Pułapki zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych

opcji neurobiologicznej nad psychologiczną lub odwrotnie. Dlaczego tak się dzieje?

Trudno o jednoznaczną odpowiedź. Należy podejrzewać, iż wiodące znaczenie mogą mieć czynniki mniej merytoryczne, a bardziej prozaiczne. Do takich predykatorów metodologicznych zaliczyłbym:

• wykształcenie leczącego: psychiatra lub psycholog,
• wiedza na temat OCD: oparta na fundamentach edukacji psychiatrycznej, klasyfikacyjna lub głębsza – wielonurtowa, integrująca sposoby podejścia, przez co dynamiczna, podążająca za indywidualnym przypadkiem,
• możliwości zorganizowania odpowiedniego leczenia: osoba lub zespół,
• miejsce leczenia: ambulatorium, szpital.
  
  

Innymi słowy, proces terapii OCD rzadziej kształtują przyczyny tego schorzenia, a częściej samo podejście osoby odpowiedzialnej za jego proces. Można przypuszczać, że nazbyt uproszczona metoda terapii zespołu natręctw oznaczać będzie mniejszą (niepełną, krótszą) efektywność. Etiopatogenezę zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych możemy więc rozumieć dychotomicznie:

1. W ujęciu psychologicznym (uwarunkowanym niebiologicznie), nośnym terapeutycznie, ale trudniejszym do udowodnienia, bo zależnym od nazbyt wielu czynników psychospołecznych, takich jak: kształtowanie się cech osobowości w okresie wczesnodziecięcym przez system rodzinny, edukację i religię. Te pierwotne, stłumione i wyparte konflikty intrapsychiczne dotyczące surowych norm etycznych sprzecznych ze sferą oryginalnych popędów, miałyby później manifestować się objawami anankastycznymi.

2. W ujęciu neurobiologicznym (czyli zdeterminowanym, zasadnym naukowo, ale mniej nośnym w pracy terapeutycznej) przyczyn OCD należy szukać w genetyce i w patologii neurotransmisji OUN-u.

Z pewnością udowodniono ważność problematyki dziedziczenia natręctw, jednak w oderwaniu od kontekstu opisanych wyżej zależności systemowych (brak uznanej metody różnicującej). Mówienie o dziedziczności bez szerszego rozumienia etiopatogenezy OCD przysparza choremu więcej frustracji niż korzyści, ponieważ pozbawia go nadziei na zyskanie poprawy („Matka miała te natręctwa, więc i ja też je mam i będę je miał.”).

Sensowne, bo mające bezpośrednie przełożenie na farmakoterapię OCD, okazało się zbadanie procesów zachodzących w mózgu osoby chorej. Fundamentalną kwestią definiującą leczenie farmakologiczne jest fakt, iż u pacjentów cierpiących z powodu zespołu natręctw dochodzi do zaburzeń w wydzielaniu serotoniny.

Wiemy, że w ośrodkowym układzie nerwowym chorego ma miejsce zakłócenie sygnału na linii jąder podkorowych i kory mózgowej. W dalekim uproszczeniu oznacza to zapętlenia informacji, która miast przemieścić się, stale oscyluje. Tak właśnie wyobrażam sobie biologiczną definicję obsesji (wiodący objaw OCD), czyli myśli niepotrafiącej znaleźć satysfakcji, wiecznie niepewnej, przez co wymuszającej nieustanne potwierdzenia na poziomie myślowym lub ruchowym (kompulsja, czyli drugi bazowy składnik zespołu natręctw). Chory, niepewny swego, czuje lęk. Aby go stłumić, bezwiednie powtarza daną czynność, nadając temu absurdowi intelektualny wymiar („sprawdzam więcej = sprawdzam lepiej”, „unikam zagrażających, wątpliwych kwestii = czuję się bezpieczniej”). Cierpiący nie zdaje sobie nawet sprawy, że jego życie zostaje zdominowane przez rytuały, czyli zachowania obsesyjno-kompulsyjne. Czuje się niezrozumiany, dziwny, śmieszny, choć przecież tak bardzo się stara, po stokroć silniej niż inni ludzie. „Któż więc jest tu zdrowy i komu bardziej zależy?”.

Jak widać, psychologia i biologia OCD uzupełniają się w logiczny sposób. Powiązanie tych zagadnień w spójną całość pisane jest osobie leczącej, która poprzez samą edukację pacjenta może uzbroić go w wiedzę służącą walce z chorobą (psychoedukacja).

Dla przykładu: jeśli pacjent właściwie pojmie problematykę natręctw w kontekście dziedziczenia i neurotransmisji, to dopiero omówienie wymiaru psychospołecznego pozwoli leczeniu zyskać na dynamice.

Czy objawy choroby wystąpiły tylko z racji dziedzicznego podłoża biologii mózgu, bez wpływu odpowiednich stresorów (metod wychowawczych, wpływu religii i środowiska)? Moim zdaniem nie. Jeśli jednak zajdą wszystkie z tych niepożądanych okoliczności, to ryzyko wystąpienia OCD jest niemal pewne.

OCD: częstość występowania

Statystyki mówiące o skali problemu tylko z pozoru wydają się błahe. Uznaje się, że przeciętne rozpowszechnienie zespołu natręctw kształtuje się na poziomie 1,5 proc. populacji, co w medycynie jest stosunkowo znaczną liczbą. Oczywiście dysponujemy także bardziej sensacyjnymi wynikami typu 2,5 proc., a nawet jeszcze więcej, jednak raczej podług zasady: im fanatyczniej badamy, tym wyższe uzyskujemy wyniki.

Należy pamiętać, że nie każdy rodzaj natręctwa wyczerpuje pojęcie OCD. Nie wszyscy z nas, psychiatrów, zdają sobie sprawę, że obok klinicznego zespołu natręctw badacze tematu wyodrębnili także łagodniejsze formy występowania objawów. Tzw. OCS charakteryzują mniej nasilone natręctwa (występowanie od 3,5 do 6 proc.), a z kolei OC, czyli wystąpienie pojedynczych obsesji i kompulsji, namierzyć można u wielu z nas, ludzi zdrowych, ponieważ nie jest niczym patologicznym obecność pewnych nawyków, zasad czy schematów postępowania. Absurdem byłoby nadawać tym „objawom” rangę choroby.

Rodzaje zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych

Dokonywano różnych podziałów tej choroby. W moim rozumieniu tej kwestii ważne jest, aby klasyfikacje służyły zarówno nauce, jak i sztuce leczenia. Czy zawsze ma to miejsce?

W Europie obowiązuje klasyfikacja ICD 10, która dzieli zespół natręctw (dosyć topornie) na te z przewagą obsesji, kompulsji i natręctwa mieszane.

Nijak ma się to do codziennej praktyki klinicznej. Jeśli pacjent zgłasza nam tylko obsesje, należy przypuszczać, że przeżywa kompulsje na poziomie bardziej skrytym, czyli myślowym, np. odlicza, wyobraża sobie, modli się... Nie powinniśmy przypisywać tych objawów tylko widocznej sferze ruchowej, np. myciu rąk, sprawdzaniu kurków czy omijaniu szczelin w płytach chodnikowych. Osobiście nie spotkałem dotąd chorego, który przeżywałby wyłącznie same kompulsje, bo też niby czemu miałyby właściwie służyć, jeśli ex definitione powinny być odpowiedzią na natrętne myśli. Któż z nas potrafiłby zmierzyć przewagę obsesji nad kompulsjami czy odwrotnie, a gdyby nawet mu się to udało, to właściwie po co, jeśli strategie postępowania pozostają bez żadnych zmian.

Nie dziwi więc, że Amerykanie nigdy nie stosowali takiego podziału. W ich klasyfikacji schorzeń psychicznych, czyli w DSM V, zespół natręctw został podzielony w zupełnie odmienny sposób, bo zależny od krytycyzmu, czyli oceny sensu i realności przeżywanego objawu. W przeciwieństwie do ICD 10, dopuszczono tu nie tylko obecność natręctw z mniejszym (ubogim) wglądem, ale nawet możliwość utraty tegoż wglądu w treści obsesji (obok podgrup z ubogim i w pełni zachowanym wglądem). Tymczasem w klasyfikacji europejskiej krytycyzm wobec przeżywanych natręctw jest warunkiem rozpoznania tej choroby. Jeśli więc pacjent traci wgląd w natręctwa, czyli przeżywa je na poziomie absolutnego przekonania, należy rozpoznać inną chorobę psychiczną, nierzadko i bezsensownie – schizofrenię. Mam nadzieję, że ta ubiegłoroczna rewolucja w amerykańskim podziale OCD pozwoli nam, psychiatrom, lepiej rozpoznawać OCD, a tym samym uniknąć przyklejenia choremu etykiety objawów paranoidalnych. Nierzadko osoby ze skrajnie ciężkim zespołem natręctw funkcjonują z mylną diagnozą i podejmują nietrafne leczenie.

OCD bez wglądu

Pacjenci z ciężkim nasileniem zespołu natręctw bez wglądu lub ci doznający tzw. obsesyjnego spowolnienia to chorzy, których my już sobie nie wyobrażamy jako tragikomicznych anankastów z filmowych ról: superdokładnych, wymuskanych i nieskazitelnych. Są to osoby, które funkcjonują w rytmie nieskończonych rytuałów obwarowujących każdą sferę życia. Dla przykładu: jeśli taki chory wstaje z krzesła, wiąże się to z natychmiastową manifestacją symptomów, które mogą trwać kilkanaście godzin, niekiedy kilka dni, a w skrajnych przypadkach nawet ponad tydzień. W tym okresie pacjent nie podejmuje żadnych działań, a więc nie przyjmuje posiłków, nie pije, a nawet powstrzymuje mocz. Często, z powodu znieruchomienia, dochodzi do obrzęku podudzi. Trudno wyobrazić sobie, jak gigantyczną i zarazem bezsensowną pracę wykonuje cierpiąca wyobraźnia: odlicza w nieskończoność, godzinami czeka na sekwencje danych cyfr lub słów wypowiedzianą przez speakera w radio czy TV, odlicza uderzenia drzwi dochodzące z klatki schodowej, przypomina sobie wydarzenia z przeszłości, katalogując je zgodnie z własną procedurą itp. Wszystko po to, by wreszcie wstać i zacząć jakąkolwiek aktywność.

W takich skrajnych przypadkach zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych leczącym trudno znaleźć odpowiednie narzędzia terapeutyczne. Farmakoterapia często nie jest wystarczająca i skuteczna, ponieważ pacjenci nie współpracują i nie chcą się leczyć. Ich bliscy, najczęściej rodzice, są tak bezradni, że spełniają wszystkie, nawet najdziwaczniejsze, żądania, np. trzymają nocnik dorosłemu przecież człowiekowi pod odpowiednim kątem (wskazanym przez chorego) czy przybliżają i oddalają łyżkę z posiłkiem wedle jego życzenia. Nieuchronnie system rodzinny popada w ruinę i staje się zależny od rytualnych zachowań pacjenta. Paradoksalnie, z powodu wstydu dotyczącego zaistniałej sytuacji, rodzina opóźnia interwencję medyczną.

Przypadki i II Oddział Psychiatrii Centrum Psychiatrii

Leczenie OCD jest zazwyczaj fatalnie opóźnione, ponieważ wielu chorych obawia się podjąć nawet terapię ambulatoryjną, a jeśli już docierają do szpitala, to z reguły po co najmniej dziesięciu latach cierpienia.

Przypominam sobie mężczyznę, który cierpiąc z powodu intensywnych natręctw dotyczących konieczności sprawdzania zaworu gazu w swoim mieszkaniu wyskoczył z pociągu, ale nie z zamiarem samobójstwa, ale z anankastycznego przymusu natychmiastowego powrotu do domu w celu sprawdzenia kurka w kuchence. Żaden chory nie jest w stanie pokonać siłą woli swojego natręctwa, choć pozornie zdaje się to takie łatwe.

Na mój oddział trafiają bardzo różni pacjenci, kierowani z innych ośrodków w Polsce lub sami szukający pomocy. Przy okazji przypomnę, że aktualnie nie mamy możliwości przyjmowania nowych osób.

Pacjenci najczęściej mają za sobą lata nieudanego leczenia i wielką nadzieję, często werbalizowaną przez ich bliskich, na znaczącą poprawę. Każdy przypadek jest inny i każdy niezwykły. Trudność sprawia nie tylko budowanie procesu leczenia przez zespół, ale przede wszystkim adaptacja i zachowanie pacjenta w warunkach szpitalnych. Jeśli chory cierpiący z powodu obsesji czystości wejdzie do toalety, to anektuje ją na długie godziny, ponieważ nie jest w stanie zakończyć żadnej czynności związanej z myciem. Dla pozostałych przebywających na oddziale pacjentów jest to sytuacja konfliktorodna, wzbudzająca agresję.

Hospitalizowaliśmy także osoby, które z obawy dotknięcia jakiegokolwiek przedmiotu owijały się bandażami, pacjentów ekscentrycznych, którzy w swoim zawodowym życiu byli profesjonalni, ale nigdy nie dotknęli rzeczy, które znajdują się w publicznym miejscu lub używali do tego celu rękawiczek. Pamiętamy osoby, które odzywały się tylko zgodnie z „właściwą” datą lub godziną i pacjentów, którzy zbierali wszystko, co z siebie wydalili (w sensie dosłownym), w czym uczestniczyli członkowie ich rodzin, zazwyczaj mamy. Nie sposób zapomnieć księży doznających obsesji religijnych, które uniemożliwiały im odprawianie świętych sakramentów, a jeszcze bardziej zapadły w pamięć ich ćwiczenia z objawem, które ci duchowni realizowali w porozumieniu z proboszczem sąsiedniej parafii.

Leczenie zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych

Jak wspomniałem, schematy leczenia zależą od podejścia leczącego, jednak zazwyczaj warunkuje je stopień zaawansowania choroby. Jeśli pacjent cierpi na typowy, dręczący i umiarkowanie, czyli przeciętnie, nasilony zespół natręctw, leczenie jest oparte na dwóch głównych nurtach. Pierwszy to oczywiście farmakoterapia z użyciem leków przeciwdepresyjnych o profilu serotoninergicznym (selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i klomipramina). Jeśli leki te są sensownie zlecane – zwykle przez wiele miesięcy, czyli dłużej niż w przypadku depresji, w dawkach zbliżonych do maksymalnych – ich skuteczność może być znaczna. Błędem (częstym!) jest jednak rezygnacja z leku po zbyt krótkim czasie lub po podaniu zbyt małej dawki. Wskazane jest również stosowanie strategii psychoterapeutycznych w tych przypadkach, najczęściej terapii behawioralno-poznawczej. Połączenie obu metod oddziaływania zwiększa efekt terapeutyczny, jednak wymaga od leczących znacznego wysiłku i odpowiedniej edukacji.

Na naszym oddziale stosujemy kombinacje metody farmakologicznej i różnych podejść psychoterapeutycznych. Oprócz terapii behawioralno-poznawczej pracujemy nad wglądem i staramy się współpracować z rodziną pacjenta. Leczenie prowadzi zespół złożony z dwóch psychiatrów i jednego psychologa. Dopiero taka intensyfikacja naszej pracy daje nadzieję na lepszy efekt terapeutyczny. Właśnie dlatego leczymy bardzo powoli – w ciągu miesiąca możemy podjąć terapię jednego lub najwyżej dwóch pacjentów.

Wydaje się, że właśnie takie wielopoziomowe oddziaływania leczących powinny być współczesnym standardem terapii ciężko nasilonych zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych wobec braku jednoznacznie skutecznej metody leczenia ciężkich przypadków OCD. Niestety, nasza lekarska rzeczywistość bywa bardzo różna. Doskonale zdaję sobie sprawę, iż nie każdy ośrodek ma możliwości budowania pracy zespołowej, a cóż dopiero powiedzieć o psychiatrach pracujących indywidualnie, w ambulatorium.

Należy wspomnieć o zupełnie odmiennej formie leczenia OCD. Kilkadziesiąt lat temu opracowano metodę neurochirurgiczną (kapsulotomię lub cingulotomię), która, jako metoda inwazyjna, budzi ogromne kontrowersje nie tylko z powodu swej neurologicznej traumatyczności, ale też z powodu sprowadzenia problematyki natręctw tylko do patologii szlaków neurotransmisji. Trudno mi ocenić skuteczność tej metody, jednak znaczna liczba doniesień wskazuje na przejściową poprawę. Tym samym zespół natręctw jest jedyną jednostką chorobową z dziedziny psychiatrii, w której nadal dopuszcza się leczenie inwazyjne.

Aby więc uniknąć pochopnych interwencji neurochirurgicznych, w naszym kraju powołano nawet specjalną komisję, której zadaniem jest kwalifikowanie pacjentów do tego rodzaju zabiegów. Do tej pory wykonano kilka. Obecnie, o ile mi wiadomo, zaprzestano takich działań.

Przyznaję, że nie jestem zwolennikiem tej metody.

OCD – edukacja

Przypominam, że pacjenci z zespołem natręctw zwykle wstydzą się swoich objawów. Nie zgłaszają ich, ponieważ czują się skompromitowani ich dziwacznością. Cierpiący na typowy OCD nierzadko są osobami pracującymi, zdarza się, że piastują ważne funkcje czy stanowiska, a dopiero po godzinach pracy odczyniają swój lęk irracjonalnymi, skrywanymi rytuałami. Trudno więc sobie wyobrazić, żeby potrafili spontanicznie zgłosić symptomy lekarzowi pierwszego kontaktu. Jeśli podejmują leczenie psychiatrycznie, to częściej z powodu powikłań depresyjnych, niż z powodu ich pierwotnej przyczyny.

Przy tej okazji chciałbym zwrócić uwagę na rozwiązania stosowane w niektórych ośrodkach pediatrycznych we Francji. Otóż psychiatrzy zauważyli istnienie pewnego niebezpiecznego nurtu wychowawczego, który może prowokować rozwój późniejszych natręctw. Na przykład wymagająca, surowa i zasadnicza postawa rodziców lub nauczycieli może skutkować „pielęgnacją” patologicznych zachowań dziecka, które w wieku późniejszym przeradzają się w obsesje i kompulsje. Adolescent nie ma żadnej świadomości rozwijającej się psychopatologii, a wręcz przeciwnie – może uznać, że podąża drogą oczekiwaną przez matkę czy ojca. Aby przeciwstawić się „pielęgnacji” natręctw w środowisku rodzinnym, poradnie pediatryczne udostępniały darmowe broszury w postaci komiksów dla dzieci. Opisano w nich natręctwa w sposób przystępny, bo beletrystyczny, jednak zarazem prześmiewczo-krytyczny, w celu zniechęcenia dziecka do kontynuowania takich zachowań. Warto pamiętać, że jeśli dziecko przeżywa lęk, to „odkryte” natręctwo staje się dla niego jedyną dostępną formą wygaszania tego dyskomfortu, więc nieświadomie ponawia odczyniające, magiczne rytuały. Zamiast z nimi walczyć, chroni je i potęguje.

We Francji dostrzeżono konieczność takiej prostej formy edukacji, w Polsce natomiast dysponujemy, niestety bardzo ubogimi, programami edukacyjnymi dla lekarzy rodzinnych, którzy i tak zasypywani są lawiną różnych dodatkowych obowiązków. Udostępnienie w poczekalni odpowiednio przygotowanych, czyli w sposób naprawdę interesujący, a nie prymitywny, poradników, broszur czy komiksów nie wymagałoby bezpośredniego zaangażowania lekarza i poświęcenia przez niego czasu. Ocenia się, że ok. 10 proc. pacjentów zgłaszających się do lekarza rodzinnego wykazuje dolegliwości lękowe pod postacią somatyczną, a część z nich z pewnością cierpi także z powodu OCD.