Węzeł wartowniczy – szukamy papierka lakmusowego

przez komórki nowotworowe, wynosiło 1:30. Natomiast wycinając wszystko, wiedzieliśmy, że trafiamy w jądro choroby. Jest w tym logika, ale za wysoką cenę – uważa prof. dr hab. med. Mariusz Bidziński, ginekolog onkolog, ordynator Oddziału Ginekologii i Patologii Ciąży ze szpitala „Inflancka” w Warszawie.

Te bardzo obciążające operacje polegały na usuwaniu całych bloków węzłów chłonnych, co oznacza duże rany i trudne gojenie. Skomplikowana była też rehabilitacja. W efekcie dochodziło do trwałego upośledzenia systemu immunologicznego pacjentki.

Znaleźć marker

By zminimalizować skutki radykalnych operacji, od lat 50. XX wieku poszukiwano lepszej metody diagnostyki w onkologii, czegoś w rodzaju papierka lakmusowego, który pozwoliłby ocenić stan węzłów chłonnych, tak by operacje były mniej radykalne. Stało się to możliwe na podstawie śródoperacyjnego badania węzła wartowniczego (sentinel node) – pierwszego węzła chłonnego na ścieżce naczyń limfatycznych i spływu chłonki z guza nowotworowego. – Czy chodzi o nowotwór piersi, czy trzonu lub szyjki macicy, zawsze układ chłonny prowadzi do pierwszego węzła – mówi prof. Bidziński. – Jeśli chirurg jest w stanie go zlokalizować i wyciąć, a histopatolog ocenić, że jest „czysto”, pacjentka ma 98 proc. szans na to, że nowotwór dalej się nie rozprzestrzenił. Oczywiście zawsze pozostaje 2 proc. niepewności, ale nie wycinamy wszystkiego en bloc. Jeśli jednak histopatolog stwierdzi wynik dodatni badania, oznacza to, że komórki nowotworowe rozprzestrzeniły się dalej. W tym momencie choroba przybiera formę uogólnioną i operacja usunięcia chorego narządu (ryc. 1)

Ryc. 1. Wycinanie węzła wartowniczego metodą laparoskopową.

staje się bezcelowa i mniej skuteczna. Chory zawsze będzie wymagał leczenia uzupełniającego, np. metodą chemioterapii. Zatem w ten sposób możemy zminimalizować wybór nieoptymalnego leczenia. Trudność polega też na zlokalizowaniu węzła wartowniczego (ryc. 2).

Ryc. 2. Wycięty węzeł wartowniczy.

Jest on usadowiony dosyć głęboko w tkance tłuszczowej krezki i trudno go wykryć. Japończycy wymyślili sposób na jego wybarwianie. Obecnie przy identyfikacji węzła wartowniczego stosuje się metodę barwnikowo-izotopową ze śródoperacyjnym wybarwieniem węzłów chłonnych (ryc. 3, 4).

Ryc. 3. Zlokalizowany węzeł wartowniczy metodą ICG w czasie laparoskopii. Węzeł uchwycony kleszczykami i oświetlony w dwóch długościach spektrum podczerwieni.

Ryc. 4. Zlokalizowany węzeł wartowniczy u innej chorej.

Najczęściej stosowanymi barwnikami są: błękit patentowy (używany w Europie), błękit Evansa oraz błękit metylenowy o odpowiedniej wielkości cząsteczek, które, przechodząc do naczyń chłonnych, wybarwiają pierwszy węzeł chłonny na niebiesko. Jednak nie zawsze węzeł się wybarwia. Dlaczego? Wynika to nierzadko z wielkości cząsteczki barwnika, za dużej w stosunku do naczyń chłonnych. W pewnym momencie naczynie zaczynało się blokować, a cząsteczki nie przechodziły dalej. 

Wymyślono więc śródoperacyjną detekcję promieniowania gamma radionuklidu do guza. Później, za pomocą gamma kamery, szukano go śródoperacyjnie. Połączenie metody barwnej ze scyntygraficzną było ciekawym rozwiązaniem, ale powstały problemy. – Podajemy radionuklid na bloku operacyjnym, później ten materiał z promieniowaniem jonizującym trafia do patologa, który nie jest przeszkolony w kierunku zajmowania się izotopami oraz nie jest objęty ochroną radiologiczną i boi się pracować z materiałem radioaktywnym. Powstaje cała kaskada problemów organizacyjno-prawnych – twierdzi prof. Bidziński. Dlatego szukano dalej.

Ostatecznie stwierdzono, że bardzo dobrze sprawdza się w ocenie węzła wartowniczego zieleń indocyjaninowa – barwnik trikarbocyjaninowy, rozpuszczalny w wodzie, który ma zdolności fluorescencyjne, czyli świeci na niebiesko i jest rozpoznawalny gołym okiem w oświetleniu widmem podczerwieni. Do tego służą odpowiednie źródła światła i specjalne kamery. Barwnik pozwala zarejestrować obraz węzła i ocenić, czy i w jakim zakresie został zajęty. Zaletą metody jest bardzo szybkie uwidocznienie naczyń chłonnych. Jednak należy pamiętać, że czas migracji znacznika do pierwszego węzła wartowniczego jest krótki i zabieg należy wykonać w ciągu kilkunastu godzin. Tą metodą można dzisiaj o wiele precyzyjniej określić tzw. pierwsze miejsce spływu chłonki z nowotworu litego i z dużą dozą prawdopodobieństwa – na podstawie biopsji jednego lub dwóch węzłów – ocenić, czy system chłonny jest zajęty komórkami rakowymi.

Nie tylko rak piersi

To właśnie dzięki coraz bardziej celowanej diagnostyce, zawężającej pole działania chirurga, odchodzi się od całkowitej limfadenektomii w raku piersi. Technika poszukiwania węzła wartowniczego za pomocą zieleni indocyjaninowej wykorzystywana jest coraz częściej w leczeniu raka piersi, raka żołądka, nowotworów urologicznych, czerniaka, a ostatnio również w ginekologii. Ta metoda znacznie ograniczyła liczbę radykalnych operacji.

Pacjentka po operacji przez pięć lat podlega obserwacji. Jeśli okaże się, że ma wznowę w tym samym miejscu, jest jeszcze cały wachlarz niewykorzystanych możliwości terapeutycznych. – Dzięki takim metodom chirurg może zmniejszyć zakres operacji, a jednocześnie otrzymuje precyzyjne informacje na temat guza – zapewnia prof. Bidziński i dodaje, że w połowie lat 90. XX wieku rozpoczął się nowy etap w leczeniu np. raka szyjki macicy. Chodzi o zachowanie możliwości prokreacyjnych kobiet z rakiem złośliwym.

Prof. Bidziński przeprowadził 18 operacji z zastosowaniem zieleni indocyjaninowej w Świętokrzyskim Centrum Onkologii. – Obecnie chirurdzy nie muszą już dokonywać dużych, rozległych operacji, upośledzających pacjentki – mówi.

Drudzy w Europie

W Polsce tę technikę znano od lat 70. XX wieku, ale do leczenia raka piersi wprowadził ją prof. Paweł Murawa z Wielkopolskiego Centrum Onkologicznego. Teraz będzie dostępna również w warszawskim szpitalu „Inflancka”. W lipcu trafiła tutaj pierwsza kamera z laparoskopem, która posłuży do zabiegów z użyciem barwnika (ta technika pozwala na wycięcie guza laparoskopowo). Warszawa będzie drugim, po Düsseldorfie, ośrodkiem w Europie, który zacznie przeprowadzać nowoczesne zabiegi ginekologiczne z wykorzystaniem laparoskopii.

Ta metoda daje ginekologom coś jeszcze. Pacjentki z rakiem trzonu macicy mają często choroby współistniejące, np. cukrzycę lub nadciśnienie. W takich przypadkach agresywna chirurgia powoduje szereg komplikacji pooperacyjnych, wynikających z rozregulowania organizmu. Ta metoda będzie szczególnie wskazana do leczenia nowotworów szyjki i trzonu macicy. Wynika to z ich znaczącej liczby w polskiej populacji.

Metoda jest doskonalona, ale już dzisiaj lekarz może mieć pewność, czy węzeł wartowniczy jest niezajęty. Może powiedzieć pacjentce, że wystarczy tylko zabieg chirurgiczny, bez chemio- i radioterapii.

Prof. Bidziński nie nazywa tej metody rewolucyjną. Mówi, że robi się po prostu coś, co można nazwać szyciem na miarę.