Diabetologia

Jak uniknąć błędów w diagnostyce i leczeniu kwasicy ketonowej?

dr hab. n. med. Janusz Krzymień

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Janusz Krzymień, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Banacha 1A, 02-097 Warszawa.

Kwasica ketonowa należy do częstych i groźnych dla życia powikłań cukrzycy. Odpowiednie uzupełnienie płynów jest jednym z najtrudniejszych elementów leczenia kwasicy ketonowej.

Występowanie głębokich zaburzeń metabolicznych, zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej spowodowanych ostrym niedoborem insuliny określa się mianem śpiączki ketonowej. Jednak poważne zaburzenia świadomości stwierdzane są tylko u 10% pacjentów z kwasicą ketonową (kwasicą cukrzycową),1 a głębokość zaburzeń metabolicznych nie zawsze koresponduje ze stanem świadomości. Obecnie uważa się, że wystąpienie zaburzeń świadomości jest wypadkową ciężkości kwasicy i wzrostu osmolarności.2 Pomimo olbrzymiego postępu w leczeniu ostrych powikłań cukrzycy wystąpienie kwasicy ketonowej jest w dalszym ciągu częstym i groźnym dla życia powikłaniem. Ryzyko wystąpienia kwasicy ketonowej wzrasta z wiekiem, liczbą towarzyszących powikłań, stopniem zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej i zaburzeń wodno-elektrolitowych. Dlatego tak ważne jest wczesne rozpoznanie kwasicy ketonowej i szybkie wdrożenie odpowiedniego leczenia.

Rozpoznanie

Kwasica ketonowa zazwyczaj rozwija się gwałtownie, dochodzi do znacznego odwodnienia, wystąpienia objawów kwasicy w okresie do 24 godzin. Jednak często, pomimo wystąpienia charakterystycznych objawów i nawet po konsultacji medycznej, dochodzi do późnego rozpoznania tego ostrego powikłania cukrzycy.

Główne objawy kwasicy ketonowej to przede wszystkim:

  • zwiększone pragnienie
  • wielomocz
  • ubytek masy ciała
  • postępujące osłabienie
  • nudności i wymioty
  • bóle brzucha
  • zaburzenia świadomości.


W badaniu przedmiotowym stwierdza się cechy związane z odwodnieniem i kwasicą:

  • suchą skórę
  • zmniejszone napięcie gałek ocznych
  • suche błony śluzowe
  • hipotonię
  • tachykardię
  • przyspieszone oddechy
  • oddech Kussmaula
  • zapach acetonu z ust.


Bóle brzucha, często sugerujące objawy tzw. ostrego brzucha, występują u 40-75% osób z kwasicą ketonową.3 Poczynione przez wiele lat obserwacje w Klinice Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii (obecnie Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii) WUM wskazują, że najczęściej z silnymi bólami brzucha spotykaliśmy się u osób nadużywających alkoholu. W dalszym ciągu notujemy osoby z kwasicą ketonową kierowane na oddziały zabiegowe, ale w ostatnich latach takie skierowania zdarzają się nieznacznie rzadziej.

Zapach acetonu z ust występuje u większości pacjentów, ale nie u wszystkich. W warunkach rozwijającej się kwasicy ketonowej stosunek stężenia kwasu acetooctowego do β-hydroksymasłowego wynosi 1:1, podczas gdy wraz z pogłębieniem kwasicy stosunek t...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Postępowanie

U każdego pacjenta należy wykonać wiele badań dodatkowych, w przebiegu leczenia monitorować przede wszystkim glikemię, stężenie elektrolitów, parametry gazometryczne.

Leczenie

Postępowanie terapeutyczne powinno przede wszystkim być skoncentrowane na podstawowych celach, takich jak:12