Leczenie antyagregacyjne po wszczepieniu stentu uwalniającego lek

w stencie uwalniającym lek, leki zmniejszające ryzyko wystąpienia kolejnego incydentu niedokrwiennego oraz leki przeciwdławicowe, jeżeli są wskazane, a także bezwzględnie przestrzegać zasad niefarmakologicznej prewencji wtórnej. W poszczególnych populacjach pacjentów dochodzą oczywiście dodatkowe leki i zalecenia.

Podwójne leczenie antyagregacyjne

Niektórzy eksperci twierdzili, że podwójne leczenie antyagregacyjne najbezpieczniej stosować do końca życia, o ile nie ma przeciwwskazań, a inni, że w zupełności wystarczający jest okres 3 lub 6 miesięcy, zależnie od rodzaju implantowanego stentu.

Jeżeli się jednak głębiej zastanowić, wątpliwości zaczynają się mnożyć. Niektórzy eksperci twierdzili, że podwójne leczenie antyagregacyjne najbezpieczniej stosować do końca życia, o ile nie ma przeciwwskazań, a inni, że w zupełności wystarczający jest okres 3 lub 6 miesięcy, zależnie od rodzaju implantowanego stentu. Czy czas leczenia antyagregacyjnego powinien być taki sam u pacjentów, u których w miejscu implantacji występuje skrzeplina (ostry zespół wieńcowy), jak u pacjentów ze stabilną postacią choroby? A jak postępować u pacjentów przewlekle leczonych przeciwzakrzepowo? Stosować trzy leki, dwa, jeden? Jaka jest skuteczność i bezpieczeństwo stosowania podwójnej terapii antyagregacyjnej z użyciem nowych leków przeciwzakrzepowych? Jak należy postępować, jeśli pacjent w czasie stosowania podwójnej terapii antyagregacyjnej wymaga operacji? Jak postępować w przypadku wystąpienia krwawienia, nawet niewielkiego? A jak wygląda sytuacja w przypadku nowych leków antyagregacyjnych – prazugrelu i tykagreloru, które mają silniejsze działanie? Czy można je przyjmować krócej? Czy można stosować u wszystkich? Jak widać, pytań i wątpliwości jest niesłychanie wiele, a nowe rozwiązania są wdrażane tak szybko, że problematyka ta niewątpliwie zasługuje na szersze omówienie.

Czy stenty uwalniające lek spełniły pokładane w nich nadzieje? Wprowadzenie przed 10 laty powlekania stentów metalowych lekami hamującymi proliferację błony wewnętrznej ściany tętnic miało na celu zahamowanie procesu restenozy, pięty achillesowej angioplastyki wieńcowej w dobie przed wprowadzeniem DES. Oczekiwania jak najbardziej zostały spełnione – zjawisko restenozy zostało zredukowane o około 70%. Jednak obserwacja odległa pacjentów z implantowanym stentem uwalniającym lek wykazała inne niezwykle niepokojące, a słabo poznane wcześniej zjawisko: częstsze niż przy stentach metalowych (BMS – bare-metal stent) występowanie późnej (>30 dni od implantacji) zakrzepicy w stencie.

Zakrzepica w stencie – czynniki ryzyka

Zakrzepica jest zjawiskiem odmiennym od restenozy. Nie miejsce tutaj na opisywanie procesu patofizjologicznego, jednak należy podkreślić dwie zasadnicze różnice. Pierwsza to rola adhezji, agregacji i transformacji płytek krwi na metalowych elementach stentu, druga – dramatyczna różnica w śmiertelności z ich powodu. O ile w procesie restenozy częstość zgonów nie przekracza na ogół 5%, w przypadku zakrzepicy może być bliska 50%. Rozpoznano wiele czynników ryzyka wystąpienia zakrzepicy w stencie. Mogą one być związane z:

• procedurą angioplastyki i rodzajem implantowanego stentu
• anatomią naczynia i zwężenia poddanego zabiegowi
• profilem ryzyka pacjenta
• czasem odstawienia podwójnego leczenia antyagregacyjnego.

W wielu analizach wykazano, że ten ostatni czynnik odgrywa największą rolę, co nie oznacza, że pozostałe nie są istotne. Odstawienie podwójnego leczenia antyagregacyjnego przed upływem 30 dni od implantacji DES zwiększa ryzyko wystąpienia zakrzepicy w stencie nawet 36-krotnie, zaś zaprzestanie tego leczenia w okresie do 6 miesięcy zwiększa je 5-krotnie. ¹

Jeden z częściej spotykanych scenariuszy klinicznych zakrzepicy wygląda następująco: pacjent z implantowanym DES kilka tygodni czy miesięcy po implantacji wymaga przeprowadzenia drobnego zabiegu, na przykład stomatologicznego, otrzymuje zalecenie odstawienia leków antyagregacyjnych i po kilku, najczęściej 5-10 dniach, dochodzi u niego do nagłego zgonu lub zawału mięśnia sercowego.

Leki antyagregacyjne – broń obosieczna

W amerykańskich i europejskich wytycznych postępowania przestrzega się zarówno przed poważnymi konsekwencjami przedwczesnego odstawienia podwójnego leczenia antyagregacyjnego, jak i przed działaniami ubocznymi takiej terapii. Powszechnie wiadomo, że powikłania krwotoczne mogą być groźne dla życia. W badaniu obejmującym ponad 20 tys. pacjentów wykazano, że wystąpienie krwawienia do przewodu pokarmowego u pacjenta po implantacji stentu dramatycznie, bo aż 8-krotnie, zwiększało ryzyko zgonu. ² W badaniu OASIS 5 (Fifth Organization to Assess Strategies in Acute Ischemic Syndromes) wykazano między innymi, że u pacjentów z NSTEMI, u których w okresie wewnątrzszpitalnym wystąpił incydent krwawienia, ryzyko zgonu w okresie poszpitalnym jest kilkakrotnie zwiększone, w obserwacji zarówno 30-dniowej, jak i 180-dniowej. ³ Jak długo zatem leczenie antyagregacyjne powinno zostać utrzymane i w jakich sytuacjach zaprzestanie go jest usprawiedliwione, a w jakich nie?

Leki antyagregacyjne – broń obosieczna

W amerykańskich i europejskich wytycznych postępowania przestrzega się zarówno przed poważnymi konsekwencjami przedwczesnego odstawienia podwójnego leczenia antyagregacyjnego, jak i przed działaniami ubocznymi takiej terapii.

Indywidualna ocena ryzyka wystąpienia powikłań niedokrwiennych i krwotocznych

Utrzymanie bądź odstawienie podwójnego leczenia antyagregacyjnego uzależnione jest, najogólniej rzecz ujmując, od profilu ryzyka wystąpienia powikłań niedokrwiennych i krwotocznych. A zatem nadrzędną zasadą postępowania jest osobna analiza tych dwóch profilów ryzyka i wybranie dającej się zaakceptować opcji kompromisowej. W sytuacjach prostych lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, przestrzegając pewnych zasad, jest w stanie samodzielnie podjąć decyzję; często jednak optymalną decyzję może podjąć wyłącznie wielospecjalistyczny zespół ekspertów. Jak ocenić ryzyko wystąpienia powikłań niedokrwiennych? Jest ono zależne od ryzyka wystąpienia zakrzepicy w stencie (p. wyżej), od kalibru stentowanego naczynia oraz wielkości i żywotności zaopatrywanego przez nie miokardium. Nie można także zapominać o tym, że incydenty niedokrwienne po wszczepieniu stentu niekoniecznie muszą być związane ze stentowanym segmentem tętnicy wieńcowej. Ryzyko progresji choroby u pacjentów po ostrym zespole wieńcowym najlepiej jest oceniać, używając skali GRACE, którą w praktyce stosuje się niestety w Polsce bardzo rzadko, mimo że jest zalecana przez European Society of Cardiology.

Ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych często wynika ze scenariusza klinicznego, warto natomiast podkreślić, że powinno być analizowane w bardzo wczesnej fazie, jeszcze przed skierowaniem pacjenta do pracowni hemodynamiki. Wynika to z faktu, że w wielu sytuacjach należy unikać implantacji DES, na przykład wówczas, gdy ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych w skali HAS-BLED przekracza 3 punkty. Decyzja, jaką musi podjąć kardiolog interwencyjny, jest szczególnie trudna u pacjentów, u których ryzyko wystąpienia poważnych powikłań w przypadku restenozy w stencie metalowym jest podwyższone.

Ryzyko krwawień jest zwiększone w wielu grupach chorych, między innymi u osób starszych, pacjentów z niedokrwistością, niewydolnością nerek, cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, chorobą wrzodową, przebytym incydentem krwawienia z przewodu pokarmowego. Warto sobie uświadomić, że czynniki te równocześnie nasilają ryzyko wystąpienia powikłań niedokrwiennych.

Postępowanie u pacjenta z niskim ryzykiem powikłań krwotocznych bez innych istotnych schorzeń współistniejących

Jest to najprostszy przypadek kliniczny, w którym zalecamy 12-miesięczną podwójną terapię antyagregacyjną, w skład której wchodzi kwas acetylosalicylowy oraz jeden z inhibitorów płytkowego receptora P2Y12: klopidogrel, prazugrel lub tykagrelor. W najnowszych wytycznych European Society of Cardiology dotyczących NSTEMI zalecenie stosowania tych dwóch nowych leków ma klasę I i poziom dowodów B, podobnie jak stosowanie klopidogrelu. ⁴ Należy jednak pamiętać, że u pacjentów, u których DES został wszczepiony planowo, dopuszcza się stosowanie z kwasem acetylosalicylowym jedynie klopidogrelu w dawce 75 mg, ponieważ obecnie nie dysponujemy dowodami naukowymi potwierdzającymi skuteczność i bezpieczeństwo nowych leków antyagregacyjnych w tej grupie chorych.

Czy przedłużenie stosowania klopidogrelu powyżej 12 miesięcy jest usprawiedliwione? Raczej nie, w kilku zakończonych ostatnio badaniach wykazano bowiem brak dodatkowych korzyści przeciwniedokrwiennych takiego postępowania przy wyraźnym wzroście liczby powikłań krwotocznych. W pewnych indywidualnych przypadkach można jednak wziąć pod uwagę taką opcję (np. u pacjenta po implantacji stentu pierwszej generacji, u którego w ultrasonografii wewnątrznaczyniowej [IVUS – intravascular ultrasound] lub optycznej koherentnej tomografii [OCT – optical coherence tomography] wykryto nieoptymalnie rozprężony stent). Czy należy się spodziewać skrócenia tego okresu? Tak, w przypadku optymalnej implantacji stentów nowej generacji z lekiem z grupy inhibitorów mTOR (ewerolimus, zotarolimus, biolimus) ryzyko wystąpienia zakrzepicy w okresie >6 miesięcy wydaje się minimalne.

Ryzyko powikłań krwotocznych

Ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych często wynika ze scenariusza klinicznego, warto natomiast podkreślić, że powinno być analizowane w bardzo wczesnej fazie, jeszcze przed skierowaniem pacjenta do pracowni hemodynamiki.

Postępowanie u pacjenta z podwyższonym ryzykiem powikłań krwotocznych

Trudno jest wyczerpać wszystkie możliwe sytuacje kliniczne, przedstawię zatem najważniejsze zasady postępowania. Warto przypomnieć, że u pacjentów z podwyższonym ryzykiem powikłań krwotocznych ze względów bezpieczeństwa nie powinno się wszczepiać stentów powlekanych lekiem (p. wyżej), czasami jednak tak się robi. Przyjmuje się, że około 20-50% krwawień u pacjentów po implantacji stentów to krwawienia z przewodu pokarmowego, dlatego u pacjentów z podwyższonym ryzykiem powikłań krwotocznych zalecamy stosowanie inhibitorów pompy protonowej, przy czym nie powinien to być omeprazol. Zgodnie z konsensusem zarówno amerykańskich, jak i europejskich ekspertów zaleca się preferowanie pantoprazolu. ^{5, 6} Ryzyko wystąpienia zakrzepicy w stencie jest dramatycznie wysokie w przypadku odstawienia podwójnego leczenia antyagregacyjnego do 30 dni od czasu implantacji, potem stopniowo maleje. Odstawienie klopidogrelu po upływie 6 miesięcy w przypadku stentów nowej generacji z lekiem z grupy inhibitorów mTOR (p. wyżej) wydaje się zatem opcją wartą rozważenia, w sytuacjach groźnych dla życia krwawień okres ten może ulec skróceniu do 3 miesięcy. W każdym przypadku są to trudne decyzje i powinny być podjęte wspólnie z kardiologiem interwencyjnym po przeanalizowaniu dokumentacji z zabiegu angioplastyki i ryzyka wystąpienia powikłań niedokrwiennych. Warto przypomnieć, że ryzyko wystąpienia takich powikłań w przypadku odstawienia podwójnej terapii antyagregacyjnej jest zdecydowanie większe u pacjentów po incydencie ostrego zespołu wieńcowego niż u tych, u których stent był implantowany w stabilnym okresie choroby.

Postępowanie u pacjenta wymagającego przewlekłego leczenia przeciwzakrzepowego

Problematyka ta została przedstawiona w „Medycynie po Dyplomie” przy okazji omówienia cytowanych już wcześniej dwóch dokumentów, europejskiego i amerykańskiego, dotyczących potrójnej terapii antyagregacyjnej (triple antiplatelet therapy). ⁷ Warto pamiętać, że ze względu na znacznie podwyższone ryzyko powikłań krwotocznych terapia trójlekowa jest zaleceniem klasy IIb oraz że większość rekomendacji w obu dokumentach oparta jest na konsensusie ekspertów, a nie na dowodach naukowych z badań z randomizacją. W każdym przypadku potrójnej terapii należy częściej niż w przypadku leczenia przeciwzakrzepowego bez terapii antyagregacyjnej monitorować INR i utrzymywać go w granicach 2,0-2,5. Zalecenia przedstawione w obu dokumentach różnią się. W europejskim dokumencie w grupie pacjentów z niskim i pośrednim ryzykiem krwawień zaleca się rozważenie zakończenia potrójnej terapii już po upływie 3 miesięcy w przypadku stentów z lekiem z grupy inhibitorów mTOR i po 6 miesiącach w przypadku stentu powlekanego paklitakselem. W dokumencie amerykańskim natomiast rekomenduje się stosowanie potrójnej terapii niezależnie od rodzaju leku zawartego w DES dłużej, przez okres 6 miesięcy, o ile ryzyko powikłań niedokrwiennych jest niskie, ale nakazuje się wydłużenie tego okresu do 12 miesięcy, jeśli to ryzyko jest wysokie. Zapis ten dotyczy pacjentów z niskim ryzykiem wystąpienia powikłań krwotocznych. Jak wspomniano wcześniej, w obu dokumentach podkreśla się, że w przypadku dużego ryzyka powikłań krwotocznych stenty uwalniające leki nie powinny być implantowane.

Nowe leki przeciwzakrzepowe, takie jak dabigatran, rywaroksaban czy apiksaban, nie zostały dotąd wystarczająco przebadane pod kątem bezpieczeństwa stosowania jako elementy potrójnej terapii antyagregacyjnej, zatem nie mogą być na razie zalecane.

Postępowanie w przypadku wystąpienia krwawienia

W tej sytuacji klinicznej decyzje są szczególnie trudne i jak to przedstawiono w uwagach ogólnych, decyzja w każdym przypadku musi być podjęta indywidualnie, najlepiej w gronie ekspertów. Jedną z pierwszych decyzji powinno być zdefiniowanie, czy krwawienie jest groźne dla życia. Krwawienia mogą prowadzić do zwiększenia właściwości prozakrzepowych krwi poprzez aktywację płytek i osoczowego układu krzepnięcia. Pociąga to za sobą zwiększenie ryzyka wystąpienia powikłań niedokrwiennych w mechanizmie adhezji zaktywowanych w wyniku krwawienia płytek do metalowych elementów stentu, niepokrytych błoną wewnętrzną, a zatem traktowanych jako ciało obce. Adhezja, agregacja i aktywacja płytek może dotyczyć nie tylko stentu, ale także blaszek miażdżycowych. Odstawienie choćby jednego leku antyagregacyjnego może w tej dynamicznie zmieniającej się sytuacji jeszcze bardziej zwiększyć ryzyko powikłań niedokrwiennych. Z tego powodu należy unikać odstawiania leków antyagregacyjnych przy krwawieniach błahych. W przypadku krwawień groźnych dla życia, zwłaszcza gdy nie jesteśmy w stanie za pomocą czynników mechanicznych czy zabiegów endoskopowych uzyskać hemostazy, należy odstawić oba leki, ale pacjent powinien być leczony w ośrodku wielospecjalistycznym, dysponującym działającą przez 24 godziny na dobę pracownią hemodynamiki. W szczególnie nasilonych krwawieniach może zachodzić konieczność odwrócenia działania leków antyagregacyjnych i przetoczenia koncentratu krwinek płytkowych.

Nie należy stosować transfuzji krwi, dopóki nie jest to bezwzględnie konieczne. W najnowszych wytycznych ESC dotyczących postępowania u pacjentów z NSTEMI zaleca się transfuzje dopiero wówczas, gdy wartość hematokrytu ulegnie obniżeniu poniżej 25% lub stężenie hemoglobiny spadnie poniżej 7 g/dl. ⁴ Zalecenie wynika z tego, że transfuzje mogą zwiększać właściwości prozakrzepowe krwi. Z tego samego powodu u pacjentów z niskim stężeniem hemoglobiny nie zaleca się stosowania erytropoetyny.

Terapia potrójna

W każdym przypadku potrójnej terapii należy częściej niż w przypadku leczenia przeciwzakrzepowego bez terapii antyagregacyjnej monitorować INR i utrzymywać go w granicach 2,0-2,5.

Postępowanie w przypadku konieczności przeprowadzenia operacji

Jest to kolejna sytuacja kliniczna, która wymaga starannej, indywidualnej oceny ryzyka. Zabiegi operacyjne można podzielić według kryterium pilności wykonania na planowe, pilne i ze wskazań natychmiastowych. Ze względu na ryzyko wystąpienia groźnych powikłań krwotocznych można je podzielić na zabiegi niskiego, pośredniego i wysokiego ryzyka. Do tych ostatnich zaliczane są na przykład zabiegi neurochirurgiczne. W przypadku operacji wykonywanych w trybie planowym decyzja jest najprostsza: zabieg należy odroczyć do czasu zaprzestania stosowania podwójnej terapii antyagregacyjnej. W przypadku zabiegów ze wskazań życiowych zabieg z definicji musi odbyć się w czasie stosowania podwójnej terapii antyagregacyjnej, a decyzja może dotyczyć jedynie tego, jak utrzymać hemostazę. Tacy pacjenci często mogą wymagać przetoczenia koncentratu krwinek płytkowych (KKP) lub koncentratu krwinek czerwonych (KKCz). W przypadku zabiegów pilnych, przed którymi można na 5 dni odstawić leki antyagregacyjne, decyzja jest uzależniona od ryzyka powikłań krwotocznych. Na jednym biegunie tego szerokiego spektrum znajdą się pacjenci, których można operować bez odstawiania żadnego leku antyagregacyjnego. Na drugim natomiast pacjenci, u których konieczne będzie odstawienie obu leków, tak jak w przypadku zabiegów neurochirurgicznych, gdyż najmniejsze nawet krwawienie może mieć dramatyczne następstwa. Decyzja zawsze powinna zapadać w gronie ekspertów. W sytuacji, gdy podwyższone jest ryzyko powikłań zarówno krwotocznych, jak i niedokrwiennych, można rozważyć odstawienie obu leków antyagregacyjnych i zastąpienie ich dożylnym wlewem eptyfibatydu lub tyrofibanu – inhibitorów receptora płytkowego IIb/IIIa, choć skuteczność takiego postępowania jest na razie słabo dowiedziona. Są to leki o krótkim czasie półtrwania i należy je odstawić kilka godzin przed zabiegiem operacyjnym.

Wkażdym przypadku zabiegów wymagających odstawienia jednego czy obu leków antyagregacyjnych pacjenci z podwyższonym ryzykiem wystąpienia powikłań niedokrwiennych powinni być operowani w ośrodkach wielospecjalistycznych mających 24-godzinny dostęp do pracowni hemodynamiki.