Opis przypadku

53 -letnia pacjentka została przyjęta do Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii AM we Wrocławiu w celu leczenia zmian skórnych zlokalizowanych na podeszwach stóp, dłoniach (ryc. 1), nosie, prawym ramieniu (ryc. 2) oraz w okolicy lędźwiowej i międzypośladkowej (ryc. 3).

Rycina 1. Drobne owrzodzenia na podłożu rumieniowym zlokalizowane na palcach rąk

Rycina 2. Zmiana rumieniowo-złuszczająca z widocznym bliznowaceniem na brzegach, zlokalizowana na prawym ramieniu

Rycina 3. Zmiana o charakterze rumieniowym z nawarstwioną łuską, z widocznym bliznowaceniem, zlokalizowana w szparze międzypośladkowej

Wykwity miały charakter rumieniowo-naciekowy z centralną hiperkeratozą mieszkową i bliznowaceniem bez rozpadu. Na obu śródstopiach zaobserwowano zmiany o  charakterze owrzodzeń z obwodowym bliznowaceniem na podłożu rumieniowym, zajmującym powierzchnię o średnicy około 5 cm . Chorobę rozpoznano 13 lat temu, a od około miesiąca pacjentka obserwuje zaostrzenie objawów. Ból, pieczenie, swędzenie, okresowe kłucie w obrębie zmian chorobowych oraz problemy z poruszaniem się skłoniły ją do wizyty u dermatologa, który zadecydował o hospitalizacji. Pacjentka nie cierpi na inne przewlekłe choroby i nie przyjmuje żadnych leków. Opisywane zaostrzenie zmian skórnych pojawiło się po intensywnym opalaniu.

Schorzenie, które uległo obecnie zaostrzeniu, zostało rozpoznane u pacjentki w  40. r.ż. Wówczas zajęte były głównie odsłonięte części ciała (twarz, dekolt). Kobietę leczono ambulatoryjnie witaminą PP i maścią z dodatkiem glikokortykosteroidów, uzyskując poprawę stanu miejscowego.

Obecnie w podstawowych badaniach laboratoryjnych stwierdzono limfocytozę, neutropenię, nieznacznie podwyższone OB, zwiększone stężenie enzymów wątrobowych i glukozy. Wyniki oznaczeń całkowitego stężenia IgE, czynnika reumatoidalnego (RF) oraz składowych dopełniacza C3 i C4 mieściły się w zakresie normy. Nieprawidłowe wartości poszczególnych parametrów laboratoryjnych wykazywały w trakcie hospitalizacji tendencję do normalizacji. We krwi nie stwierdzono obecności przeciwciał przeciwjądrowych (ANA – anti-nuclear antibodies) ani przeciwciał przeciwfosfolipidowych. W badaniu kapilaroskopowym odnotowano znacznie obniżoną liczbę naczyń, naczynia kręte, o rozdętym świetle z wydłużonymi pętlami. W bezpośrednim badaniu immunofluorescencyjnym wycinka ze skóry niezmienionej nie wykryto złogów IgG, IgA, IgM, C1q, C3c, C4 na granicy skórno-naskórkowej. W badaniu histologicznym uwidoczniono atroficzny naskórek z obecnością rogowych czopów w ujściach mieszków włosowych; w skórze właściwej rozsiane nacieki limfocytarne, szczególnie wokół naczyń krwionośnych i przydatków.

Przy przyjęciu pacjentka nie gorączkowała i nie zgłaszała żadnych innych dolegliwości niż wymienione. Ze względu na rozległość zmian skórnych poza leczeniem miejscowym zastosowano terapię ogólną. Podczas hospitalizacji obserwowano postępującą poprawę w  zakresie zmian skórnych oraz znaczne złagodzenie dolegliwości bólowych i świądu. Pacjentka pozostanie pod stałą kontrolą przyszpitalnej poradni dermatologicznej.

Pytania (prawidłowych odpowiedzi może być kilka):

1. Najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem w przedstawionym przypadku jest:

a. Gruźlica rozpływna

b. Liczne ogniska raka podstawnokomórkowego

c. Liszaj płaski

d. Toczeń rumieniowaty krążkowy rozsiany

2. Omawiana jednostka chorobowa występuje najczęściej u:

a. Dzieci

b. Kobiet

c. Starszych mężczyzn