym celem leczenia STEMI, przebiegającego z zatrzymaniem krążenia lub bez niego, jest jak najszybsze i całkowite przywrócenie przepływu krwi. W tym celu stosuje się PCI, leki fibrynolityczne lub jedno i drugie.

Pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa

W sytuacji gdy wprowadzenie balonu do światła tętnicy może nastąpić w czasie <90 min od pierwszego kontaktu z systemem opieki zdrowotnej, pierwotna PCI jest preferowaną metodą leczenia, ponieważ daje większą szansę całkowitego przywrócenia przepływu krwi niż podanie leków fibrynolitycznych. Niewykluczone, że jest tak również w przypadku pacjentów z zatrzymaniem krążenia w przebiegu STEMI, u których przeprowadzono skuteczną resuscytację, choć zagadnienie to nigdy nie było przedmiotem randomizowanych badań klinicznych.

Elektrokardiogram (EKG) po resuscytacji

12-odprowadzeniowe EKG wykonane wcześnie po skutecznej resuscytacji jest mniej wiarygodne dla oceny ostrej niedrożności tętnicy wieńcowej niż wykonane u pacjentów, u których nie doszło do zatrzymania krążenia. W niedawnym badaniu przeprowadzonym we Francji uzyskano następujące wyniki: ⁶

• u 435 (61%) spośród 714 pacjentów przyjętych do szpitala z powodu zatrzymania krążenia, do którego doszło poza szpitalem, nie stwierdzono oczywistej pozasercowej przyczyny zatrzymania krążenia i wykonano u nich angiografię naczyń wieńcowych w połączeniu z PCI, jeśli takie postępowanie było wskazane
• u 304 (70%) spośród tych 435 pacjentów stwierdzono co najmniej jedno zwężenie w tętnicy wieńcowej
• u 96% spośród 134 pacjentów z uniesieniem odcinka ST w zapisie EKG występowało co najmniej jedno zwężenie w tętnicy wieńcowej, a u 99 (74%) z nich zabieg PCI był skuteczny.

Wśród pozostałych 301 pacjentów z innymi zmianami w zapisie EKG u 176 (58%) występowała co najmniej jedna zmiana w tętnicach wieńcowych, a 78 (26%) przebyło skuteczną PCI.

Wyniki tego badania potwierdzają, że w grupie pacjentów, u których nastąpiło zatrzymanie krążenia poza szpitalem, przydatność EKG w przewidywaniu niedrożności tętnicy wieńcowej jest niewielka, dlatego u wszystkich osób, u których do zatrzymania krążenia doszło poza szpitalem, z innych przyczyn niż ewidentnie niekardiologiczne, należy rozważyć pilne wykonanie angiografii tętnic wieńcowych. Kontrowersje budzi fakt, że dotyczy to także pacjentów bez cech STEMI w zapisie EKG.

Ciśnienie tętnicze

U pacjentów, których po przywróceniu krążenia w wyniku resuscytacji przyjęto na oddział intensywnej terapii (OIT), często obserwuje się niskie wartości ciśnienia tętniczego. Nie określono, jakie powinno być optymalne ciśnienie tętnicze po resuscytacji, ale prawdopodobnie zależy to od wartości typowych dla danego pacjenta. Musi być wystarczająco wysokie, by zapewnić przepływ mózgowy mimo upośledzenia autoregulacji krążenia mózgowego, ale nie na tyle wysokie, by zwiększało pracę mięśnia sercowego, który może być niedostatecznie ukrwiony.

Uogólnione upośledzenie czynności mięśnia sercowego

Po zatrzymaniu krążenia następuje często uogólnione upośledzenie czynności mięśnia sercowego, które zwykle ustępuje w ciągu 48-72 h. Można je ocenić ilościowo, wykonując wczesne i powtarzane badania echokardiograficzne. ⁷ U niektórych pacjentów może być konieczne zastosowanie leków inotropowych, np. dobutaminy, lub kontrapulsacji wewnątrzaortalnej. Przydatne jest monitorowanie rzutu serca z uwagi na odpowiedź zapalną towarzyszącą zespołowi poresuscytacyjnemu, w przebiegu której dochodzi do znacznego rozszerzenia naczyń krwionośnych, wymagającego zastosowania wazopresorów, np. noradrenaliny. ²

Dążenie do uzyskania optymalnego stanu neurologicznego po zatrzymaniu krążenia

Jakość życia w odległym czasie po zatrzymaniu krążenia większości pacjentów, którzy przeżyli, jest dobra. ⁸ Częstą przyczyną chorobowości i zgonów pacjentów po nagłym zatrzymaniu krążenia jest jednak uszkodzenie mózgu związane z zatrzymaniem krążenia. Wśród pacjentów, u których resuscytacja zakończyła się sukcesem i zostali przyjęci na OIT, ale zmarli w trakcie pobytu w szpitalu, uszkodzenie mózgu było przyczyną śmierci 68% osób po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia i 23% po zatrzymaniu krążenia, do którego doszło w szpitalu. ² Wyniki leczenia zależą w dużej mierze od kontrolowania utlenienia tkanek, stężenia glukozy oraz ciepłoty ciała. Zagadnienia te omówiono w dalszej części artykułu.

Kontrola ponownego utlenienia tkanek

W początkowym okresie po przywróceniu przepływu krwi duże stężenie tlenu w tkankach może przyczynić się do pogłębienia uszkodzenia neuronów w następstwie wytwarzania wolnych rodników uszkadzających mitochondria. W badaniach przeprowadzonych na zwierzętach lepsze wyniki neurologiczne po zakończonej powodzeniem resuscytacji uzyskiwano dzięki kontrolowanemu ponownemu utlenieniu tkanek za pomocą wentylacji z zastosowaniem minimalnej wartości wskaźnika oksygenacji (FiO₂) wymaganej w celu zapewnienia właściwego wysycenia krwi tętniczej tlenem (94-96% zamiast 100%). ⁹

Wyniki te potwierdzono w badaniu rejestrowym, w którym przeanalizowano dokumentację medyczną ponad 6 tys. pacjentów. Na podstawie gazometrii pierwszej pobranej próbki krwi tętniczej stwierdzono, że nadmierne utlenienie krwi po resuscytacji wiązało się z gorszymi wynikami leczenia niż utlenienie prawidłowe lub niedotlenienie. ¹⁰ W innym badaniu rejestrowym przeanalizowano dokumentację medyczną ponad 12 tys. pacjentów – u których zastosowano najmniejsze wartości PaO₂ i kontrolowano inne czynniki mogące mieć wpływ na wystąpienie u nich nasilenia zaburzeń (np. pogłębienia ciężkości przebiegu choroby) – nie zaobserwowano jednak wyraźnej zależności między nadmiernym utlenieniem krwi a umieralnością. ¹¹ Z kolei niedotlenienie zwiększało umieralność.

Ponieważ przedstawione wyniki są sprzeczne, powinno się unikać niepotrzebnego nadmiernego utlenienia krwi tętniczej, zwłaszcza we wczesnym okresie po zatrzymaniu krążenia. Trzeba jednak dodać, że tylko staranne monitorowanie utlenienia krwi pozwala uniknąć ryzyka niedotlenienia.

Kontrola stężenia glukozy

Po zatrzymaniu krążenia często występuje hiperglikemia. Jeśli pojawia się ona u osób niechorujących na cukrzycę, zależność między najwyższym i najniższym stężeniem glukozy we krwi a przeżyciem pacjenta w trakcie jego pobytu w szpitalu przybiera kształt litery U, czyli zarówno duże, jak i małe stężenia glukozy są związane z niższym odsetkiem przeżycia. ¹² W jednym z badań wykazano, że ścisła kontrola stężenia glukozy we krwi we właściwych granicach (4,4-6,1 mmol/l; ≈79-110 mg/dl), dzięki podawaniu insuliny, ograniczała umieralność szpitalną wśród pacjentów chirurgicznych leczonych na OIT. ¹³ W innym badaniu, w którym przeanalizowano wyniki ponad 6 tys. pacjentów leczonych na OIT, umieralność w ciągu 90 dni pobytu w szpitalu była większa wśród pacjentów przydzielonych losowo do grupy ścisłej kontroli glikemii (w granicach 4,5-6,0 mmol/l; ≈81-108 mg/dl), niż w grupie, w której dążono do osiągnięcia stężenia glukozy we krwi 10,0 mmol/l (≈180 mg/dl). ¹⁴ Ciężka hipoglikemia (stężenie glukozy we krwi <2,2 mmol/l; ≈40 mg/dl) wystąpiła u 6,8% pacjentów z grupy intensywnej kontroli i u 0,5% pacjentów z grupy kontrolnej (p <0,001).

Udowodniono również niekorzystny wpływ dużej zmienności glikemii na wynik leczenia. ¹⁵ Zgodnie z przyjętym obecnie wspólnym stanowiskiem u pacjentów po przywróceniu krążenia należy dążyć do utrzymania stężenia glukozy we krwi ≤10 mmol/l (≈180 mg/dl), unikając jednak epizodów hipoglikemii. ⁵

Utrzymywanie odpowiedniej ciepłoty ciała

Hipotermię terapeutyczną uznano za część standardowego postępowania u pacjentów, którzy przeżyli zatrzymanie krążenia i są w śpiączce. ^{2, 16} Hipotermia terapeutyczna jest jednak stosowana na podstawie dowodów z jednego badania randomizowanego i jednego badania z rzekomą randomizacją. ² Wykazano w nich, że uzyskiwano lepsze wyniki neurologiczne po opuszczeniu szpitala, jeśli zatrzymanie krążenia poza szpitalem było spowodowane migotaniem komór, w chwili przywiezienia do szpitala pacjent był nadal nieprzytomny i w ciągu 12-24 h po przywróceniu spontanicznego krążenia obniżono temperaturę jego ciała do 32-34°C.

Korzyści z zastosowania hipotermii u pacjentów po zatrzymaniu krążenia z powodu innych zaburzeń rytmu lub w trakcie pobytu w szpitalu udowodniono głównie na podstawie wyników badań obserwacyjnych z grupą kontrolną złożoną z pacjentów leczonych dawniej lub obecnie. ^{17, 18} W przeprowadzonym niedawno we Francji badaniu na podstawie analizy dokumentacji medycznej nie stwierdzono poprawy wyników leczenia dzięki zastosowaniu hipotermii u pacjentów, u których przyczyną zatrzymania krążenia były zaburzenia rytmu serca niepoddające się defibrylacji (aktywność elektryczna bez tętna [PEA – pulseless electrical activity] lub asystolia). ¹⁹

Zdaniem niektórych autorów jakość dowodów potwierdzających korzystne działanie hipotermii terapeutycznej u pacjentów po zatrzymaniu krążenia jest niedostateczna i należy przeprowadzić prospektywne badanie, porównujące wpływ utrzymywania temperatury ciała na poziomie 36°C v. 33°C u osób po zatrzymaniu krążenia z powodu jakichkolwiek zaburzeń rytmu serca. ²⁰ Ponieważ nie można założyć, że hipotermia przyniesie korzyść wszystkim pacjentom po zatrzymaniu krążenia, niektórzy autorzy chętniej posługują się określeniem „celowane leczenie temperaturą” (targeted temperature management) niż „hipotermia terapeutyczna”.

Hipotermię można osiągnąć w sposób łatwy i mało kosztowny, podając dożylnie zimne płyny (30 ml/kg 0,9% NaCl lub płynu Ringera) lub stosując okłady z lodu w okolice pachwin, pach oraz wokół głowy i szyi. Rozpoczęcie oziębiania ciała przed przywiezieniem chorego do szpitala pozwala na szybsze osiągnięcie pożądanej temperatury i możliwie najlepszą ochronę układu nerwowego dzięki łagodnej hipotermii. Nową metodą oziębiania ciała pacjentów z zatrzymaniem krążenia jest chłodzenie jamy nosowo-gardłowej za pomocą perfluorokarbonu podawanego przez kaniulę donosową. ²¹ Przed rozpoczęciem ochładzania należy zastosować zwiotczenie i sedację pacjenta w celu uniknięcia dreszczy. Zastosowanie magnezu może ułatwić oziębienie ciała, ponieważ rozszerza on naczynia krwionośne i zmniejsza występowanie dreszczy. Oprócz wymienionych środków stosuje się również urządzenia do wewnętrznego lub zewnętrznego chłodzenia. Jeśli chłodzenie jest zapewnione, pacjenta można przewieźć do pracowni badań naczyniowych. ⁶

W fazie podtrzymywania chłodzenia powinno się monitorować temperaturę ciała, by zapobiec jej wahaniom. Najlepiej zastosować w tym celu metody chłodzenia zewnętrznego i wewnętrznego, zapewniające utrzymanie odpowiedniej temperatury ciała. ²² Ponowne ogrzewanie powinno się odbywać z prędkością około 0,25°C/h. ²³ Powikłania hipotermii terapeutycznej wymieniono w tabeli. ^{23, 24}

^aOpracowano na podstawie 3. pozycji piśmiennictwa, za zgodą Wolters Kluwer.

Przewidywanie wyniku leczenia

Przewidywanie wyniku leczenia pacjentów będących w śpiączce po resuscytacji z powodu zatrzymania krążenia jest wyjątkowo trudne. ²⁵ Wszystkie uznane wytyczne, np. te opracowane przez American Academy of Neurology, ²⁶ są oparte na danych zgromadzonych przed rozpowszechnieniem stosowania hipotermii. Dołączenie hipotermii i sedacja, która często towarzyszy takiej terapii, może opóźnić przywrócenie reakcji ruchowych do 5-6 dni od zatrzymania krążenia. W przeprowadzonych ostatnio badaniach dwóch spośród 14 chorych będących w śpiączce, leczonych za pomocą hipotermii, u których odpowiedzią motoryczną w trzecim dniu był najwyżej wyprost, odzyskało świadomość (jeden po 5, drugi po 6 dniach), ²⁷ a sześciu chorych leczonych podobnie wyszło ze stanu wegetatywnego mimo wystąpienia stanu padaczkowego związanego z niedotlenieniem. ²⁸

Niektórzy eksperci zalecają obecnie wielokierunkowe podejście do przewidywania wyniku leczenia. Na przykład wystąpienie co najmniej dwóch spośród czterech niezależnych negatywnych czynników prognostycznych wyraźnie przemawia za niekorzystnym wynikiem leczenia (dodatnia wartość prognostyczna 1,0): ²⁹

• niecałkowity powrót odruchów z pnia mózgu
• drgawki kloniczne mięśni
• brak reakcji w zapisie elektroencefalografii (EEG)
• brak korowych somatosensorycznych potencjałów wywołanych.

Głównym ograniczeniem tych zaleceń są występujące w większości szpitali problemy z dostępnością bardziej złożonych badań neurologicznych.

Ośrodki leczenia pacjentów po zatrzymaniu krążenia

Wyniki leczenia pacjentów przyjmowanych na OIT z powodu zatrzymania krążenia w poszczególnych szpitalach są bardzo różne, przy czym istnieją dowody, że umieralność jest mniejsza wśród pacjentów przyjmowanych na OIT, w których jest leczonych wielu chorych po zatrzymaniu krążenia. ¹ Ze względu na możliwość przeprowadzenia PCI 24 h na dobę 7 dni w tygodniu, umiejętność zapewnienia odpowiedniej ciepłoty ciała pacjenta i dostępność wysokospecjalistycznych badań oceniających układ nerwowy takich pacjentów najlepiej leczyć w ośrodkach specjalistycznych.

Wnioski

U pacjentów po przebytym zatrzymaniu krążenia rozwija się zespół poresuscytacyjny, na który składają się:

• uszkodzenie mózgu spowodowane zatrzymaniem krążenia
• zaburzenia czynności mięśnia sercowego po zatrzymaniu krążenia
• niedokrwienie narządów i odpowiedź na przywrócenie krążenia
• każda choroba poprzedzająca zatrzymanie krążenia.

Postępowanie po resuscytacji, polegające na celowanym leczeniu temperaturą i przeprowadzeniu pierwotnej PCI, poprawia przeżycie i neurologiczne wyniki leczenia. Przewidywanie rokowania u chorych będących w śpiączce po resuscytacji z powodu zatrzymania krążenia, poddanych łagodnej hipotermii jest trudne i można je ocenić dopiero po 5-6 dniach od zachorowania.