Przypadek kliniczny

Cykl „Przypadek kliniczny” koordynowany przez prof. dr. hab. med. Michała Myśliwca, Kierownika Kliniki Nefrologii i Transplantologii UM w Białymstoku

Ciężka sarkoidoza nierozpoznana z powodu braku zmian w płucach

dr hab. med. Wojciech J. Piotrowski1, dr n. med. Agnieszka Makówka2

1 Klinika Pneumonologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

2 Klinika Nefrologii, Hipertensjologii i Transplantologii Nerek Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Adres do korespondencji: dr hab. med. Wojciech J. Piotrowski, Klinika Pneumonologii i Alergologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, ul. Kopcińskiego 22, 90-153 Łódź. Tel. (42) 678 75 05, faks (42) 678 21 29, e-mail: wojciech.piotrowski@umed.lodz.pl

OPIS PRZYPADKU

Pacjentkę, 69 lat, zespół pogotowia ratunkowego przywiózł do izby przyjęć szpitala uniwersyteckiego z powodu zaburzeń pamięci. Incydent trwał około godziny. Podobne objawy wystąpiły po raz pierwszy kilkanaście dni wcześniej, ale rodzina pacjentki nie wezwała wówczas pomocy lekarskiej. Kobieta leczy się z powodu choroby Hashimoto, przyjmuje lewotyroksynę.

W izbie przyjęć nie stwierdzono odchyleń w badaniu neurologicznym, badanie metodą tomografii komputerowej (TK) głowy również nie wykazało istotnych zmian. Konsultujący neurolog nie znalazł wskazań do hospitalizacji. Wykonano wiele badań laboratoryjnych, na podstawie których stwierdzono cechy niewydolności nerek (stężenie mocznika 83 mg/dl, kreatyniny 2,60 mg/dl, przy prawidłowym stężeniu sodu, chlorków i potasu). W badaniu ogólnym moczu odkryto niski ciężar właściwy (1,005 g/ml), niewielki białkomocz (0,2 g/l), a w osadzie moczu leukocyturię (5-8 krwinek białych, pojedynczych oraz w zlepach, w polu widzenia). Ustalono, że pacjentka od 6 lat pozostawała pod stałą opieką urologa z powodu kamicy nerkowej. Kilkakrotnie dokonywano obustronnej litotrypsji i ewakuacji złogów z dróg moczowych. W przeszłości podczas jednego z pobytów w klinice urologicznej stwierdzono przejściowo podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy. Aktualną ocenę poszerzono o badanie USG brzucha, w którym zaobserwowano pojedynczy uwapniony złóg o średnicy ok. 6 mm w kielichu dolnym lewej nerki, prawidłową wielkość i strukturę nerek, bez cech zastoju w układzie kielichowo-miedniczkowym. Ostatecznie zalecono eradykację dróg moczowych i dalszą diagnostykę w poradni nefrologicznej. Kobieta do poradni zgłosiła się po ok. 4 tygodniach. Stwierdzono u niej poprawę wydolności nerek (stężenie kreatyniny 1,9 mg/dl) i ustąpienie zakażenia układu moczowego. Zaplanowano dalszą diagnostykę ambulatoryjną w celu ustalenia etiologii oraz czasu trwania choroby nerek.

Po 2 miesiącach pacjentkę przyjęto na oddział neurologiczny z powodu skarg na osłabienie siły mięśniowej kończyn górnych i dolnych oraz utrudnione połykanie. Ze względu na stwierdzone zaburzenia w badaniu elektromiograficznym i elektroneurograficznym (EMG/ENG) wskazujące na uszkodzenie mięśni odstawiono statyny, ponieważ podejrzewano związek przyczynowo-skutkowy między ich stosowaniem a wystąpieniem nieprawidłowości. Na podstawie wyników badań laboratoryjnych rozpoznano niewydolność nerek (stężenie mocznika 107-110 mg/dl, kreatyniny 3,0-3,2 mg/dl i przemijający wzrost stężenia potasu w surowicy do 7,0 mmol/l). Stwierdzono ponadto niewielką niedokrwistość (RBC 3,75 × 106/μl, Ht 33,9%, przy prawidłowym kształcie i barwliwości krwinki). Stężenie białka C-reaktywnego było w normie, a stężenie wapnia w surowicy podwyższone (Ca2+ zjonizowany – 1,68 mmol/l, norma 1,12-1,32). W postępowaniu i zaleceniach nie odniesiono się do tej nieprawidłowości.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

1. Do częstych objawów spowodowanych podwyższonym stężeniem wapnia w surowicy należą:

a. Przewlekłe zmęczenie

2. W przebiegu hiperkalcemii pogorszenie czynności nerek może być wynikiem:

a. Skurczu naczyń nerkowych

3. Do hiperkalcemii może dochodzić m.in.:

a. W przebiegu chorób nowotworowych

4. Do chorób układu oddechowego, w przebiegu których może wystąpić hiperkalcemia, należą:

a. Sarkoidoza

5. Jakie powinno być postępowanie w przypadku ciężkiej hiperkalcemii w przebiegu sarkoidozy?

a. Pacjentka nie wymaga leczenia

Dyskusja

Sarkoidoza jest przewlekłą chorobą zapalną, w przebiegu której dochodzi do tworzenia ziarniniaków złożonych z komórek nabłonkowatych i olbrzymich.3 Ziarnina o takiej budowie nie jest specyficzna [...]