Zaburzenia lękowe w chorobach somatycznych

Stany lękowe stanowią reakcję na awersyjne spostrzeżenia i wyobrażenia. W warunkach prawidłowych kierują proces poznawczy w stronę zagrożenia, co zwiększa szanse jego skutecznego zneutralizowania lub uniknięcia. W warunkach patologicznych są źródłem przewlekłej reakcji na stres oraz zaburzeń lękowo-depresyjnych. Przyczyny patologicznego lęku są do dzisiaj niejasne, liczne badania bardziej skłaniają do nowych pytań, niż odpowiadają na wcześniej postawione.

Lęk, generowany w ciele migdałowatym, jest zawsze stanem wewnętrznym, nie sposób rozdzielić go na racjonalny i nieracjonalny, może natomiast prowadzić do zachowania adaptacyjnego lub dysfunkcjonalnego. Na przykład całkowicie racjonalny lęk Kasandry przed przyszłością stał się przyczyną jej osobistego nieszczęścia. Podobnie można powiedzieć o stanach lękowych w chorobach somatycznych, które są przeważnie uzasadnione sytuacją zdrowotną i życiową pacjentów, jednak mogą przynosić więcej szkody niż pożytku.

Zaburzenie lękowe uogólnione

Można je określić jako wygórowaną reakcję na obciążające zdarzenia życiowe. Charakteryzuje się uporczywym niepokojem, napięciem psychicznym i zamartwianiem się oraz rozmaitymi objawami pod postacią somatyczną:

• bólami głowy,
• suchością w ustach,
• odczuciami dławienia,
• bólami,
• kłuciem,
• pieczeniem w klatce piersiowej,
• trudnościami w oddychaniu,
• kołataniem serca,
• bólami brzucha,
• biegunkami,
• zaparciami,
• poczuciem napięcia w żołądku,
• drętwieniami,
• mrowieniami,
• zawrotami głowy,
• poczuciem nierealności.

Zamartwianie się dotyczy zazwyczaj realnych spraw nadmiernie obciążających psychicznie, na przykład trudności w relacji z bliską osobą mogą wyrażać się jako przewidywanie jej choroby lub wypadku. W przypadku własnej choroby zamartwianie ogniskuje się na jej przebiegu i możliwych konsekwencjach, łącznie z niesprawnością i śmiercią.

Chociaż zaburzenie lękowe uogólnione (ang. generalized anxiety disorder – GAD) jest klasyfikowane jako czysto lękowe, badania Kendlera i wsp. ¹ udowodniły jego genetyczną identyczność z depresją. Uzasadnione jest zatem stwierdzenie, że depresja i GAD to jedno zaburzenie psychiczne przebiegające w dwóch postaciach, a łącznikiem pomiędzy nimi jest mieszane zaburzenie lękowo-depresyjne, w którym objawy lękowe i depresyjne są zrównoważone. ²

Nie wyjaśniono, dlaczego u jednych osób pod wpływem stresu rozwija się depresja z obniżonym afektem pozytywnym, a u innych GAD z podwyższonym afektem negatywnym. Badania długoterminowe pokazują, że oba zaburzenia przechodzą w siebie nawzajem, a długotrwałe obciążające sytuacje życiowe prowadzą do depresji, jeżeli przekraczają indywidualną odporność psychiczną. W przypadku chorób somatycznych można traktować GAD jako wstęp do depresji lub jej poronną, niepełną formę. Leczenie tego zaburzenia jest więc także profilaktyką stanów depresyjnych.

Zaburzenie lękowe uogólnione jest wyolbrzymioną, ale jednak naturalną reakcją na trudną sytuację osobistą wywołaną chorobą somatyczną. Nasilenie zaburzenia zależy od dwóch czynników:

1. ciężkości i długotrwałości choroby,

2. osobistej podatności na zaburzenia nerwicowe i depresję. ^{3, 4}

Podatność można oszacować za pomocą poziomu neurotyzmu ocenianego skalami neurotyzmu z kwestionariuszy EPQ-R Eysencka lub NEO-FFI Costy i McCrae. Kwestionariusze te mogą być pomocne w określaniu, które osoby są podatne na zaburzenia lękowe i depresyjne w przebiegu poważnych chorób somatycznych.

Każda choroba somatyczna jest czynnikiem ryzyka GAD, ten psychogenny patomechanizm jest uniwersalny i mało zależny od rodzaju choroby somatycznej, zależy natomiast od powodowanego przez nią zagrożenia dla zdrowia oraz uciążliwości życiowych z nią związanych. Dlatego zaburzeniem lękowym uogólnionym są szczególnie obciążone osoby chorujące na ciężkie, przewlekłe choroby ze złym rokowaniem, takie jak:

• choroby nowotworowe,
• autoimmunologiczne,
• choroby układowe w stadium dekompensacji (niewydolność serca, płuc, wątroby, nerek),
• stany pourazowe skutkujące niesprawnością.

Niektóre choroby mogą wywoływać GAD także poprzez bezpośrednie oddziaływanie na ośrodkowy układ nerwowy.

Można wyróżnić dwa rodzaje patomechanizmów biologicznych:

1. nieswoiste działanie na ośrodkowy układ nerwowy, zakłócające jego pracę,

2. zachowanie chorobowe (ang. sickness behavior).

Nieswoiste działanie na ośrodkowy układ nerwowy związane jest zazwyczaj ze zwiększonym stężeniem toksycznych substancji (produkty przemiany materii lub rozpadu białek, leki) w osoczu krwi lub zmniejszonym stężeniem tlenu lub glukozy – substratów energetycznych mózgu. Dostarczanie substratów energetycznych do neuronów może być zmniejszone w cukrzycy, chorobach naczyniowych obejmujących naczynia mózgowe lub niewydolności układów krążenia i oddechowego. W przypadku ciężkiego zatrucia mózgu lub jego deficytu energetycznego dochodzi do majaczenia i zaburzeń świadomości, jednak w łagodnych przypadkach przeważają objawy lęku uogólnionego i depresji.

Objawy leku uogólnionego i depresji występujące w chorobach infekcyjnych i autoimmunologicznych mogą być związane z zachowaniem chorobowym. Jest to zespół behawioralno-emocjonalny wywołany aktywacją układu odpornościowego. Nazwa pochodzi od obserwacji zoologicznych, zauważono jednak, że łagodne formy tego zespołu mogą u ludzi przypominać stany lękowo-depresyjne, charakteryzujące się:

• przewlekłym zmęczeniem,
• wycofaniem,
• anhedonią,
• niepokojem,
• napięciem psychicznym,
• bezsennością,
• utratą apetytu.

Zachowanie chorobowe jest wywoływane przez cytokiny; do grupy cytokin zaangażowanych w jego powstanie zalicza się: interleukiny IL-1β, IL-6 i czynnik martwicy nowotworu – TNF-α (tumor necrosis factor-α). ⁵ Aktywacja cytokin związana jest z naturalną reakcją odpornościową i poprzez zespół behawioralny prowadzi do unikania aktywności związanych z wydatkowaniem energii – wysiłkiem fizycznym i psychicznym.

Spadek pozytywnego afektu powoduje obniżenie ogólnej aktywności, natomiast wzrost negatywnego afektu nasila awersyjną uwagę i zachowania obronne. Całość przypomina depresję lękową, a jeżeli przeważa negatywny afekt – zaburzenie lękowe uogólnione. Zachowanie chorobowe pojawia się w chorobach infekcyjnych, począwszy od łagodnych infekcji wirusowych, poprzez grypę, wirusowe zapalenia wątroby, do ciężkich uogólnionych stanów zapalnych wirusowych lub bakteryjnych.

Może także wystąpić w trakcie leczenia interferonami, które jest coraz częściej stosowane w zakażeniach wirusowych (HBV, HCV), chorobach autoimmunologicznych (stwardnienie rozsiane) czy nowotworowych. Zachowanie chorobowe może być skutecznie łagodzone lekami hamującymi wychwyt zwrotny serotoniny, warto jednak pamiętać, że często jest korzystne, szczególnie w ostrej fazie infekcji wirusowej, kiedy utrzymanie aktywności zawodowej może doprowadzić do poważnych powikłań, np. kardiomiopatii.

Leczenie nawet ciężkich przypadków zachowania chorobowego wynikającego z infekcji powinno być szczególnie rozważne, aby nie prowokować niekorzystnego dla wyzdrowienia zachowania. Mniejsze wątpliwości można mieć w przypadku leczenia interferonami, ponieważ stosowane dawki tych leków znacznie przekraczają wartości fizjologiczne, co prowadzi do stanów lękowo-depresyjnych, nie tylko uciążliwych, ale nawet nasuwających myśli o przerwaniu leczenia. ⁶

Lęk napadowy

Jest to zaburzenie lękowe przebiegające epizodycznie, z okresami całkowitej remisji pomiędzy epizodami, które mają charakter nagłych stanów przerażenia (paniki) z somatyzacją. Napady paniki trwają kilkanaście do kilkudziesięciu minut, charakteryzują się poczuciem zagrożenia śmiercią. Uczucie to jest zazwyczaj racjonalizowane jako pochodzące z obszaru somatycznego – jako atak choroby, lub z zewnątrz – jako zagrożenie ze strony obcych ludzi bądź sytuacji, w których taki kontakt może nastapić. W tym drugim przypadku lęk napadowy współistnieje z innym zaburzeniem lękowym – agorafobią.

Patomechanizm tego zaburzenia jest niejasny. Nie jest ono związane bezpośrednio z obciążającymi sytuacjami życiowymi, chociaż występuje częściej w ich przebiegu. Prawdopodobnie wymaga swoistej podatności. O ile GAD może wystąpić u większości ludzi w ciężkiej sytuacji życiowej, lęk napadowy pojawi się tylko w nielicznej grupie osób podatnych.

W patomechanizmie lęku napadowego akcentuje się wczesnodziecięce traumatyzujące doświadczenia separacji od rodziców oraz, być może, skłonność do tworzenia struktur psychicznych opartych na intelektualizacji i racjonalizacji kosztem kontaktu i relacyjności. Skłonność ta utrudnia tworzenie całościowych obiektów wewnątrzpsychicznych, które mogłyby stanowić oparcie w sytuacjach aktywujących impulsy popędowe, poprzez ich symbolizację i uobiektowienie. Bez tych operacji psychicznych impulsy popędowe przetwarzane są przez restrykcyjne superego i przeżywane jako zagrożenie, umieszczane najczęściej w obrębie ciała. Proces ten nazywany jest somatyzacją.

Napady paniki są często związane z narcystycznymi mechanizmami obronnymi oraz w ogóle z osobowością narcystyczną. Choroba somatyczna stanowi wtedy trudną sytuację nie tylko ze względu na życiowe konsekwencje i zagrożenie życia, ale także odstępstwo od obronnego ideału w zakresie sprawności ciała i możliwości życiowych. Osłabnięcie mechanizmu obronnej idealizacji rujnuje pozory poczucia własnej wartości i staje się przyczyną przerażającego lęku, który może przyjmować formę napadową. Jego pojawienie się słabo zależy od ciężkości choroby, bardziej od mechanizmów wewnątrzpsychicznych i może być nawet konstruktywne, jeżeli zachęci do poszukiwania pomocy i leczenia psychiatrycznego lub psychologicznego.

W odróżnieniu od GAD, lęk napadowy bywa związany z pewnymi chorobami i obawami somatycznymi.

Choroby układu krążenia. Osoby z lękiem napadowym charakteryzują się większą niż przeciętnie skłonnością do nadciśnienia tętniczego i skurczu naczyń wieńcowych. ⁷ Częściej także stwierdza się u nich wypadanie płatka zastawki mitralnej (najczęściej nieznaczące hemodynamicznie). Odnotowywano także większą skłonność do zaburzeń rytmu serca. Zależność obowiązuje także w drugą stronę, pacjenci z chorobami układu krążenia częściej cierpią na lęk napadowy, który czasami może maskować objawy choroby podstawowej.

Zespół jelita drażliwego. Schorzenie to często współistnieje z lękiem napadowym. ⁸ Związek między tymi schorzeniami tłumaczy się nadmiernym pobudzeniem współczulnej części układu autonomicznego, zwłaszcza pod wpływem lęku antycypacyjnego wywołanego fantazjami o nadchodzących napadach paniki. Lęk ten ma zmienne nasilenie i powoduje stan przewlekłego napięcia nerwowego.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP). Często jest powikłana napadami paniki i stanami depresyjnymi. ⁹ Zaburzenia lękowe występują u 16-34 proc. pacjentów z POChP. ¹⁰ W tym przypadku łatwo wyjaśnić mechanizm psychogenny, związany z lękowym pobudzeniem na skutek antycypacji duszenia się. Dodatkowo w stanach niewydolności oddechowej dochodzi do zwiększenia wysycenia krwi dwutlenkiem węgla, co jest czynnikiem prowokującym napady paniki.

Astma oskrzelowa. Zarówno astma sprzyja napadom paniki, jak i u osób z lękiem napadowym stwierdza się ponadprzeciętną obturację wydechową. Można odnieść wrażenie, że napady duszności i napady paniki bezpośrednio ze sobą współistnieją, nawzajem się prowokując – szczególnie u pacjentów młodocianych. Richardson i wsp. wykazali, że całkowita liczba zgłoszonych objawów astmy była znamiennie związana z liczbą napadów lęku i objawów depresyjnych u pacjentów w wieku 11-17 lat. ¹¹ Lęk napadowy występuje także u 30 proc. dorosłych pacjentów z astmą oskrzelową, napady paniki są często błędnie interpretowane przez pacjenta i lekarzy jako zaostrzenie przebiegu astmy i skłaniają do podawania wyższych dawek leków przeciwastmatycznych. ¹²

Inne choroby somatyczne związane ze stanami lękowymi

Znamienne częstsze występowanie lęku napadowego stwierdzono także w innych chorobach somatycznych:

• migrenowych bólach głowy, ¹³
• przewlekłych zespołach bólowych, ¹⁴
• zawrotach głowy. ¹⁵

Należy także pamiętać, że napady paniki mogą być nieswoistym objawem poważnych chorób neurologicznych: guzów mózgu, chorób neurodegeneracyjnych, padaczki skroniowej, jak również internistycznych: nowotworów (szczególnie guza chromochłonnego nadnerczy), nadczynności tarczycy, niedoczynności przytarczyc (i tężyczki), hipoglikemii.

Napadom paniki sprzyja stosowanie niektórych leków i substancji: amfetaminy, aminofiliny, dopaminy, efedryny, noradrenaliny, kofeiny, kokainy, teofiliny, kwasu walproinowego, lewodopy, lidokainy, molsydominy, neuroleptyków, hormonów tarczycy, leków przeciwgruźliczych, salicylanów, steroidów.

Wystąpienie zaburzenia lękowego może być także spowodowane odstawieniem preparatów naparstnicy, β-adrenolityków, benzodiazepin, barbituranów czy alkoholu. ¹⁶

Zaburzenia lękowe są znamiennie częstsze w chorobach nowotworowych niż u osób somatycznie zdrowych. Badanie Lindena i wsp. przeprowadzone w grupie ponad 10 tys. pacjentów z różnymi nowotworami wykazało zaburzenia lękowe u 19 proc. pacjentów. Zaburzenia były najczęstsze w przypadku raka płuc oraz nowotworów ginekologicznych i hematologicznych. ¹⁷ Utrzymywały się w wyższym odsetku niż u osób zdrowych somatycznie nawet po skutecznym leczeniu nowotworów. ¹⁸

Niedocenianą przyczyną stanów lękowych wikłających choroby somatyczne są zaburzenia psychotyczne i majaczenie. Choroby mózgu, jak również ciężkie choroby innych narządów i układów, często są przyczyną zaburzeń świadomości, w tym majaczenia oraz stanów psychotycznych lub dysocjacyjnych, które mogą być mylone z idiopatycznymi zaburzeniami psychicznymi. Zwłaszcza majaczenie, przebiegające z pobudzeniem i dezorientacją, może przypominać napad paniki lub znaczny lęk uogólniony. Często majaczenie przebiega z nasilonym lękiem (jak majaczenie drżenne), można mówić wtedy o organicznym stanie lękowym.

Zaburzenia lękowe są stałym towarzyszem chorób somatycznych, stwierdza się je u około 30 proc. pacjentów chorych somatycznie. Oprócz cierpienia psychicznego nasilają odczuwanie dolegliwości choroby podstawowej, mogą także utrudniać rozpoznanie i leczenie. Dlatego wymagają zwrócenia na nie uwagi w trakcie leczenia, a także odrębnego leczenia lub postępowania.