Paradoks elektrowstrząsów – część I

Zabiegi EW (elektrowstrząsy) cieszą się złą sławą. Nazwa ta jest obecnie bardziej zwyczajowa, niż odpowiadająca rzeczywistości. Aktualnie podczas zabiegów nie dochodzi do żadnych wstrząsów, w związku z czym niektórzy preferują nazwę zabiegi elektryczne lub stymulacja elektryczna, co według nich ma mniej negatywny odbiór. Jest to też nazwa zdecydowanie nie tak anachroniczna i traumatyczna dla pacjenta.

Odbiór społeczny tej znanej od 1938 roku formy leczenia jest niestety ciągle negatywny. Duży wpływ na to, jak postrzegane są zabiegi EW, mają środki masowego przekazu oraz skądinąd znakomite filmy, takie jak „Lot nad kukułczym gniazdem”, „Piękny umysł” czy „Requiem dla snu”. Przedstawione w nich elektrowstrząsy przeprowadzane są w sposób niezwykle brutalny oraz traumatyzujący. Niestety, ten niehumanitarny obraz EW pozostał w publicznym odbiorze. Pozostałością filmowego wizerunku jest także przekonanie, że zabiegi są metodą na niesfornych, czyli niepodporządkowujących się bądź agresywnych pacjentów. Bywają one również kojarzone z opornością na leczenie i nasileniem zaburzeń, zdarza się więc, że osoby, którym ta forma terapii jest proponowana, często uważają się za stygmatyzowane. W latach 50. XX wieku z tych właśnie powodów niemal całkowicie zarzucono wykonywanie elektrowstrząsów, a w niektórych krajach zostały one wręcz zakazane. W Polsce były wykonywane jedynie w kilku ośrodkach, m.in. w Warszawie, Lublinie, Gdańsku, Łodzi, Krakowie czy Katowicach. Jednak ich wysoka skuteczność oraz bezpieczeństwo spowodowały, że ostatnio nastąpił powrót do tej formy leczenia. Została ona nawet zatwierdzona jako procedura NFZ (jedyna w psychiatrii) przeprowadzana ze wskazań życiowych.

Zalety, czyli optymalny wybór

Najważniejszą i jednocześnie podstawową zaletą EW jest wysoka skuteczność i bezpieczeństwo ich stosowania. Również szeroki wachlarz wskazań pozwala na rozpatrywanie tej terapii jako jednej z alternatyw dla farmakoterapii. Oczywiście są rozpoznania, w których o EW pomyślimy w pierwszej kolejności. Będzie tak w przypadku epizodu ciężkiej depresji z ryzykiem samobójczym oraz ostrej śmiertelnej katatonii. Ogromna liczba publikacji potwierdza, że w przypadku tych jednostek chorobowych EW są niezwykle skuteczne i wręcz bywają zalecane jako leczenie I rzutu czy ze wskazań życiowych. Istnieje spora liczba doniesień na temat stosowania EW jako alternatywy dla farmakoterapii u ciężarnych pacjentek z zaburzeniami psychicznymi.

Terapia elektrowstrząsami wydaje się być skuteczną i bezpieczną metodą leczenia ciężarnych, u których rozpoznano zaburzenia nastroju w przebiegu zaburzeń depresyjnych oraz choroby afektywnej dwubiegunowej. ¹ Pełną odpowiedź na EW obserwowano u ponad 84 proc. pacjentek w ciąży z ciężką depresją, u ponad 91 proc. ciężarnych z CHAD (głównie w ramach epizodów depresyjnych) oraz u 50 proc. w terapii schizofrenii. W pozostałych przypadkach uzyskano częściową odpowiedź na leczenie. Co najważniejsze, w badaniu tym przeprowadzone zabiegi nie zwiększały ryzyka przedwczesnego porodu ani powikłań ciąży. ²

W przypadku pacjentek ciężarnych, oprócz wpływu proponowanej terapii na stan zdrowia matki, musimy również uwzględniać jej możliwy wpływ na ciążę. Leki przeciwdepresyjne stosowane u ciężarnych mogą wpływać na rozwój dziecka oraz zwiększać ryzyko wystąpienia wad wrodzonych czy powikłań ciąży. Długoterminowe skutki tej ekspozycji nie są do końca zbadane, chociaż dostępne dane są stosukowo optymistyczne. Z drugiej strony, istnieje ryzyko zarówno dla matki, jak i dla dziecka, związane z nieleczeniem epizodu depresji. ³

W przypadku stosowania zabiegów EW u pacjentek ciężarnych mamy mniej danych na temat możliwego wpływu tego typu leczenia na dziecko niż w przypadku farmakoterapii, aczkolwiek większość dostępnych publikacji wskazuje na jego bezpieczeństwo. ² Elektrowstrząsy wydają się być również optymalnym wyborem u pacjentek w psychozie poporodowej, szczególnie jeśli istnieje potrzeba karmienia dziecka piersią. Psychoza poporodowa (PPP) jest ciężkim zaburzeniem psychicznym, wymagającym ze względu na zagrożenie dla matki i dziecka szybkiej interwencji.

Terapia elektrowstrząsami, jako dająca możliwość uzyskania szybkiej stabilizacji stanu psychicznego, jest często stosowana w leczeniu ciężkiej psychozy poporodowej oraz umożliwia, jeśli pacjentka sobie tego życzy lub jest to wskazane, karmienie dziecka piersią. ⁴

Ogólna odpowiedź na leczenie jest bardzo wysoka, ponad 90 proc. chorych pozytywnie odpowiada na tę formę terapii. ⁵ Bywa niekiedy jedyną skuteczną formą leczenia, np. w przypadku schizofrenii katatonicznej. ⁶ Dodatkowym argumentem przemawiającym za stosowaniem EW są pojawiające się doniesienia, iż stymulacja elektryczna może powodować zwiększenie wskaźnika neurogenezy, synaptogenezy i proliferacji w CUN, a więc wpływać na plastyczność mózgu. ⁷

Niewątpliwie największą zaletą jest fakt, że nie ma w stosunku do stosowania EW przeciwwskazań bezwzględnych.

Wady, czyli trwałe problemy

Co prawda w badaniach wykazano, że EW mogą powodować ustępowanie objawów chorobowych czy wpływać na plastyczność CUN, ale dokładny mechanizm tego zjawiska pozostaje niejasny, a wiedza na ten temat jest wciąż niewystarczająca. ⁸

Niestety, również efekty terapii, mimo że często spektakularne, zazwyczaj są stosunkowo krótkotrwałe i z tego powodu najczęściej zarówno w trakcie zabiegów elektrowstrząsowych, jak i po ich zakończeniu niezbędne bywa stosowanie farmakoterapii. Najlepsze efekty uzyskiwano, stosując podejście holistyczne uwzględniające leczenie elektrowstrząsowe w połączeniu z farmakoterapią oraz oddziaływaniami behawioralno-poznawczymi. ⁹ Poza tym, jak każda forma terapii, elektrowstrząsy mogą wywoływać objawy niepożądane. Najczęściej są to zaburzenia pamięci, które zazwyczaj ustępują w ciągu kilku tygodni po zakończeniu leczenia. Jednak u ok. 10 proc. osób mogą występować trwałe problemy z pamięcią. Trudno ustalić, na ile są one efektem stymulacji elektrycznych, a na ile choroby psychicznej czy innych czynników. Bezpośrednio po zabiegu EW lub w krótkim czasie po jego wykonaniu zaobserwowano krótkotrwałe bóle głowy lub bóle mięśniowe, nudności, labilność emocjonalną – wywołują one lęk i niepokój chorych.

Niewątpliwą wadą EW jest konieczność uzyskania na ich wykonanie pisemnej zgody pacjenta, co przy niekorzystnym i dość kontrowersyjnym odbiorze społecznym zabiegu nieraz jest zadaniem niezwykle trudnym. Należy też pamiętać, że terapia EW jest stosunkowo kosztowną formą leczenia. Przygotowanie pacjenta do zabiegów wymaga wykonania szeregu badań i konsultacji, co jest procesem czasochłonnym i absorbującym wielu specjalistów z różnych dziedzin, m.in. psychiatry, neurologa, internisty, anestezjologa, czasem okulisty (badanie dna oka). Także konieczność posiadania specjalistycznej aparatury do wykonywania zabiegów, specjalnych pomieszczeń oraz zespołu wykwalifikowanego personelu (psychiatry, anestezjologa, pielęgniarek anestezjologicznych) wykonującego elektrowstrząsy ogranicza stosowanie tej formy leczenia. Dlatego też aktualnie jedynie wysokospecjalistyczne ośrodki są w stanie podołać zarówno kosztom, jak i wymogom stawianym w standardach tej formy leczenia.

Metodologia, czyli starannie odmierzaj kroki

Stosuje się dwie techniki rozmieszczania elektrod: obustronnie skroniowo oraz jednostronnie, nad półkulą niedominującą. Zazwyczaj o sposobie przyłożenia elektrod w trakcie EW decyduje zarówno rodzaj aparatu, jak i preferencje osoby wykonującej. Istnieją dowody, że podczas zabiegów obustronnych dwuskroniowych chorzy szybciej uzyskują poprawę stanu psychicznego oraz że są one skuteczniejsze, gdyż dają bardziej spektakularną poprawę. Jednak jednostronne przyłożenie elektrod prawdopodobnie wiąże się z mniejszymi zaburzeniami pamięci po zabiegach.

Nowoczesne aparaty do EW wykorzystują prąd pulsacyjny, składający się z krótkich impulsów prądu stałego zbliżonych do stanu fizjologicznego oraz niską energię stymulacji. Zwyczajowo wykonuje się 10-12 zabiegów w serii, chociaż ich liczbę ustala się każdorazowo indywidualnie, w zależności od stanu psychicznego i somatycznego pacjenta oraz stopnia odpowiedzi na leczenie. Zazwyczaj kończy się terapię słabszymi zabiegami lub wykonując je w różnie długich odstępach czasu. ⁹ Stymulację wykonuje się 2-3 razy w tygodniu, przy czym im rzadziej jest ona wykonywana, tym zazwyczaj jest lepsza tolerancja pacjenta na zabiegi.

Pierwsze efekty mogą być widoczne już po jednym zabiegu EW, jednak najczęściej poprawę stanu psychicznego uzyskuje się po czterech-pięciu. Przy ustalaniu dawki energii należy uwzględnić wiek pacjenta, a także stosowane przez niego leki, które mogą wpływać na próg drgawkowy. W przypadku zabiegów jednostronnych stosuje się bodźce do 30 proc. silniejsze niż przy ułożeniu elektrod dwustronnym. Leczenie powinno się zaczynać od małej stymulacji, następnie stopniowo zwiększa się dawkę stosowanej energii. W celu utrzymania poprawy klinicznej, niekiedy stosowane są zabiegi przypominające. W naszym ośrodku w przypadku konieczności wykonania podtrzymujących stymulacji elektrycznych najczęściej obowiązuje schemat: seria dwóch zabiegów EW co 8-12 tygodni.

W trakcie całego zabiegu pacjent pozostaje pod opieką anestezjologa, który oprócz jego uśpienia i zwiotczenia, nadzoruje także monitorowanie czynności serca, ciśnienia tętniczego krwi oraz saturacji. Najczęstszymi środkami anestezjologicznymi w trakcie EW są: propofol, używany jako lek usypiający (działa szybko i stosunkowo krótko) oraz suksametonium, powodujący zwiotczenie mięśni poprzecznie prążkowanych. W celu poprawy wydolności serca, a także zapobiegania wysuszeniu śluzówek, niekiedy dodatkowo podawana jest atropina. W trakcie całego zabiegu stosowana jest tlenoterapia. Zalecane jest wentylowanie pacjenta przed zabiegiem 100-proc. tlenem (niedotlenienie ma działanie przeciwdrgawkowe).

Przygotowanie pacjenta, czyli pomyśl o wszystkim

Przed wdrożeniem leczenia elektrowstrząsowego niezbędne jest wykonanie szeregu badań i konsultacji. W trakcie terapii pacjenci wymagają szczególnej, holistycznej uwagi zespołu terapeutycznego oraz wzmożonej opieki. Czasami zdarza się, że z powodu lęku oraz obawy przed stygmatyzacją pacjenci, którzy wcześniej wyrazili wstępną zgodę, wycofują się z niej. Zarówno to, jak i wysokie koszty związane z tą formą leczenia powodują, że pomimo udowodnionej skuteczności EW, są one wykonywane stosunkowo rzadko. W 2005 roku w Polsce przeprowadzono w szpitalach psychiatrycznych ocenę kwestionariuszową związaną z częstością wykonania EW. Wyniki tego badania były zaskakujące: zabiegi były wykonywane zaledwie w grupie 0,22 proc. ogólnej liczby hospitalizowanych pacjentów psychiatrycznych. ¹¹

Warunki niezbędne przed przystąpieniem do zabiegów elektrowstrząsowych:

1 Świadoma zgoda pacjenta na zabiegi elektrowstrząsowe poprzedzona informacją o tym, dlaczego proponowany jest ten rodzaj leczenia, na czym polegają zabiegi elektrowstrząsowe, jakie są możliwe objawy niepożądane, o oczekiwanych wynikach leczenia oraz ewentualnych konsekwencjach zaniechania tego rodzaju terapii.

2 Po wyrażeniu przez pacjenta wstępnej zgody powinien on mieć wykonane następujące badania konieczne do kwalifikacji anestezjologicznej:

• grupa krwi,
• RTG klatki piersiowej (ważne zdjęcia z ostatniego roku),
• EKG,
• glikemia,
• elektrolity,
• kreatynina,
• wskaźnik protrombinowy,
• APTT,
• morfologia,
• badanie moczu.

U pacjentów z odchyleniami od normy w wyżej wymienionych badaniach niezbędna jest dodatkowo konsultacja internistyczna, do której wymagane są (poza wymienionymi badaniami): aktualna saturacja, ASPAT i ALAT.

3 Wykonanie konsultacji neurologicznej, do której wymagane są:

• EEG,
• przy podejrzeniu zmian organicznych CUN – badanie dwufazowe TK głowy,
• badania laboratoryjne jak wyżej.

4 Po zakwalifikowaniu pacjenta wskazane jest odstawienie leków wpływających na wysokość progu drgawkowego, szczególnie: benzodiazepin, karbamazepiny, walproinianu sodu, lamotryginy oraz zalecane jest, jeśli to możliwe, odstawienie inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny.

5 W dniu poprzedzającym każdy planowany zabieg pacjent powinien w obecności lekarza prowadzącego lub osoby go zastępującej podpisać zgodę na jego wykonanie (poprzedzone znieczuleniem ogólnym wykonanym przez anestezjologa).

6 Pacjent nie może przyjmować żadnych leków, płynów ani posiłków przed planowanym zabiegiem elektrowstrząsowym (pozostaje na czczo minimum sześć godzin przed planowanym EW).

7 Wskazane jest niepalenie przez pacjenta papierosów minimum 12 godzin przed planowanym zabiegiem EW.

8 Założenie pacjentowi wkłucia dożylnego.

Przed zabiegiem należy sprawdzić prawidłowe wyposażenie gabinetu w sprawny sprzęt oraz leki (zestaw do resuscytacji, kardiomonitor, butla tlenowa, defibrylator, ssak) oraz sprawdzić, czy aparat do EW działa prawidłowo. W trakcie zabiegu EW i bezpośrednio po nim do obowiązków zespołu w nim uczestniczącego należy:

1. Monitorowanie saturacji przy użyciu pulsoksymetru.

2. Monitorowanie częstości akcji serca, RR, EEG.

3. Kontrola oddechu za pomocą worka samorozprężającego.

4. Zapewnienie drożności dróg oddechowych za pomocą rurki ustno-gardłowej.

5. Ułożenie pacjenta w pozycji bocznej bezpiecznej po odzyskaniu własnej regularnej czynności oddechowej.

6. Zapewnienie bezpieczeństwa w obrębie łóżka w okresie odzyskiwania przytomności (skłonność do niecelowego, mogącego stanowić zagrożenie, pobudzenia ruchowego) – stała obecność i obserwacja, w razie potrzeby przytrzymanie.

7. Kontrola RR i HR co 15 min przez dwie godziny.

8. Zapobieganie ewentualnym dolegliwościom bólowym – kontrola i nakłanianie pacjenta do przebywania w pozycji leżącej możliwie długo, wyjaśnienie przemijającego charakteru dolegliwości, ewentualne podanie środka przeciwbólowego.

9. Redukcja dyskomfortu wywołanego przemijającymi zaburzeniami pamięci – wyjaśnienie charakteru dolegliwości, rozmowa terapeutyczna.

Stosowanie leków, czyli ostrożność

W idealnej sytuacji powinniśmy odstawić leki przed zabiegami, ponieważ mogą one wpływać na wysokość progu drgawkowego. Niestety z taką idealną sytuacją mamy do czynienia w praktyce stosunkowo rzadko. Dlatego niezbędna jest nam wiedza na temat możliwych interakcji pomiędzy wysokością stymulacji a stosowaną farmakoterapią. W trakcie terapii EW, z powodu działania podnoszącego próg drgawkowy, nie powinniśmy stosować benzodiazepin oraz barbituranów. Jeśli niemożliwe jest zupełne odstawienie BDA (np. w przypadku zespołu katatonicznego), redukujemy leki do minimalnej skutecznej dawki. Powinniśmy mieć jednak świadomość, że stosowanie benzodiazepin z trakcie terapii EW może być przyczyną niepowodzenia leczenia.

W przypadku pacjentów, którzy w trakcie elektrowstrząsów przyjmują benzodiazepiny, powinniśmy rozważyć zastosowanie wyższego poziomu stymulacji. Podobnie rzecz się ma w przypadku leków przeciwdrgawkowych, które, tak jak BDA, podnoszą próg drgawkowy i z tego powodu nie powinny być stosowane w trakcie całej terapii EW. Jeśli z jakichś przyczyn istnieje konieczność kontynuacji stosowania karbamazepiny, walproinianów lub lamotryginy, powinniśmy zastosować wyższy poziom stymulacji niż standardowo. ^{11, 12} Nie zaleca się stosowania litu w trakcie EW, gdyż opisywano jego neurotoksyczne działanie na CUN. ¹² Leki przeciwdepresyjne i neuroleptyki obniżają próg drgawkowy, dlatego impuls potrzebny do uzyskania efektu jest zazwyczaj mniejszy. Przy istniejących wskazaniach klinicznych należy kontynuować leczenie przeciwpsychotyczne, powinniśmy jednak rozważyć zmniejszenie poziomu stymulacji. Niestety stosowanie neuroleptyków w trakcie terapii EW może zwiększać ryzyko występowania zaburzeń funkcji poznawczych, zaburzeń świadomości oraz spadku RR.

W przypadku konieczności łączenia elektrowstrząsów oraz kontynuacji leczenia klozapiną, należy zawiesić jej podawanie na 24 godz. przed planowanym zabiegiem. ¹² W przypadku leków przeciwdepresyjnych podkreśla się możliwość wystąpienia przedłużonych drgawek (czas trwania drgawek powyżej 150 s) w trakcie stosowania SSRI. Ze względu na długi okres półtrwania większości z tych preparatów, nawet w przypadku całkowitego odstawienia, co jest zalecane, musimy się liczyć z możliwymi powikłaniami. Dlatego też impuls stosowany podczas zabiegu EW powinien być niższy i wynosić ok. 50 milikolumbów. ¹² Ze względu na właściwości przeciwdrgawkowe moklobemidu zalecane jest zawieszenie podawania tego leku na dobę przed planowaną stymulacją. Podczas stosowania leków trójpierścieniowych w trakcie terapii EW, po zabiegu występuje zwiększone ryzyko pojawienia się zaburzeń świadomości oraz ortostatycznego spadku ciśnienia.

Podsumowanie, czyli jaka przyszłość

Mimo że leczenie zabiegami EW ma od ponad 70 lat udokumentowaną skuteczność, wydaje się, że jest to nadal metoda leczenia wybierana zbyt rzadko. Za zjawisko to prawdopodobnie odpowiada zły odbiór społeczny tej formy leczenia, traktowanie jej jako formy kary czy „terapii desperata” w przypadku źle leczących się pacjentów, brak jasnych i aktualnych procedur i wytycznych związanych z terapią EW (niejednoznaczna jest np. kwestia zgody) oraz jej wysokie koszty.

Należy jednak pamiętać, że skuteczność zabiegów EW szacowana jest na poziomie 50-90 proc., przy czym najlepszą odpowiedź na terapię uzyskiwano w przypadku schizofrenii katatonicznej oraz u pacjentów z depresją ciężką w przebiegu CHAD. ¹³ Nie do pominięcia jest też możliwość stosowania EW w ciąży, jako bezpiecznej alternatywy farmakoterapii.

W części drugiej zostanie omówiona skuteczność elektrowstrząsów w poszczególnych wskazaniach.