Zaburzenia depresyjne u pacjentów operowanych z przyczyn kardiologicznych

zainteresowania pacjentów i lekarzy – obecnie ocenia się raczej jakość życia po zabiegu, niż szanse na to, że po zabiegu w ogóle będzie się jeszcze żyło.

Temat jakości życia, w znacznym stopniu obejmujący również ocenę stanu psychicznego pacjentów, stał się więc przedmiotem wielu badań. Jednym z poważnych problemów jest jednak interdyscyplinarny charakter zagadnienia – oddziały kardiologiczne czy kardiochirurgiczne z reguły nie zatrudniają psychiatrów, a ocena stanu psychicznego dokonywana ex post, a czasem jedynie na podstawie dokumentacji medycznej, jest siłą rzeczy bardzo niedokładna.

Autorzy opublikowanego w roku 2005 badania prospektywnego poświęconego ocenie stanu psychicznego pacjentów po bajpasach [Rothenhausler i wsp.] zidentyfikowali np. tylko jedno badanie, w którym stan psychiczny oceniano na podstawie wywiadu diagnostycznego, a nie jedynie za pomocą skal samooceny (a i w tym badaniu oceny stanu psychicznego dokonywano tylko raz, w dniu rozpoczęcia badania). Nic dziwnego, że dane dotyczące zagadnienia są nieco chaotyczne, szacunki rozbieżne, a proponowane metody leczenia względnie słabo zbadane.

Częstość występowania zaburzeń depresyjnych po zabiegach kardiochirurgicznych

Rzetelna ocena częstości występowania zaburzeń depresyjnych po zabiegach kardiochirurgicznych na podstawie dostępnego piśmiennictwa jest bardzo trudna, o ile nie niemożliwa. Rothenhausler i wsp. [Rothenhausler i wsp.] słusznie zwracają uwagę, że w większości badań ocenia się występowanie zaburzeń depresyjnych jedynie na podstawie kwestionariuszy samooceny typu Inwentarz Depresji Becka (BDI) lub Center for the Epidemiological Studies Depression Scale, co stanowczo nie jest wystarczające dla ustalenia poprawnego rozpoznania. Ponadto badania najczęściej nie mają charakteru prospektywnego. Nawet w nielicznych badaniach, w których uniknięto tych błędów [Connerney i wsp.], nie przeprowadzono jasnego odróżnienia między zaburzeniami o charakterze depresji a zaburzeniami typu zespołu stresu pourazowego (PTSD), choć z punktu widzenia implikacji terapeutycznych takie rozróżnienie ma niezwykle istotne znaczenie. Tymczasem wyniki wspominanego już badania Rothenhauslera i wsp. wskazują, że w grupie 34 osób, u których przeprowadzono zabieg bajpasów sercowo-płucnych, u 11 wystąpiły zaburzenia adaptacyjne, u sześciu zespół stresu pourazowego, a jedynie u sześciu zaburzenia spełniające definicję dużej depresji. Uogólnianie na podstawie tak niewielkiej grupy nie jest wprawdzie uzasadnione, ale z pewnością można się spodziewać, że także w znacznie liczebniejszych grupach przynajmniej pewną część osób z zaburzeniami psychicznymi będą stanowiły osoby z zaburzeniami adaptacyjnymi lub pourazowymi, a niekoniecznie czysto depresyjnymi. 

Autorzy zajmujący się tym zagadnieniem wskazują również, że w wielu przypadkach lęk i depresja po zabiegach kardiochirurgicznych występują u osób, u których zaburzenia stanu psychicznego stwierdzano już przed operacją. Na przykład w badaniu przeprowadzonym we Wrocławiu [Rymaszewska i wsp.] stwierdzono występowanie objawów depresji u 32 proc. osób oczekujących na zabieg wszczepienia bajpasów, u niemal wszystkich pacjentów z tej grupy (28 proc. całej grupy) objawy depresji występowały także bezpośrednio po zabiegu, a u ponad 26 proc. utrzymywały się także trzy miesiące później. U osób z niewielkim nasileniem objawów depresji nie obserwowano zwiększenia nasilenia w wyniku operacji. Dokładniejsze wyliczenie, zgodne jednak z obserwacją Rymaszewskiej i wsp., podają McKhann i wsp. [McKhann i wsp.]. W badanej grupie 124 chorych oczekujących na bajpasy autorzy stwierdzili depresję (nawiasem mówiąc, jedynie na podstawie kwestionariusza samooceny) u 34 osób, u pozostałych 90 zaburzenia nastroju nie występowały. Miesiąc po zabiegu zaburzenia nastroju (trudno jednoznacznie określić, czy można je nazywać depresją) występowały nadal u 53 proc. osób z pierwszej grupy, ale pojawiły się jedynie u 13 proc. osób, u których przed zabiegiem nie występowały.

Zgodnie z wyliczeniami Piraglii i wsp. [Piraglia i wsp.], w wyniku zabiegu wszczepienia bajpasów można się obawiać pojawienia się zaburzeń depresyjnych u ok. 5 proc. osób, u których zaburzenia takie nie występowały przed zabiegiem, ale z drugiej strony u 25 proc. osób, u których przed zabiegiem obserwowano objawy depresji, można się spodziewać ich ustąpienia sześć miesięcy po przeprowadzeniu operacji. W badaniu wzięło udział 237 pacjentów, objawy depresji również oceniano wyłącznie za pomocą kwestionariusza samooceny (Center for the Epidemiological Studies Depression Scale – CES-D).

Również w badaniu Timberlake’a i wsp. [Timberlake i wsp.] stwierdzono wyraźny związek między występowaniem zaburzeń depresyjnych po operacji wszczepienia bajpasów a występowaniem takich objawów przed zabiegiem, jednak w tym badaniu odsetek zaburzeń nastroju po operacji był bardzo duży nawet u osób, u których przed zabiegiem zaburzeń takich nie obserwowano (40 proc. w porównaniu z 68 proc. w grupie osób z zaburzeniami depresyjnymi przed zabiegiem).

Stan psychiczny oceniano wyłącznie za pomocą Inwentarza Depresji Becka.

Podsumowując, wydaje się, że problem częstości występowania zaburzeń depresyjnych po zabiegach kardiochirurgicznych nie jest dobrze zbadany. Metodologia znacznej większości opublikowanych badań pozostawia wiele do życzenia. Podstawowym mankamentem jest ocenianie stanu psychicznego jedynie na podstawie kwestionariuszy samooceny, które nie pozwalają na ustalenie precyzyjnego rozpoznania. Wydaje się również, że autorzy badań nie zawsze odróżniają zaburzenia depresyjne od zaburzeń typu zespołu stresu pourazowego. Nie jest także do końca jasne, w jakim stopniu zaburzenia depresyjne występujące po zabiegu są kontynuacją lub zaostrzeniem zaburzeń, które występowały jeszcze przed operacją.

Leczenie zaburzeń depresyjnych występujących w okresie okołooperacyjnym

Ze względu na wspomniane powyżej wątpliwości prawdopodobnie słuszniej jest mówić o zaburzeniach depresyjnych występujących w okresie „okołooperacyjnym” – a więc nie tylko po zabiegu, ale także bezpośrednio przed nim. Większość badań oceniających skuteczność leczenia dotyczy właśnie tego okresu.

Opublikowano kilka badań dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności leków z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny w terapii osób z niewydolnością krążenia [O’Connor i wsp.]. Przypuszczalnie ze względu na fakt, iż wyniki tych badań były zachęcające, skuteczność SSRI była oceniana również w grupie pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych. Hata i wsp. [Hata i wsp.] oceniali skuteczność paroksetyny podawanej bezpośrednio po zabiegu na otwartym sercu w grupie 58 kobiet. Grupę kontrolną stanowiło 59 pacjentek, u których po zabiegu kardiochirurgicznym nie stosowano leku przeciwdepresyjnego. Tytuł publikacji wydaje się wskazywać, że badano różne leki z grupy SSRI, ale z wyjaśnień w tekście wynika, że jedynym stosowanym lekiem była paroksetyna w dawce 10 mg na dobę. Oceniano zarówno częstość występowania depresji, jak i częstość występowania powikłań somatycznych w obu grupach. W grupie pacjentek przyjmujących paroksetynę od pierwszego (lub drugiego) dnia po zabiegu stwierdzono istotnie mniejszą częstość występowania depresji (p < 0,0001) oraz mniejszą częstość występowania zapalenia płuc w okresie pooperacyjnym (p = 0,0127). Również śmiertelność w grupie chorych przyjmujących lek przeciwdepresyjny była istotnie mniejsza – nie zmarła żadna pacjentka z tej grupy, w porównaniu z trzema zgonami w grupie kontrolnej. Zdaniem autorów profilaktyczne podawanie leku przeciwdepresyjnego u osób, które przebyły operację kardiochirurgiczną jest uzasadnione i wskazane.

Do innych wniosków doszli autorzy dużego badania epidemiologicznego oceniającego wpływ stosowania różnych leków przeciwdepresyjnych na długość pobytu w szpitalu po zabiegu chirurgicznym [Sutherland i wsp.]. Autorzy wzięli pod uwagę grupę 3692 chorych, w której 289 pacjentów (7,8 proc.) przyjmowało różne leki przeciwdepresyjne – SSRI, ale także trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, wenlafaksynę, bupropion i inhibitory monoaminooksydazy. Nie stwierdzono, aby przyjmowanie leków przeciwdepresyjnych wywierało wpływ na długość pobytu w szpitalu po zabiegu, co mogłoby świadczyć o małej skuteczności takich kuracji. Niestety, we wspomnianym badaniu nie uwzględniano zabiegów kardiochirurgicznych. Korzystnego wpływu leków przeciwdepresyjnych nie obserwowano jednak również w badaniu Meyera i wsp. [Meyer i wsp.], w którym udział wzięło 259 chorych, po wykonanym zabiegu wszczepienia bajpasów. Po zabiegu pacjenci byli poddani psychoterapii, a część z nich (początkowo 24 proc., a pod koniec badania 36 proc.) otrzymywała dodatkowo leki przeciwdepresyjne. Autorzy nie stwierdzili żadnego dodatkowego wpływu leków przeciwdepresyjnych na nastrój oceniany za pomocą Patient Health Questionnaire-9 ani na jakość życia badanych. Ponadto opisano wystąpienie zespołu serotoninowego u pacjentki, która po zabiegu wszczepienia zastawki mitralnej przyjmowała paroksetynę w dawce 40 mg na dobę z powodu „lęku i depresji” [Shanmugam i wsp.]. Według autorów doniesienia przyczyną zespołu serotoninowego, który wystąpił bezpośrednio po zabiegu operacyjnym, była interakcja między paroksetyną a fentanylem zastosowanym do znieczulenia. W następstwie wystąpił ciężki zespół serotoninowy, wymagający zastosowania śpiączki farmakologicznej i podtrzymywania oddechu przez tydzień.

Podsumowując – doniesienia na temat farmakoterapii depresji występującej po zabiegach kardiochirurgicznych są nieliczne, a dane dotyczące zarówno bezpieczeństwa, jak i skuteczności leków przeciwdepresyjnych w tych sytuacjach są zdecydowanie niejednoznaczne.

Więcej doniesień dotyczy niefarmakologicznych metod podtępowania. Freedland i wsp. [Freedland i wsp.] przeprowadzili randomizowane badanie kontrolowane w celu oceny skuteczności terapii poznawczo-behawioralnej oraz terapii podtrzymującej w leczeniu dużej i małej depresji występującej w ciągu roku od zabiegu kardiochirurgicznego. Porównywano skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej oraz terapii podtrzymującej ułatwiającej opanowanie stresu. W badaniu wzięło udział 123 chorych. Czas trwania terapii wynosił 12 tygodni. Obie formy terapii były istotnie skuteczniejsze niż standardowa opieka – odsetek remisji po upływie trzech miesięcy w grupie objętej terapią poznawczo-behawioralną wyniósł 71 proc., terapią podtrzymującą – 57 proc., w grupie kontrolnej remisję obserwowano u 33 proc. chorych (p = 0,002). Ocena stanu psychicznego po sześciu i dziewięciu miesiącach wykazała, że wpływ terapii poznawczo-behawioralnej w ocenianej grupie chorych jest wyraźniejszy i trwalszy niż wpływ terapii podtrzymującej. W innym, dużym i w pełni poprawnym metodologicznie badaniu (rozpoznawanie depresji na podstawie strukturalizowanego wywiadu dla DSM-IV, a nie tylko na podstawie kwestionariusza samooceny, jak w znacznej większości innych badań), ukończonym niedawno, porównywano skuteczność wczesnej terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) ze standardowym postępowaniem [Doering i wsp.]. Do badania wstępnie zakwalifikowano 808 pacjentów, depresję stwierdzono u 81 osób, u których podjęto leczenie (45 osób w grupie CBT). Skuteczność leczenia oceniano po ośmiu tygodniach. Remisję kliniczną stwierdzono u 64 proc. leczonych CBT i 25 proc. objętych standardową opieką (p < 0,001). Także wpływ na zmniejszenie liczby punktów w BDI był istotnie większy w grupie CBT.

Oceniano także skuteczność metody biofeedback, której pierwotnym celem było zwiększenie oddechowej arytmii zatokowej, w terapii objawów depresji występujących po zabiegach kardiochirurgicznych. W badaniu wzięło udział 26 pacjentów (13 w grupie badanej). Okazało się, że stosowana terapia jest skuteczna nie tylko jeśli chodzi o wpływ na zwiększenie arytmii oddechowej, ale również redukcję liczby punktów w stosowanej skali samooceny (CES-D).

Inną ocenianą metodą leczenia depresji była rehabilitacja kardiologiczna obejmująca ćwiczenia fizyczne oraz edukację dotyczącą diety, kontroli stresu, konieczności rzucenia palenia i relaksacji [Sharif i wsp.]. Badanie miało charakter randomizowanej próby kontrolowanej, wzięło w nim udział 80 chorych (40 w grupie badanej). Nasilenie depresji oceniano za pomocą BDI, nasilenie lęku za pomocą Skali Lęku jako Cechy i Stanu Spielbergera (STAI). Łączny czas trwania rehabilitacji wynosił cztery tygodnie. Oceniane oddziaływania były istotnie skuteczniejsze od standardowej opieki, jeśli chodzi o wpływ na nasilenie depresji mierzonej za pomocą BDI, nie wywierały natomiast istotnego działania na nasilenie lęku.

Wydaje się, że niefarmakologiczne metody postępowania terapeutycznego są zbadane dokładniej i poprawniej niż farmakologiczne. Skuteczność tych metod została również bardziej jednoznacznie potwierdzona.

Podsumowanie

Piśmiennictwo dotyczące zaburzeń depresyjnych występujących po zabiegach kardiochirurgicznych nie jest zbyt obszerne. Co gorsza, znaczna większość badań jest obciążona poważnym błędem metodologicznym – rozpoznawanie depresji jest przeprowadzane jedynie na podstawie skal (kwestionariuszy) samooceny, co jest metodą zdecydowanie niewystarczającą. W związku z tym trudno również określić częstość występowania małej i dużej depresji, a czasem nawet odróżnić zaburzenia lękowe lub zaburzenia typu PTSD od zaburzeń depresyjnych. Problemy diagnostyczne wpływają oczywiście na trudności w ocenie skuteczności metod leczenia, ponieważ trzeba najpierw wiedzieć, co się leczy, aby orzec, czy stosowana metoda była skuteczna. Ponadto, jako miernik skuteczności terapii również stosowane są kwestionariusze samooceny, co także nie jest właściwe. Przeprowadzone, nieliczne, badania nie dają jednoznacznej odpowiedzi, jeśli chodzi o pozycję leków przeciwdepresyjnych (SSRI) w terapii depresji występującej po zabiegach kardiochirurgicznych. Poprawniejsze badania oceniające terapię poznawczo-behawioralną oraz różne metody szeroko rozumianej rehabilitacji kardiologicznej dają także bardziej jednoznaczne wyniki, wskazujące na dobrą skuteczność tych metod. Konieczne są dalsze dokładniejsze badania epidemiologiczne oraz prospektywne badania skuteczności farmakoterapii. Ze względu na poważny niekorzystny wpływ depresji na stan zdrowia pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych oraz częste występowanie zaburzeń nastroju w tej grupie, badania takie powinny być przeprowadzone możliwie pilnie.