najlepiej rozwiniętych krajów świata. ¹ W dodatku, na przekór światowym trendom, współczynnik ten w Polsce maleje. Oceny dokonane w 2010 roku sytuują Polskę w grupie 42 krajów, w których zaobserwowano spadek zużycia opioidów w odniesieniu do hipotetycznych potrzeb o ponad 10 proc. ² Również zużycie leków opioidowych per capita pozostaje na bardzo niskim poziomie. Cytowane wskaźniki używane są do oceny i porównań międzynarodowych stanu leczenia przeciwbólowego i opieki paliatywnej.

Z drugiej strony Polska należy do czołówki światowej w rozwoju opieki paliatywnej mierzonego liczbą „serwisów paliatywnych” oraz stanem integracji opieki paliatywnej z głównym nurtem opieki zdrowotnej kraju. ³

Zapewne jest wiele czynników składających się na ten dysonans, który wskazuje, że tworzymy mało efektywne, choć rozbudowane systemy opieki. Na pewno rolę odgrywa słaba znajomość zasad leczenia opioidami wśród lekarzy i pielęgniarek, potęgowana przesądami i podtrzymywana przez przepisy prawne.

Niedostatki w leczeniu przeciwbólowym w onkologii obserwowane są na całym świecie. Mierzone wskaźnikiem Pain Management Index, wykazano je u 43 proc. chorych na nowotwory w skali światowej. Mniej osób nieprawidłowo leczonych stwierdzono w USA (25 proc.) niż w Europie (63 proc.) i Azji (78 proc.).Wykazano, że gorzej leczeni są chorzy będący w lepszym stanie ogólnym i we wcześniejszych stadiach choroby nowotworowej. ⁴ Fakt, że blisko połowa pacjentów jest leczona nieprawidłowo, można uznać za alarmujący. Pocieszające jest to, że obserwuje się, wprawdzie niewielką, ale jednak poprawę leczenia w ostatnich latach. Niestety, Polska należy tu do negatywnych wyjątków.

Skala problemu

Problem bólu w onkologii nie może być lekceważony, zarówno z uwagi na swój ilościowy, jak i jakościowy charakter.

Na podstawie systematycznego przeglądu literatury należy oceniać, że bóle nowotworowe dotyczą 33 proc. chorych po zakończonym leczeniu przeciwnowotworowym, 59 proc. w czasie leczenia oraz 64 proc. osób z zaawansowaną chorobą nowotworową i przerzutami nowotworowymi. ^{5, 6}

Pomimo wielu wytycznych i programów edukacyjnych dotyczących leczenia przeciwbólowego na każdym etapie choroby nowotworowej, nieopanowany ból ciągle stanowi istotny światowy problem zdrowotny. Ból nowotworowy staje się głównym problemem opieki zdrowotnej, jeśli wziąć pod uwagę, że zachorowalność na raka to 12 mln 667 tys. 470 nowych przypadków w roku 2008, a bazując na przewidywaniach szacuje się, że liczba ta przekroczy 15 mln w roku 2020. ⁶

W polskich wytycznych postępowania w bólach nowotworowych ⁷ cytowane są szacunkowe dane Wronkowskiego, według których leczenia przeciwbólowego z powodu bólów nowotworowych wymaga w Polsce ok. 0,5 proc. populacji, tj. około 200 tys. osób. Wskaźniki te odnoszą się do liczby osób żyjących z nowotworem.

Łagodzenie cierpień i znoszenie bólu stanowi jeden z podstawowych celów medycyny, jak również jest rozpatrywane w wymiarze praw człowieka.

Mamy coraz więcej dowodów wskazujących, że czas przeżycia chorych na nowotwory jest zależny również od dobrej kontroli objawów choroby, a na pewno znoszenie bólu przyczynia się istotnie do poprawy jakości życia. ⁸ Leczenie bólu musi być postrzegane jako istotna część terapii onkologicznej.

Przyczyny słabej jakości leczenia opioidami w Polsce

W niniejszym artykule porównano najnowsze polskie i światowe zalecenia dotyczące stosowania leków opioidowych w terapii bólów nowotworowych. Uwzględniono Zalecenia Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (PTOK) 2013, ⁷ Rekomendacje Europejskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej (EAPC): „Use of Opioid Analgesics in the Treatment of Cancer Pain: Evidence-based Recommendations from the EAPC” 2012, ⁹ Zalecenia Narodowej Sieci Ośrodków Onkologicznych USA (NCCN): „NCCN Guidelines Version 2. 2014. Adult Cancer Pain”, ¹⁰ Europejskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ESMO): „Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice Guidelines” 2012, ⁶ a także Brytyjskiego National Institute for Health and Care Excellence [NICE]2012. ¹¹

Porównanie zaleceń opracowanych przez różne instytucje można potraktować jako zapoznanie się z opiniami ekspertów. W przedmiocie leczenia opioidami opinie ekspertów i uzgodnienia są tym bardziej wartościowe, że przeglądy piśmiennictwa wykazują „szokujący brak wiarygodnych dowodów (RCTs) potwierdzających praktykę kliniczną”.[9] Trzeba zwrócić uwagę, że prowadzenie badań z randomizacją (RCT) u chorych z bólem nowotworowym napotyka wiele trudności. W przypadku braku twardych dowodów pochodzących z badań z randomizacją, opinie ekspertów, uzgodnienia i wytyczne postępowania klinicznego zwiększają stopień wiarygodności stosowanych praktyk.

Ważny jest fakt, że chociaż leczenie bólu może być traktowane jako wiedza specjalistyczna, to jednak w większości przypadków jest prowadzone przez praktyków niewyspecjalizowanych w tej dziedzinie.[9]

W ocenie autora jedną z podstawowych przyczyn słabej jakości leczenia opioidami w Polsce jest brak aktywności w tej dziedzinie wspomnianych praktyków. Mam tu na myśli przede wszystkim onkologów i lekarzy pierwszego kontaktu. Wytyczne PTOK próbują złagodzić ten problem, umieszczając następujące zobowiązanie: „Każdy chory na nowotwór ma prawo oczekiwać, aby bóle towarzyszące jego chorobie były starannie leczone i aby jego problemy zmagania się z chorobą spotykały się ze zrozumieniem ze strony najbliższych, pracowników medycznych, jak i całego społeczeństwa. Uzasadnione jest ujednolicenie postępowania w ramach zwalczania bólów nowotworowych z założeniem, że:

• każdy chory na nowotwór otrzymuje prawidłowe leczenie przeciwbólowe od każdego leczącego go lekarza,
• lekarze, niezależnie od posiadanej specjalizacji, znają podstawowe zasady terapii bólów nowotworowych”. ⁷

Ogólne zasady leczenia (drabina analgetyczna)

Zasady leczenia opioidami bazują na schemacie zaproponowanym w 1986 roku przez WHO i nazywanym „trójstopniową drabiną analgetyczną WHO”. Schemat ten przewiduje podział leków analgetycznych na trzy grupy – stopnie drabiny analgetycznej. Kolejnym stopniom przypisano umownie coraz większą siłę analgetyczną. Najsłabsze mają być leki nieopioidowe – I stopień, silniejsze leki II stopnia – tzw. słabe opioidy, a najsilniejsze mają być tzw. silne opioidy. Terapia polega na stosowaniu leków stopniowo, rozpoczynając od najsłabszych. Jeśli leki przestają być skuteczne, „ból nie ustępuje lub narasta”, należy przejść na wyższy stopień drabiny. Schemat kończy się na III stopniu. Leki tej grupy nie wykazują efektu pułapowego, a więc ich dawki mogą być zwiększane bez ograniczeń. Na każdym stopniu mogą być podawane leki uzupełniające (adiuwantowe), które poprawiają działanie analgetyków, redukują działania niepożądne albo wywierają inne pożądane efekty.[12]

Istotną cechą schematu WHO jest nie tylko podział leków analgetycznych na trzy stopnie, ale również podanie podstawowych zasad leczenia przeciwbólowego. W klasycznej formie zasady te nazwano następująco: „Doustnie, według zegara, według drabiny, indywidualnie i z uwagą na szczegóły”.

Charakterystyka poszczególnych wytycznych terapii

Wytyczne PTOK

Bezpośrednio odwołują się do schematu WHO: Farmakoterapia może być skuteczna u 70-90 proc. chorych z bólami nowotworowymi. Światowym standardem leczenia był schemat WHO z 1986 roku. Większość współcześnie opracowywanych zaleceń, w tym obecne, bazuje na schemacie WHO. Zalecenia WHO powstały na zasadzie uzgodnień ekspertów. ⁷

Zachowany jest też podział na słabe i silne opioidy, chociaż zawarto też zastrzeżenie odnoszące się przede wszystkim do I i II stopnia drabiny: „Obecnie przeważa pogląd, że nie jest konieczne wykorzystywanie leków kolejnych stopni drabiny”.

Komentarza wymaga kwestia podziału leków opioidowych na „słabe” i „silne” (inne używane określenia to „opioidy II = stosowane w leczeniu bólu słabego i umiarkowanego” wobec „opioidy III stopnia drabiny = opioidy stosowane w leczeniu bólu umiarkowanego i silnego”. Obecnie można przyjąć, że stosowane są dwa kryteria wyróżniające:

1. „słabe opioidy” to takie, które wykazują efekt pułapowy, tzn. zwiększanie dawek celowe jest tylko w pewnym zakresie. Inaczej mówiąc, określona jest maksymalna dawka, której nie należy przekraczać, gdyż nie zwiększa to działania przeciwbólowego. „Silne opioidy” nie mają dawek maksymalnych. Taka argumentacja jest typowa dla wytycznych PTOK.

2. „słabe opioidy” to te, które podaje się, kiedy leki I stopnia okazują się nieskuteczne. Inaczej mówiąc, to te, które podaje się chorym, którzy wcześniej nie otrzymywali opioidów (ang. opioid-naive patients), a tylko analgetyki nieopioidowe. Przykładem takiego ujęcia są wytyczne EAPC (tab. 1). 

Tabela 1. Opioidy II stopnia WHO (*) do leczenia umiarkowanych bólów nowotworowych u chorych nieleczonych dotychczas opioidami (opioid-naive patients)[9]

W praktyce oznacza to, że w razie braku skuteczności analgetycznej leków nieopioidowych, może być podany każdy lek opioidowy. Jedynie dawka winna być dobierana ze szczególną rozwagą.

Wytyczne ESMO

Zachowano układ klasycznego dokumentu WHO:

„W 1986 roku Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaproponowała strategię leczenia bólów nowotworowych bazującą na eskalacji leczenia poprzez przechodzenie przez trzy kolejne etapy – stopnie drabiny analgetycznej. Od leków nieopioidowych, przez słabe opioidy do silnych opioidów odpowiednio do natężenia bólu. Strategia ta zakłada, że podawanie leków analgetycznych jest podstawą leczenia przeciwbólowego, a leki mogą być klasyfikowane odpowiednio do ich zdolności znoszenia bólu: bóle słabe, słabe i umiarkowane, umiarkowane i silne. [ESMO] W leczeniu bólów słabych i umiarkowanych słabe opioidy, takie jak kodeina, tramadol i dihydrokodeina, powinny być stosowane w połączeniu z lekami nieopioidowymi. Jako alternatywę należy rozważać niskie dawki silnych opioidów z lekami nieopioidowymi”.[6]

Wytyczne EAPC

Wprawdzie nawiązują do trójstopniowej drabiny analgetycznej, ale połączenie słabych i silnych opioidów w jedną grupę kwestionuje zasadę „wspinania się po kolejnych stopniach drabiny analgetycznej”. „Tak zwana drabina analgetyczna WHO z 1996 roku jest centralną ideą w leczeniu przeciwbólowym. Dobór analgetyku dokonywany jest na podstawie nasilenia bólu”. ⁹

W tabeli 1 zestawiono leki, które autorzy ESMO zaliczyli do II stopnia drabiny. Włączono tu małe dawki morfiny, oksykodonu i hydromorfonu, a więc typowych przedstawicieli silnych opiodów.

Wytyczne amerykańskie (NCCN)

Brak jest podziału analgetyków opioidowych na „silne” i „słabe” opioidy. Leki obydwu grup umieszczone są w jednej tabeli, a w omówieniu autorzy odnoszą się raczej do mechanizmów działania poszczególnych preparatów (podział na leki agonistyczne, częściowo agonistyczne i o działaniu mieszanym).

Leki opioidowe stosowane w leczeniu

Każda z omawianych rekomendacji zawiera listę leków opioidowych i komentarz ich zastosowania. Lista leków stosowanych w Europie pokrywa się w zasadzie z lekami stosowanymi w Polsce. Są to kolejno:

1. słabe opioidy – dihydrokodeina, kodeina, tramadol,

2. silne opioidy – morfina, fentanyl, oksykodon, metadon, hydromorfon (w Polsce niedostępny), buprenorfina.

Zalecenia PTOK

Wymieniono wszystkie powyższe leki, z wyjątkiem hydromorfonu, który w Polsce jest niedostępny.

Istotną odmiennością zaleceń PTOK jest umieszczenie buprenorfiny w grupie „opioidów o nieustalonym miejscu w schemacie leczenia”.

Ostrożność wynika z rozbieżności w ocenie przydatności buprenorfiny, kwestii łączenia jej z innymi opioidami, a przede wszystkim dawkowania leku i ryzyka wywoływania zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca. W Polsce najmniejszy dostępny plaster buprenorfiny uwalnia 35 µg/h. FDA (patrz niżej) nakazuje ograniczyć dawkowanie buprenorfiny do maksimum 20 µg/dobę. W USA i w Europie dostępne są plastry z buprenorfiną uwalniające 5, 10 i 20 µg/h zmieniane raz w tygodniu. W Polsce takie plastry są niedostępne, choć zarejestrowane. Dostępne są jedynie plastry 35, 52, 5 i 75 µg/h. Oznacza to, że w Polsce rozpoczyna się leczenie dawką wyższą niż maksymalna dopuszczona dawka w USA. Wątpliwości odnoszące się do stosowania buprenorfiny opisano w zaleceniach NCCN: Ponieważ buprenorfina jest częściowym agonistą receptorów mi, wykazuje efekt pułapowy w działaniu analgetycznym i może wyzwalać objawy odstawienne, jeśli zostanie zastosowana u pacjenta otrzymującego wysokie dawki innego opioidu. Zamiana innych opioidów na buprenorfinę może być utrudniona. W takiej sytuacji pomocna będzie konsultacja ze specjalistą leczenia bólu.

Zalecenia FDA

Zaleca ograniczyć dawki buprenorfiny do 20 µg/h z powodu obaw o ryzyko wydłużenia odcinka QT.[10]

W zaleceniach NCCN zwraca się również uwagę, że metadon jest lekiem, który może wydłużać odcinek QT. Zaleca się, aby kontrolować zapis EKG podczas stosowania wysokich dawek metadonu oraz w przypadku łączenia go z innymi lekami znanymi z właściwości przedłużania QT (np. trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne).

Buprenorfina jest polecana w leczeniu chorych z niewydolnością nerek.

Zalecenia EAPC

W przypadku chorych z poważnym upośledzeniem funkcji nerek (filtracja kłębkowa poniżej 30 ml/min) leczenie opioidami powinno być niezwykle ostrożne. Lekiem pierwszego wyboru w takiej sytuacji powinien być fentanyl lub buprenorfina podawane podskórnie w niskich dawkach początkowych.[9]

Zalecenia ESMO

Fentenyl i buprenorfina podawane przezskórnie lub dożylnie są najbezpieczniejszymi opioidami z wyboru u chorych z niewydolnością nerek stopnia 4 lub 5 (szybkość przesączania poniżej 30 ml/min). Chociaż niezalecana przez NCCN z powodu mechanizmu działania, ma swoje miejsce w leczeniu bólu u chorych z niewydolnością nerek i u dializowanych. ⁶

Wybór leku opioidowego

Istotą wytycznych i zaleceń jest wskazywanie najlepszych, bo najlepiej sprawdzonych, rozwiązań terapeutycznych. W leczeniu opioidami często zadawane jest pytanie, od którego leku rozpocząć leczenie. Oprócz osób, które z powodu chorób współistniejących czy wyraźnych skłonności do określonych reakcji (zaparcia, wymioty itp.), mają pewne ograniczenia, wybór pierwszego opioidu jest raczej sprawą intuicyjną.

Wytyczne PTOK

Nie dają odpowiedzi w tej kwestii, nie faworyzując w ujęciu generalnym żadnego preparatu. Zgłoszono jednak zastrzeżenie co do dawkowania buprenorfiny.

Wytyczne EAPC

Wskazują, że każdy lek może być użyty jako pierwszego wyboru. Zastrzeżenie zgłoszono jedynie w stosunku do metadonu, którego stosowanie wymaga doświadczenia.

Nie wykazano istotnych różnic pomiędzy silnymi opioidami podawanymi doustnie – morfiną, oksykodonem i hydromorfonem. Każdy z nich może być stosowany jako opioid pierwszego wyboru. Metadon cechuje się skomplikowaną farmakokinetyką z nieprzewidywalnym okresem półtrwania. Może być stosowany jako opioid pierwszego lub dalszego wyboru, a decydować o tym winien doświadczony specjalista. Opioidy podawane przezskórnie (fentanyl, buprenorfina) mogą być stosowane zamiast opioidów w formie doustnej. Dla wybranych osób mogą być lekiem pierwszego wyboru (słabe rekomendacje). ⁹ [EAPC] Opioidem pierwszego wyboru w leczeniu umiarkowanego i silnego bólu jest morfina podawana doustnie. Chociaż zalecana jest ta droga, to u chorych z dużym nasileniem bólu, wymagających szybkiego jego zmniejszenia, należy zastosować miareczkowanie i leczenie opioidami podawanymi pozajelitowo – zazwyczaj podskórnie lub dożylnie. ⁹

Pierwszeństwo morfiny przed innymi opioidami wynika przede wszystkim z tego, że jest lekiem tanim i z powodu czasu stosowania najlepiej poznanym.

Wytyczne NICE

Sprawę wyboru pierwszego opioidu stawiają najbardziej kategorycznie. Trzeba podkreślić, że adresowane są one przede wszystkim do lekarzy niewyspecjalizowanych w leczeniu przeciwbólowym.

Zalecenie brzmi: „Rozpoczynając leczenie silnym, zaordynuj choremu doustny preparat morfiny o przedłużonym lub natychmiastowym działaniu (zależnie od preferencji), podawany regularnie, a także doustny preparat morfiny o natychmiastowym uwalnianiu na wypadek bólów przebijających”. ¹¹

Wytyczne NCCN

Nie wskazują konkretnego opioidu do rozpoczynania leczenia, chociaż podane schematy miareczkowania dawki początkowej odnoszą się przede wszystkim do form krótko działającej morfiny.

Dawkowanie

Jest zgodność, że dawki silnych opioidów powinny być ustalane indywidualnie, w drodze miareczkowania. Rozpoczynając od najniższych, zwiększa się je sukcesywnie, oceniając stopień analgezji oraz ewentualne działania niepożądane.

Rekomendacje PTOK

Leki przeciwbólowe i ich dawkowanie winno się dobierać odpowiednio do natężenia bólu i ich skuteczności. Jako dawki początkowe do rozpoczynania miareczkowania podano:

• morfina doustna: 20-40 mg/dobę,
• morfina podskórnie lub dożylnie 10-24 mg/dobę lub 1-2 mg co cztery godziny,
• morfina IR w leczeniu bólów przebijających – 1/6 dawki dobowej morfiny stosowanej w leczeniu bólu podstawowego,
• oksykodon SR – 20 mg/dobę,
• fentanyl przezskórny: rozpoczynać od najmniejszego plastra, uwalniającego 12 lub 12, 5 µg/h,
• fentanyl przezśluzówkowy (w leczeniu bólów przebijających) – dawkowanie indywidualne określone w drodze indywidualnego miareczkowania, rozpoczynając od 100 (tabletki) lub 50 µg,
• buprenorfina tabletki podjęzykowe – 0,4 mg/dobę,
• buprenorfina plastry – 17, 5-35 µg/h. ⁷

Rekomendacje NICE

Odwołują się jedynie do miareczkowania morfiny. Dla chorych bez niewydolności nerek lub wątroby typową dawką początkową jest 20-30 mg/dobę (np. 10-15 mg morfiny o przedłużonym działaniu co 12 godzin) plus 5 mg doustnej morfiny o natychmiastowym uwalnianiu w razie bólu przebijającego.

Należy zwiększać dawki do uzyskania zadowalającej równowagi pomiędzy dobrą kontrolą bólu a działaniami niepożądanymi. W okresie ustalania dawki konieczne są częste kontakty z chorym. Jeśli nie uzyska się pożądanych efektów w ciągu kilku dni, należy skierować chorego do specjalisty.

Skonsultuj się ze specjalistą w przypadku rozpoczynania leczenia silnymi opioidami chorych z umiarkowaną lub znaczną niewydolnością nerek bądź wątroby. ¹¹

Rekomendacje EAPC

Wskazują, że równie skuteczne jak bezpieczne jest miareczkowanie preparatem o natychmiastowym uwalnianiu oraz preparatami o przedłużonym działaniu. Niezależnie od sposobu miareczkowania, chory powinien być zaopatrzony w preparat o natychmiastowym uwalnianiu do podawania w razie potrzeby (dawki ratunkowe). ⁹

Rekomendacje NCCN

Właściwą dawką jest ta, która znosi ból na czas właściwy dla zastosowanego preparatu, bez powodowania uporczywych działań niepożądanych. Autorzy przypominają, że oceny skuteczności analgetycznej można dokonywać dopiero po uzyskaniu stanu równowagi (steady state). Przy regularnym podawaniu stałej dawki leku stan równowagi uzyskuje się po upływie pięciu okresów rozpadu połowiczego leku.

W przypadkach, gdy potrzebne jest zredukowanie dawek (np. z powodu działań ubocznych), redukuje się ją o 10-25 proc. dziennie.

W przypadkach znacznego nasilenia bólu zalecane jest szybkie miareczkowanie doustną morfiną: 5-15 mg z oceną działania po godzinie i na tej podstawie zwiększenie lub utrzymanie dawki. Jeszcze szybsze efekty można uzyskiwać, miareczkując drogą dożylną. 2-5-miligramowe dawki podaje się co 15 minut, aż do uzyskania zadowalającej analgezji.

Zasada „według zegara”

Zasada ta została wprowadzona do schematu WHO z myślą o chorych cierpiących z powodu bólów stałych, trwających wiele godzin w ciągu doby. W takich przypadkach lek przeciwbólowy powinien być podawany w regularnych odstępach, tak by utrzymać stałe stężenie terapeutyczne. Pozwala to uniknąć pojawiania się bólu w okresie, kiedy spada stężenie leku. Należy przypomnieć, że schemat WHO powstał w okresie, kiedy leki opioidowe, przede wszystkim morfinę, podawało się prawie wyłącznie w postaci iniekcji i tylko w „razie bólu”. W praktyce oznaczało to zmuszanie chorego do oczekiwania na ból, przeżywanie go i błaganie o zastrzyk, kiedy stawał się nie do wytrzymania. Stosowane wówczas preparaty nie działały dłużej niż trzy-cztery godziny. Ktoś, kto nie pamięta tamtych czasów, łatwo może wyliczyć, ile razy na dobę chory musiał prosić o zastrzyk i dlaczego osobom leczonym zastrzykami z morfiny tak łatwo przypinano etykietkę narkomana.

Zasada regularnego podawania leków przeciwbólowych zrewolucjonizowała leczenie przeciwbólowe.

Przemysł farmaceutyczny opracował formy opioidów o przedłużonym działaniu (tabletki SR, plastry), co umożliwia dalszą poprawę jakości leczenia przeciwbólowego i jakości życia pacjentów. Zjawiska związane ze zbyt niskim dawkowaniem (zbyt mało lub zbyt rzadko) we współczesnej medycynie bólu opisywane są pojęciami „ból końca dawki” lub „pseudouzależnienie”. Racjonalizacja leczenia pozwoliła też na zaobserwowanie nowego zjawiska – bólów przebijających, tj. ostrych bólów pojawiających się u chorych leczonych z powodu bólu przewlekłego. Zjawisko jest na tyle częste, że zostało wpisane w typowy obraz kliniczny bólów nowotworowych. Zasada regularnego podawania leków została uzupełniona zasadą podawania dodatkowych „w razie bólu”, jako dawek ratunkowych w przypadku epizodów bólów przebijających.

Wszystkie omawiane zalecenia uwzględniają te zasady i wszędzie konieczność leczenia bólów przebijających wymieniana jest jako podstawowa zasada.

Zasady leczenia

Zasady PTOK

Jako podstawowe zasady leczenia wymienia:

• regularne podawanie leków,
• zgodnie z właściwościami farmakologicznymi, w celu zapewnienia stałego stężenia terapeutycznego w zwalczaniu bólów stałych (ból podstawowy),
• dodatkowe stosowanie ratujących dawek leków w przypadkach dodatkowych bólów (bóle przebijające). ⁷

Zasady ESMO

• w leczeniu bólów przewlekłych analgetyki powinny być podawane regularnie, a nie w systemie „w razie bólu”,
• dawki ratunkowe leków stosowane w zwalczaniu bólów przebijających podaje się w systemie „w razie bólu”. ⁶

Identyczne zalecenia formułuje NCCN.

Zasady EAPC

• dane wskazują (silne rekomendacje), że zaostrzenia bólu pogarszające jakość leczenia bólu podstawowego powinny być zwalczane dodatkowymi dawkami opioidów o natychmiastowym uwalnianiu,
• jednocześnie należy zweryfikować prawidłowość dawkowania opioidów podawanych regularnie,
• ból przebijający może być efektywnie leczony doustnymi opioidami o natychmiastowym uwalnianiu lub preparatami przezśluzowkowymi lub donosowymi. W niektórych przypadkach preparaty podpoliczkowe i donosowe są bardziej wartościowe, z uwagi na szybszy początek i krótszy czas działania.
  
  

Dodatkowe dane (słabe rekomendacje) wskazują, że opioidy w formach o natychmiastowym uwalnianiu z krótkim czasem połowiczego rozpadu powinny być podawane z wyprzedzeniem w epizodach bólów przebijających, których wystąpienie można przewidzieć. Wtedy lek powinien być podany na 20-30 minut przed epizodem wywołującym ból. ⁹

Sposób podania

Zasada „doustnie”

Została wprowadzona do schematów leczenia bólu przewlekłego jako symbol upraszczania terapii pod względem komfortu pacjenta. Zasada ta przeciwstawiała się tradycji podawania leków przeciwbólowych w postaci iniekcji, w owym czasie przeważnie domięśniowych. Wprowadzenie form przezskórnych, donosowych, a także udoskonalenie sposobów podawania pozajelitowego sprawiły, że zasada „doustnie” brzmi nieco staroświecko, chociaż idea upraszczania leczenia pozostaje aktualna. W omawianych dokumentach łatwo znaleźć odpowiednie zalecenia.

Zasada PTOK

Należy wybierać najbardziej dogodną drogę podawania leków (współdecydowanie chorego w kwestii sposobu leczenia).[7]

Zasada ESMO

Należy wybierać najmniej kłopotliwe drogi podawania. Jako sposób pierwszego wyboru zalecane jest doustne podawanie leków.[6]

Zasada NCCN

Najczęściej leki podawane są doustnie. Inne drogi podawania leków (np. dożylna, podskórna, doodbytnicza, przezskórna, przezśluzówkowa) powinny być brane pod uwagę, gdy są wskazane, ponieważ mogą poprawić komfort chorego.[11]

Zasada NICE

Nie używaj rutynowo leków w postaci przezskórnych plastrów jako leków pierwszej linii u chorych, którzy mogą stosować leki doustne. Rozważ zastosowanie plastrów przezskórnych u chorych ze stabilnymi bólami, u których leczenie doustne jest niedogodne lub niemożliwe.[11]

Zasada EAPC

Pozajelitowe podawanie opioidów może być niezbędne u chorych, którzy nie mogą połykać, wymiotujących i odczuwających nudności oraz u tych, którzy w końcowym okresie życia są niezdolni do przyjmowania leków doustnie z powodu wycieńczenia. W takich przypadkach zalecana jest droga podskórna, ewentualnie dożylna.[9]