Gastroenterologia

Kalectwo dróg żółciowych po zabiegach laparoskopowych – postępowanie

dr n. med. Piotr Remiszewski

Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: dr n. med. Piotr Remiszewski, Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Banacha 1A, 00-097 Warszawa; e-mail: remi@mp.pl

Cholecystektomia jako metoda leczenia objawowej kamicy żółciowej to jeden z najpopularniejszych zabiegów chirurgii ogólnej. Wykonuje się ją praktycznie na każdym oddziale chirurgicznym w Polsce. Przyjętym standardem jest cholecystektomia techniką laparoskopową. Obok bezspornych zalet tej techniki należy jednak pamiętać o zwiększonym ryzyku powstania kalectwa dróg żółciowych.

Wprowadzenie

Przyczyny jatrogennego uszkodzenia dróg żółciowych, objawy, diagnostykę oraz szczegółowy przegląd różnych klasyfikacji opisano w numerze 3/2015 „Chirurgii po Dyplomie”. Tym razem przedstawiamy szczegółowo postępowanie i sposoby leczenia jatrogennego uszkodzenia dróg żółciowych w trakcie cholecystektomii laparoskopowej.

Jatrogenne uszkodzenia dróg żółciowych to typowe powikłanie cholecystektomii. W przypadku zabiegu techniką laparoskopową ryzyko uszkodzenia dróg żółciowych w porównaniu z cholecystektomią klasyczną wzrasta prawie 2-krotnie i wynosi 0,5%.

Stworzono wiele podziałów i klasyfikacji do opisu jatrogennych uszkodzeń dróg żółciowych. Jedną z powszechnie używanych i najbardziej szczegółowych jest klasyfikacja Hannover z 2007 r. Oprócz uszkodzeń dróg żółciowych uwzględnia ona również uszkodzenia naczyń w okolicy wnęki wątroby (tab. 1). Klasyfikację tę wykorzystujemy do przedstawienia sposobów postępowania i leczenia w najbardziej typowych uszkodzeniach dróg żółciowych.

Postępowanie w jatrogennym uszkodzeniu dróg żółciowych zależy od kilku czynników:

  • rodzaju uszkodzenia i jego rozległości
  • czasu rozpoznania uszkodzenia/czasu wystąpienia objawów
  • doświadczenia zespołu chirurgicznego/możliwości diagnostycznych/terapeutycznych na danym oddziale chirurgicznym.


Tylko 20% uszkodzeń dróg żółciowych rozpoznaje się w trakcie pierwotnej operacji. Uszkodzenie objawiające się wyciekiem żółci po przerwaniu ich ciągłości (częściowo lub całkowicie) lub żółtaczką mechaniczną w wyniku całkowitego zamknięcia ich światła, rozpoznawane jest najczęściej w ciągu kilku pierwszych dób po operacji; z kolei zwężenia dróg żółciowych objawiające się nawracającymi zapaleniami dróg żółciowych i/lub kamicą przewodową – po kilku tygodniach, miesiącach, a niekiedy latach od pierwotnej operacji.

Kiedy uszkodzenie dróg żółciowych stwierdzi się śródoperacyjnie, bardzo ważna jest decyzja o dalszym postępowaniu. Należy dokładnie ocenić stopień uszkodzenia i w przypadku wystarczającego doświadczenia własnego lub innego chirurga z zespołu można...

Przy całkowitym zamknięciu światła przewodu żółciowego klipsami nie ma obligatoryjnej potrzeby ich usuwania. Dla obwodowego zamknięcia dróg to oczywiste, natomiast w przypadku proksymalnego zamknięcia dróg narastająca przez kilka dni (przed już za...

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Uszkodzenie typu A

Najłatwiejsze do leczenia są wycieki żółci z drobnych przewodów żółciowych (przewody Luschki) w okolicy loży pęcherzyka żółciowego (typ A2) oraz z przewodu pęcherzykowego, powstałe [...]

Uszkodzenie typu B

W przypadku całkowitego zamknięcia światła przewodu żółciowego w wyniku nieprawidłowego założenia klipsa (typ B2) pojawia się szybko żółtaczka mechaniczna. Obserwowane jest także poszerzenie [...]

Uszkodzenie typu C

Do brzeżnego uszkodzenia ściany dróg żółciowych i wycieku żółci dochodzi w wyniku niezamierzonego nacięcia ich nożyczkami lub rozerwania w trakcie preparowania, w wyniku uszkodzenia elektrokoagulacją [...]

Uszkodzenie typu D

Najcięższym, a zarazem niestety jednym z najczęstszych uszkodzeń dróg żółciowych w trakcie cholecystektomii laparoskopowej jest całkowite przecięcie przewodu żółciowego wspólnego z częściowym wycięciem przewodu [...]

Uszkodzenie typu E

Leczenie późnych zwężeń dróg żółciowych to przede wszystkim domena leczenia endoskopowego. Wielokrotne i długotrwałe protezowanie dróg żółciowych pojedynczymi lub mnogimi protezami ma [...]

Uszkodzenie naczyń wątroby

Uszkodzeniom dróg żółciowych mogą dodatkowo towarzyszyć uszkodzenia naczyń krwionośnych wątroby w okolicy jej wnęki. Przypadkowe przecięcie naczynia zakończone krwawieniem i próbą hemostazy bez [...]

Podsumowanie

Jatrogenne uszkodzenia dróg żółciowych podczas cholecystektomii laparoskopowej, mimo względnie małego ryzyka ich wystąpienia (0,5%), stanowią ciągle istotny problem medyczny ze względu [...]