Nowe syntetyczne substancje psychoaktywne (NSP)

uwzględnieniem polskiej specyfiki oraz wyzwań dla diagnostyki, leczenia i polityki społecznej mającej na celu przeciwdziałanie zagrożeniom wynikającym z używania tej nowej klasy narkotyków.

Czym są dopalacze?

Oficjalna, międzynarodowa nazwa dopalaczy to new synthetic psychoactive substances, a w języku polskim: nowe syntetyczne substancje psychoaktywne, w skrócie NSP.

Termin dopalacze pochodzi od nazwy urządzeń stosowanych w samolotach bojowych do zwiększenia ciągu silnika i został stworzony przez Polaków. ¹ Do 2009 roku nazwa dopalacze oznaczała napoje energetyzujące, np. najbardziej znany Red Bull, reklamowany na kasku Adama Małysza w czasie skoków narciarskich.

Od końca lat 90. XX wieku na scenie lekowej zaczynają pojawiać się dopalacze w aktualnym tego słowa znaczeniu: ^{2, 3, 4}

• w 1997 roku: 1-benzylopiperazyna (BZP), substancja psychoaktywna o działaniu stymulującym, podobnym do MDMA (ecstasy),
• w 2004 roku: SPICE (nazwa pochodzi od firmy, która rozpoczęła produkcję i sprzedaż). Jest mieszaniną ziół i substancji pochodzenia roślinnego (od kilku do kilkunastu) o działaniu psychotropowym,
• syntetyczne „sztuczne kannabinoidy”: JWH-018, JWH-073, CP 47,497, CP 55,940, HU-210. Mają budowę chemiczną inną niż 9-δ hydrokannabinol (THC) występujący w konopiach, ale działają na te same receptory w organizmie. Nie nadano im zwyczajowych nazw chemicznych, a tylko określenia kodowe, takie jak: JWH-Laboratorium J.W Hoffmana, CP-Laboratorium Pfitzera, HU-Hebrew University,
• mefedron (4-metylometkatynon): organiczny związek chemiczny, pochodna katynonu, stosowany jako stymulant i empatogen. Dostępny w postaci kryształków, proszku i tabletek w formie chlorowodorku lub siarczanu aminy,
• efedron (metkatynon) produkowany domowym sposobem z leków zawierających pseudoefedrynę przy użyciu nadmanganianu potasu jako katalizatora.

Gustave Moreau, Herkules i hydra, 1876, olej na płótnie, Art Institute of Chicago

W angielskojęzycznym piśmiennictwie najczęściej używa się na ich określenie wyrażeń: Smarts, Legal Highs, Herbal Highs lub Boosters.

Aktualnie funkcjonuje kilka definicji dopalaczy:

Definicja 1

Według toksykologów

Jest to grupa nieobjętych kontrolą prawną substancji, które wykazują:

• działanie pobudzające i stymulujące na OUN,
• działanie relaksujące, rozluźniające i poprawiające nastrój,
• mogą również działać halucynogennie i psychodelicznie. ^{3, 4}

Definicja 2

Substancje i preparaty o działaniu psychoaktywnym sprzedawane jako legalne środki – „kolekcjonerskie” , które dzielą się na dwie grupy:

• preparaty pochodzenia naturalnego „Herbal Highs”,
• preparaty syntetyczne „Legal Highs”, tzw. party pills. ^{2, 4}

Definicja 3

W rozumieniu środków masowego przekazu dopalaczem może być:

• pojedynczy związek syntetyczny lub mieszanina związków syntetycznych,
• preparat wytworzony z rośliny, grzyba lub mieszanina różnych roślin i grzybów,
• preparat naturalny z dodatkiem jednego lub kilku związków syntetycznych.

W każdym przypadku dodatkowymi składnikami mogą być naturalne i syntetyczne środki pomocnicze: nośniki, barwniki, substancje zapachowe, które w zależności od oferowanego opakowania mogą zawierać 600-1600 różnych składników. ^{2, 5, 9}

Polityka społeczna

W ostatnich latach na polskim rynku narkotykowym co jakiś czas pojawiają się nieznane dotąd syntetyczne substancje psychoaktywne nieobjęte kontrolą prawną. Proces ich laboratoryjnej identyfikacji, a następnie delegalizacji poprzez wpisanie do wykazu substancji odurzających, stanowiącego załącznik do ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii, jest długi i mozolny. W rezultacie mamy do czynienia z sytuacją, że zanim dana substancja zostanie wpisana na tę listę, na rynku pojawiają się kolejne, w stosunku do których trzeba rozpocząć analogiczną procedurę. Producenci nowych substancji są stale o kilka kroków przed służbami państwowymi (policją, Ministerstwem Zdrowia, Ministerstwem Sprawiedliwości, Głównym Inspektorem Sanitarnym, Głównym Inspektoratem Farmaceutycznym, Narodowym Instytutem Leków) zajmującymi się problemem narkomanii.

Jeżeli dana substancja nie figuruje we wspomnianym wykazie, działania policji są sparaliżowane. Jest to sytuacja groźna ze względu na duże szkody zdrowotne ponoszone przez osoby odurzające się, dla których skład przyjmowanego środka nie ma znaczenia, a liczy się jedynie uzyskany efekt, bądź stymulujący i empatogenny, bądź relaksujący i poprawiający krótkotrwale nastrój, bądź halucynogenny i psychodeliczny.

Wśród syntetycznych substancji psychoaktywnych stosowanych w Polsce szczególne miejsce zajmuje mefedron, którego popularność wśród osób używających środki psychoaktywne stale rośnie. Mimo że został on zdelegalizowany, nie wypuszczono na rynek żadnej nowej substancji, którą można byłoby go zastąpić. Jest to sytuacja wyjątkowa, gdyż z reguły na miejsce substancji wpisanej na listę środków zakazanych pojawia się nowa. I tak np. mefedron jest nadal produkowany w Polsce lub sprowadzany nielegalnie z Czech. Polskim organom ścigania udało się wykryć kilka miejsc produkcji mefedronu i rozpracować grupy przestępcze tym się trudniące, mające powiązania międzynarodowe. Potwierdzono istnienie przemytu mefedronu z Polski do innych krajów europejskich. ⁵

W badaniach ankietowych przeprowadzonych pod koniec 2009 roku we współpracy z brytyjskim magazynem o muzyce tanecznej „Mixmag” zebrano dane o używaniu 29 substancji, w tym kilku „legalnych dopalaczy”. Mefedron zgłoszono jako czwarty najczęściej używany narkotyk (po konopiach indyjskich, ecstasy i kokainie) – dopalacz mephedrone. ^{5, 10} Polscy użytkownicy narkotyków zaopatrują się w mefedron u dealerów lub poprzez internet.

Z drugiej strony w Polsce stale ma miejsce proceder wytwarzania substancji psychoaktywnych na własny użytek. Nieprzestrzegane są normy higieniczne, zaś proces produkcji, szczególnie w kwestii proporcji składników, nie jest zgodny z recepturami stworzonymi przez osoby uzależnione na podstawie własnych wieloletnich doświadczeń z tymi substancjami. Powoduje to olbrzymie zagrożenie dla zdrowia osób przyjmujących tak preparowane środki. Często stosowanym tego typu środkiem jest efedron uzyskiwany z sudafedu i acataru, które można nabywać w aptekach bez recepty. W 2010 roku inspektorzy farmaceutyczni zalecili aptekom, aby ograniczyć sprzedaż tych leków pojedynczym klientom do kilku opakowań. Jednakże wiele aptek nie zastosowało się do tych wytycznych, a jedna z nich, apteka w Karpaczu (na południu Polski), sprzedała w ciągu pół roku sto kilkadziesiąt tysięcy opakowań.

Oficjalne statystyki używanych środków obejmują przede wszystkim tradycyjne substancje psychoaktywne, takie jak marihuana i haszysz, LSD, amfetamina, ecstasy, heroina, kompot – heroina wytwarzana w domu ze słomy makowej, leki uspokajające lub nasenne. Wymienia się w nich również grupę dopalaczy. W przeprowadzonym w 2010 roku w Polsce badaniu 3 proc. respondentów w wieku 15-64 lat przyznało się do używania dopalaczy kiedykolwiek w życiu. ^{5, 9} Jednakże od tego czasu liczba osób używających dopalaczy z pewnością wzrosła.

O ile w roku 2005 w UE zgłoszono 15 nowych syntetycznych substancji psychoaktywnych, o tyle w 2010 roku ich liczba wynosiła już 115. W Polsce identyfikacją nowych substancji psychoaktywnych zajmuje się Narodowy Instytut Leków, który stosuje cztery komplementarne techniki identyfikacyjne:

• spektrometrię mas,
• magnetyczny rezonans jądrowy,
• chromatografię gazową,
• dyfraktometrię rentgenowską.

W 2013 roku zaczęły się odradzać sklepy z dopalaczami, niczym mitologicznej hydrze głowy. Według Inspekcji Sanitarnej przeprowadzono w ubiegłym roku do końca sierpnia 427 kontroli i zarekwirowano 15 tys. produktów, z których przebadano 540. Nałożono również na sklepy oferujące dopalacze kary o łącznej wysokości 7 mln złotych. Po przeprowadzeniu badań przez Narodowy Instytut Leków okazało się, że najczęstszym produktem był UR-144 (co trzeci przeanalizowany w Polsce produkt), co piąty – pentedron (19 proc.), następnie izo-pentedron (15 proc.) oraz 3,4 DMMC (10 proc.).

Wszystkie wymienione substancje należą do grupy syntetycznych katynonów, podobnie jak mefedron. Według danych Ośrodka Kontroli Zatruć w Warszawie, od stycznia do września 2013 roku zarejestrowano 613 zgłoszeń interwencji medycznych po dopalaczach – dwa razy więcej niż w analogicznym okresie w 2012 roku. ^{5, 9, 10}

Jak produkowany jest efedron na własny użytek

Proces produkcji metodą domową efedronu z leków zawierających pseudoefedrynę.[6,7,13]

Leki z psychoefedryną (np. Sudafed, Acatar, Gripex) + nadmanganian potasu + ocet spirytusowy (kwas octowy) + inne substancje (m.in. związki manganu) = efedron + jony manganu.

W Polsce osoby uzależnione od substancji psychoaktywnych wytwarzają efedron nielegalnie w domu.

Pierwszym etapem produkcji jest dodanie do leków zawierających pseudoefedrynę (najczęściej Sudafedu, rzadziej Acataru lub Proastminu) do nadmanganianu potasu. Następnie całość zalewana jest kwasem octowym. Po rozpoczęciu reakcji preparat jest rozcieńczany wodą, a potem przesączany. Tak wytworzona substancja jest gotowa do podania dożylnego. Jej toksyczność zależy od proporcji użytych składników i czasu trwania poszczególnych etapów produkcji. Szczególnie istotna jest ilość dodanego nadmanganianu potasu.

Długotrwałe przyjmowanie tak wytworzonego efedronu, zawierającego związki manganu, prowadzić może do encefalopatii efedronowej (sensu stricto manganowej), na którą składają się objawy pozapiramidowe (parkinsonizm – mikrografia, upośledzenie ruchów precyzyjnych, pro- i retropulsja, drżenia; dystonia mięśniowa, mioklonie), niestabilność postawy (trudności utrzymania postawy), zespół rzekomoopuszkowy (zaburzenia mowy) oraz zaburzenia poznawcze i afektywne zmiany osobowości (labilność emocjonalna) związane z dysfunkcjami podkorowymi i czołowymi.

Wykres 1. Poważne zatrucia dopalaczami w Polsce w okresie: 2010-2012.[9]

Encefalopatia stanowi najpoważniejsze zaburzenie przy stosowaniu wytworzonego nielegalnie w domu efedronu. Poza tym jego używanie może prowadzić do wystąpienia drażliwości, niepokoju, zaburzeń postrzegania w postaci omamów. ^{8, 11, 12, 18} Należy także pamiętać o możliwości wystąpienia napadów drgawkowych, podwyższenia ciśnienia tętniczego, zaburzeń rytmu serca, tachykardii, zatrzymania moczu u mężczyzn i innych problemów somatycznych, co pokazują opisane przez nas przypadki. ¹⁰

Mechanizm neurotoksycznego działania jonów manganu

Mangan w organizmach żywych pełni ważną rolę – wchodzi w skład wielu metalo-enzymów. Jony manganu zawarte w pożywieniu przenikają do mózgu, gdzie ich dystrybucja jest niejednorodna. Największe stężenie manganu stwierdzono w gałce bladej (globus pallidus) i prążkowiu (striatum). W mózgu mangan składowany jest głównie w astrocytach. ^{11, 18} Zatrucie manganem może być przyczyną wystąpienia ciężkiego, nieodwracalnego zespołu neurologicznego: encefalopatii manganowej. ¹⁴ W świetle współczesnych badań mechanizm neurotoksyczności jonów manganu polega na generowaniu stresu oksydacyjnego, powodowaniu dysfunkcji mitochondriów oraz zaburzeń w układach neuroprzekaźników: głównie dopaminergicznym (DA) i glutaminergicznym (Glu).

Wykres. 2. Stężenie manganu we krwi i moczu u 12 osób przyjmujących przez okres 5-9 miesięcy metkatynon: norma < 15 ug/l oraz < 1,5 ug/l.[14]

Jak dotąd, nie udało się opracować skutecznej terapii zapobiegającej zmianom neurodegeneracyjnym w mózgu wywołanym toksycznym stężeniem jonów manganu. Do poprawy sytuacji potrzebne jest głębsze zrozumienie zjawiska neurotoksyczności manganu u ludzi oraz monitorowanie stężenia manganu w płynach biologicznych u pacjentów hospitalizowanych z powodu zaburzeń psychicznych po użyciu i.v. efedronu produkowanego sposobem domowym. ^{13, 15, 20}

Współpraca międzynarodowa

Od 2011 roku Polska zaangażowana jest we współpracę międzynarodową dotyczącą zwalczania przemytu i sprzedaży NSP. W lipcu 2011 roku, w czasie polskiej prezydencji UE, zorganizowana została międzynarodowa konferencja na temat nowych syntetycznych substancji psychoaktywnych, zwanych potocznie dopalaczami.

Założone w 2010 roku Polskie Towarzystwo Badań nad Uzależnieniami (PTBU) organizuje co roku międzynarodowe konferencje na temat różnych aspektów uzależnień, w tym od NSP. Krajowe Biuro ds. Narkomanii (KBPN) rozwija współpracę międzynarodową dotyczącą rozwiązywania problemów związanych z NSP w zakresie kontroli (ograniczenia) popytu i sprzedaży tych substancji, różnych strategii i programów. Obecnie stosowany (od 2005 roku) system wykrywania oraz zakazywania nowych substancji jest przestarzały i niedostosowany do dynamicznych zmian na scenie narkotykowej. Objęcie nowej substancji zakazem w UE zajmuje przynajmniej dwa lata. Różne kraje stosują różne rozwiązania legislacyjne w celu jak najszybszego objęcia nowo pojawiającej się substancji monitoringiem oraz zakazem sprzedaży. Wchodzi w życie nowe prawo, które skraca ten okres do dziewięciu miesięcy. W wyjątkowych sytuacjach będzie można skrócić jeszcze bardziej tę procedurę, nawet do natychmiastowego zakazu na okres jednego roku. Polacy uczestniczą w spotkaniach międzynarodowych grup ekspertów Roma-Lyon Group, powołanych w ramach G8. W ubiegłym roku byli współorganizatorami z ramienia KBPN, z Węgierskim Focal Pointem oraz Europejskim Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii (EMCDA), międzynarodowej konferencji „Reitox Academy on New Psychoactive Substances”.

Podsumowanie i wnioski

Używanie NSP – dopalaczy – jest zjawiskiem charakterystycznym dla młodych ludzi z całego świata. Stanowi wyzwanie zarówno dla lekarzy, psychologów, socjologów, jak i diagnostów medycznych: analityków i toksykologów, ponieważ:

• Istnieje konieczność stosowania wyrafinowanych metod analitycznych: GC/MS/MS, LC/MS/MS. ^{16, 17} Tymczasem brak jest wzorców, szybkich metod wykrywania, tak jak w przypadku klasycznych narkotyków. NSP nie można oznaczać łatwo dostępnymi testami, takimi jak w przypadku klasycznych narkotyków. Wynika to ze zmienności składu (zwłaszcza mieszanek) używanych produktów. ¹⁵
• Materiał roślinny, często sproszkowany, uniemożliwia badania mikroskopowe.
• Nie można wykluczyć, że zanim zakończy się tzw. walidację metody, preparat zmieni skład.

Dlatego odpowiedź na pozornie proste pytania:

1. Co wchodzi w skład preparatu i czy preparat zawiera substancje zabronione?

2. Co się aktualnie znajduje w materiale biologicznym pobranym od zatrutego pacjenta?

może być na razie początkiem poważnej pracy badawczej, a nie rutynowej analizy toksykologicznej. ^{7, 19}

Jak na razie, wiedza na temat, jak rozumieć ostrą toksyczność związaną z używaniem dopalaczy, jest ograniczona. Należy gromadzić dane i doświadczenia, wymieniać je między sobą i stosować różne strategie zapobiegania temu groźnemu zjawisku.

Wood i Dragan ²⁰ , autorzy jednej z najważniejszych publikacji, która ukazała się dwa lata temu w prestiżowym piśmie naukowym „Journal of Therapeutic Drug Monitoring” ¹⁹ , wymieniają następujące sposoby pozyskiwania informacji i tworzenia baz danych:

• informacje w internecie na forach użytkowników,
• badania subpopulacji na temat szkód i działań niepożądanych (self report),
• centra (służby) informacji: państwowe, regionalne zgłaszane do państwowych ośrodków na temat toksyczności ostrej,
• opisy przypadków i serii oparte na opisach z własnego doświadczenia (używania) lub na używaniu potwierdzonym wynikami badań laboratoryjnych,
• badania zdrowych ochotników oceniające potencjalny efekt toksyczny wymienionych substancji.

Podziękowania
Serdecznie dziękujemy paniom profesor: Magdalenie Maj-Żurawskiej i Ewie Bulskiej z Wydziału Chemii Uniwersytetu Warszawskiego za udostępnienie najnowocześniejszego warsztatu analitycznego do oznaczeń biopierwiastków (makro i śladowych – w tym również manganu) naszemu doktorantowi mgr. Michałowi Ordakowi.