Dostęp Otwarty

Endokrynologia

Algorytm postępowania w nadczynności tarczycy

Abdulraouf Ghandour, MD, Carin Reust, MD, MSPH

Department of Family and Community Medicine, University of Missouri, Columbia, USA Hyperthyroidism: A stepwise approach to management

The Journal of Family Practice 2011;60(7):388-395

Tłum. dr Izabella Czajka-Oraniec

Adres do korespondencji: Abdulraouf Ghandour, MD, Department of Family and Community Medicine, University of Missouri-Columbia, One Hospital Drive, Columbia, MO 65212, USA. E-mail: ghandoura@health.missouri.edu

Ocena objawów klinicznych i przeprowadzenie badań laboratoryjnych według algorytmu pozwala na szybkie postawienie dokładnej diagnozy i pomaga w wyborze odpowiedniego leczenia.

72-letni mężczyzna zgłosił się do lekarza z powodu bezsenności i zmęczenia. W wywiadzie podał, że choruje na nadciśnienie tętnicze leczone metoprololem w dawce 25 mg 2 razy dziennie, hiperlipidemię leczoną symwastatyną w dawce 20 mg/24 h oraz ma chorobę zwyrodnieniową stawów, z której powodu w razie wystąpienia bólu stawów przyjmuje paracetamol. Nie zgłaszał utraty masy ciała, nerwowości, objawów ze strony przewodu pokarmowego i układu moczowego. Nie pali tytoniu i nie pije alkoholu. Ciśnienie tętnicze wynosiło 140/75 mmHg, tętno 85/min, częstość oddechu 20/min, a ciepłota ciała 36,2˚C. W badaniu przedmiotowym nie stwierdzono odchyleń, z wyjątkiem niewielkiego obrzęku kończyn dolnych, obecnego również podczas poprzedniej wizyty. Jednak w rutynowych badaniach laboratoryjnych stwierdzono stężenie tyreotropiny (TSH – thyroid-stimulating hormone) obniżone do 0,03 mj.m./l.

Wskazówki diagnostyczne wynikające z obrazu klinicznego

Dyskretny obraz „apatii” ze skąpymi objawami, tak jak w opisanym przypadku, jest charakterystyczny dla nadczynności tarczycy u osób w podeszłym wieku.1 Z kolei u młodych pacjentów oraz tych z chorobami współistniejącymi objawy mogą być liczne (tab. 1).2

Tabela 1. Objawy kliniczne nadczynności tarczycy2

Akropachia (obrzęk palców)

Bezsenność

Biegunki

Ciepła, wilgotna skóra

Drażliwość, nerwowość

Drżenie rąk

Duszność wysiłkowa

Ginekomastia

Kołatanie serca

Nadciśnienie tętnicze

Nagły paraliż

Niepłodność

Nietolerancja ciepła

Obrzęk przedgoleniowy

Obrzęki

Osłabienie siły mięśniowej

Pogorszenie koncentracji

Retrakcja powiek, wytrzeszcz

Rumień dłoni

Szmer nad tarczycą

Światłowstręt, podrażnienie oczu, podwójne widzenie

Tachykardia

Ubytek masy ciała

Wole (miąższowe lub guzkowe)

Wypadanie włosów

Wzmożenie odruchów ścięgnistych

Zaburzenia miesiączkowania (rzadkie miesiączki)

Zmęczenie

Zwiększony apetyt

Najczęstszą przyczyną nadczynności tarczycy jest choroba Gravesa-Basedowa,3 w której u 60% pacjentów występują objawy oczne, takie jak wytrzeszcz, opóźniony ruch powiek [objawy Graefego i Kochera – przyp. tłum.] i retrakcja powiek.3 Wyżej wymienione objawy pomagają odróżnić chorobę Gravesa-Basedowa od innych przyczyn nadczynności tarczycy (zobacz w ramce „Przyczyny nadczynności tarczycy”). Dla choroby Gravesa-Basedowa typowe są również wzmożona potliwość dłoni, ograniczony obrzęk przedgoleniowy oraz paznokcie Plummera (onycholiza).4

Zalecenia praktyczne

  •  Oznaczenie stężenia TSH u każdego pacjenta >60. r.ż., u którego stwierdzono zmęczenie, migotanie przedsionków, utratę masy ciała lub duszność. B
  •  Dążenie do szybkiego osiągnięcia kontroli objawów nadczynności u pacjentów starszych i z chorobami serca poprzez stosowanie radykalnego leczenia jodem promieniotwórczym. Tę metodę leczenia zaleca się również u pacjentów z wolem guzkowym toksycznym i toksycznym gruczolakiem (guzkiem autonomicznym). A
  •  Włączenie profilaktyki steroidowej u pacjentów z orbitopatią Gravesa leczonych jodem promieniotwórczym. A
  •  Stosowanie leków tyreostatycznych przez 12-18 miesięcy, a nie przez 6 miesięcy, gdyż dłuższy czas leczenia wiąże się z mniejszą częstością nawrotów choroby. B

 

Siła zaleceń (SOR – strength of recommendation)

– Zalecenia oparte na danych dobrej jakości

B – Zalecenia oparte na danych o ograniczonej jakości lub sprzecznych

C – Zalecenia oparte na wspólnym stanowisku ekspertów, doświadczeniu klinicznym, opiniach, opisach przypadków

Gdy zachodzi podejrzenie nadczynności tarczycy, należy zbadać gruczoł tarczowy, oceniając jego wielkość, występowanie guzków i unaczynienie. Wole występuje rzadziej u osób starszych (u mniej niż 50% pacjentów po 60. r.ż. w porównaniu z 77% pacjentów poniżej 60. r.ż.).5 Wole miąższowe jest charakterystyczne dla choroby Gravesa-Basedowa, podczas gdy występowanie licznych guzków sugeruje obecność wola guzkowego toksycznego. Pojedynczy, wyczuwalny palpacyjnie guzek może być toksycznym gruczolakiem (guzkiem autonomicznym). Tarczyca tkliwa podczas palpacji wskazuje na możliwość podostrego zapalenia tarczycy, szczególnie jeśli pacjent przebył niedawno infekcję wirusową (tab. 2).

Tabela 2. Objawy kliniczne i wyniki badań laboratoryjnych w częstych przyczynach nadczynności tarczycy51-57

 

Mechanizm choroby

Badanie tarczycy

Wyniki badań laboratoryjnych

Badanie izotopowe

Choroba Gravesa-

-Basedowa

Przeciwciała przeciwtarczycowe

Wole miąższowe (rozlane)

Obniżone TSH, podwyższone T3 lub T4,
podwyższone miano przeciwciał przeciwtarczycowych

Jednorodnie zwiększony wychwyt znacznika

Wole guzkowe toksyczne

Niedobór jodu

Wole z licznymi guzkami

Obniżone TSH, podwyższone T3 lub T4

Prawidłowy lub zwiększony wychwyt znacznika; „guzki gorące” z zahamowaniem wychwytu w tkance pozaguzkowej

Toksyczny gruczolak (guz autonomiczny)

Łagodny nowotwór wydzielający hormony tarczycowe; niedobór jodu

Wyczuwalny palpacyjnie guz

Obniżone TSH, podwyższone T3 lub T4

Prawidłowy lub zwiększony wychwyt znacznika; czynny „guzek gorący” z zahamowaniem wychwytu w otaczającej tkance tarczycowej

Podostre zapalenie tarczycy

Infekcja wirusowa

 

Tarczyca tkliwa podczas palpacji

Obniżone TSH, podwyższone T3 lub T4;
podwyższone OB;
podwyższony poziom przeciwciał przeciwtarczycowych

Obniżony wychwyt znacznika, słabe obrazowanie tarczycy

Jatrogenna nadczynność tarczycy

Nadmierna podaż egzogennych hormonów tarczycy

Prawidłowy gruczoł

Obniżone TSH, podwyższone T3 lub T4;
niski poziom tyreoglobuliny

Niski lub prawidłowy wychwyt znacznika

Wtórna nadczynność tarczycy

Nadmierne wydzielanie TSH
przez przysadkę

Wole

Podwyższone TSH, podwyższone T3 lub T4

Jednorodnie zwiększony wychwyt znacznika

OB – odczyn Biernackiego; T3 – trójjodotyronina; T4 – tyroksyna; TSH – tyreotropina

Pomiar TSH jest wskazany w przypadku stwierdzenia wyżej wymienionych objawów, jak również u każdego pacjenta po 60 r.ż., u którego stwierdza się zmęczenie, migotanie przedsionków, utratę masy ciała i duszność.5

Badania laboratoryjne, które należy zlecić, i odczyt ich wyników

W badaniach przesiewowych należy polegać na oznaczaniu TSH testem drugiej lub trzeciej generacji (norma: 0,5-5 mj.m./l), który jest bardziej czuły i swoisty niż pomiar samej wolnej T4 (tyroksyny).6

  •  U starszych pacjentów zwykle stężenie TSH jest wyższe. W jednym z badań 70% pacjentów >80. r.ż. miało TSH >4,5 mj.m./l.7
  •  Jeśli stężenie TSH jest niskie (<0,5 mj.m./l), należy oznaczyć stężenie wolnej T3 (trójjodotyroniny) – fT3 i wolnej T4 – fT4, które są podwyższone w nadczynności tarczycy, a prawidłowe w subklinicznej nadczynności tarczycy.
  •  Pacjenci z chorobą Gravesa-Basedowa mają skłonność do T3-toksykozy, w której stosunek T3/T4 wynosi powyżej 20.8 Izolowana T4-toksykoza jest częściej spotykana w chorobach pozatarczycowych, jako skutek zmniejszonej konwersji T4 do T3, a także w nadczynności tarczycy indukowanej amiodaronem.9
  • Kiedy potrzebne są badania dodatkowe? (rycina)
Small 15396

Rycina. Badania, które należy zlecić przy podejrzeniu nadczynności tarczycy6-11

Jeśli nie udaje się ustalić przyczyny nadczynności tarczycy na podstawie objawów klinicznych (np. wole miąższowe, ograniczony obrzęk przedgoleniowy, orbitopatia), należy zlecić scyntygrafię tarczycy z oceną jodochwytności po 24 h.10 W chorobie Gravesa-Basedowa obserwuje się jednorodnie zwiększone gromadzenie znacznika, a w wolu guzkowym toksycznym – ogniskowo zwiększone. Podostre zapalenie tarczycy wiąże się z niskim wychwytem jodu promieniotwórczego (tab. 2).

 

W przypadku istnienia przeciwwskazań do wykonania scyntygrafii, na przykład w czasie ciąży, pomocne przy różnicowaniu choroby Gravesa-Basedowa i wola guzowatego lub rozpoznaniu innej choroby tarczycy o podłożu autoimmunologicznym może być stwierdzenie podwyższonego miana przeciwciał przeciw peroksydazie tarczycowej (TPOab – thyroid peroxidase antibodies), przeciwciał przeciw receptorowi dla TSH (TRab – TSH receptor antibodies) oraz podwyższonego stężenia tyreoglobuliny.11 Jeśli stwierdza się podwyższone wartości zarówno TSH, jak i T4 oraz T3, należy wykonać rezonans magnetyczny przysadki w poszukiwaniu gruczolaka wydzielającego TSH.