Choroby internistyczne w ciąży

Cykl „Choroby internistyczne u kobiet w ciąży” koordynowany przez prof. dr. hab. n. med. Dariusza Moczulskiego, Kierownika Kliniki Chorób Wewnętrznych i Nefrodiabetologii UM w Łodzi

Ciąża u kobiety z wadą serca

dr hab. n. med. prof. UM Olga Trojnarska

I Klinika Kardiologii UM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Olga Trojnarska, I Klinika Kardiologii UM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, ul. Długa 1/2, 61-848 Poznań. Tel. 61 854 91 33, faks 61 854 90 94

Główną przyczyną śmiertelności ciężarnych są choroby układu krążenia, a wśród nich ważną rolę odgrywają wady strukturalne serca. Dzięki rozwojowi kardiochirurgii dziecięcej wzrasta liczebność obciążonych tymi wadami pacjentek, które osiągają wiek rozrodczy. U wielu z nich ciąża i poród przebiegają bez powikłań. Dla części okres ten stanowi jednak istotne zagrożenie.

CELE ARTYKUŁU


Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien:

• przedstawić ogólną strategię postępowania z ciężarną z wadą serca

• rozpoznać sytuacje u ciężarnej z wadą serca wymagające skierowania chorej do kardiologa

• rozpoznać sytuacje u ciężarnej z wadą serca wymagające pilnego skierowania do szpitala


Do zadań lekarzy należy ocena i omówienie z pacjentką stopnia ryzyka związanego z ciążą oraz, jeśli to wskazane i możliwe, skierowanie przed zajściem w ciążę na zabieg korygujący zaburzenia hemodynamiczne. Następnie chorej takiej należy zapewnić wymaganą opiekę oraz zasugerować sposób i czas porodu. Gdy zaś ciąża jest przeciwwskazana, powinniśmy zalecić racjonalną antykoncepcję. Realizacja takiego zadania wymaga znajomości hemodynamiki ciąży i patofizjologii wady serca.

Epidemiologia

Wady serca stanowią jedną z głównych przyczyn śmiertelności ciężarnych. Dzięki postępowi opieki medycznej w Europie zniknęło praktycznie zagrożenie konsekwencjami choroby reumatycznej, wzrosła natomiast liczba pacjentek z wadami wrodzonymi serca osiągających wiek rozrodczy. W konsekwencji zmniejszyła się częstość groźnej przed kilkudziesięciu laty w czasie ciąży i porodu stenozy mitralnej, zwiększyła natomiast populacja kobiet ze złożonymi anomaliami anatomicznymi serca wiodącymi często do jego niewydolności, którym nierzadko towarzyszy wzmożone ciśnienie w krążeniu płucnym.1-4

Planowanie ciąży

Jak uczy praktyka, żadna z tych sytuacji klinicznych nie stanowi przeszkody w rozpoczęciu życia seksualnego, dlatego rozmowa z pacjentką na temat możliwości zajścia w ciążę, szansy jej donoszenia, łączącego się z nią ryzyka oraz ewentualności przekazania wady potomstwu ma w tej grupie chorych istotne znaczenie. Jeśli według oceny doświadczonego kardiologa ciąża jest przeciwwskazana, mimo znanym nam powikłaniom związanym ze stosowaniem preparatów antykoncepcyjnych nie należy się wahać przed ich zaleceniem. Środki zawierające estrogeny nasilają bowiem ryzyko szczególnie groźnych w sinicy powikłań zakrzepowych, a preparaty z komponentą progesteronową zwiększają retencję płynów, co może nasilić niewydolność serca. W niektórych sytuacjach klinicznych, które omówione zostaną w dalszej części pracy, trzeba wybierać tzw. mniejsze zło. Ryzyko związane z ciążą bywa w nich czasami większe niż groźba powikłań wynikających z jej przeciwdziałania. Z drugiej strony kobietom z umiarkowanymi wadami należy zalecić nieodkładanie ciąży na później, wiadomo bowiem, iż zaawansowany wiek kobiety zwiększa ryzyko komplikacji.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Zmiany hemodynamiczne zachodzące w ciąży

Przewidywanie powikłań w czasie ciąży wymaga znajomości patofizjologii tego stanu fizjologicznego. Zachodzące w tym okresie zmiany hormonalne powodują zwiększenie objętości krwi krążącej i częstości [...]

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego związanego z ciążą

Przedstawiony klarowny podział ułatwia lekarzom praktykom wybranie strategii leczenia. Pacjentki z grupy pierwszej mają porównywalną do zdrowych kobiet szansę urodzenia zdrowego dziecka. [...]

Poród

Poród jest momentem krytycznych wahań wolemii i ciśnień oraz nasilenia pogotowia zakrzepowego. Jego czas i sposób przeprowadzenia ustala się z uwzględnieniem bezpieczeństwa matki i dojrzałości [...]